何舜娟，高 卉

(湖北科技學(xué)院：1.藥學(xué)院；2.臨床醫(yī)學(xué)院，湖北咸寧 437100)

根據(jù)國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室等7個(gè)部門發(fā)出的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國(guó)醫(yī)改辦發(fā)[2016]1號(hào))和《關(guān)于做實(shí)做好2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)基層函[2017]164號(hào))有關(guān)文件，轉(zhuǎn)變基層衛(wèi)生服務(wù)模式，以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為核心，以簽約的方式為居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生的健康管理服務(wù)成為了未來醫(yī)改的方向。藥師作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)“3+X”一員，在藥物治療管理有著無可替代的重要作用。培養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)型藥師是醫(yī)改的需要，藥師要與時(shí)俱進(jìn)，變被動(dòng)為主動(dòng)，積極主動(dòng)地融合到基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)中去。

1 基層醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革

2009年以來，國(guó)家不斷深化基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，旨在全面提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，這為提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和分級(jí)診療服務(wù)創(chuàng)造了條件[1]?；鶎庸⑨t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要想徹底擺脫“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以藥補(bǔ)醫(yī)”的服務(wù)體制，需要以“保基本，強(qiáng)基層，建機(jī)制”為基本原則，加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，組建一支質(zhì)量過硬，結(jié)構(gòu)合理，能適應(yīng)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制發(fā)展所需要的基層衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，滿足患者“小病在基層”的就診模式[2]。作為基層衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的一員，藥師應(yīng)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療做好準(zhǔn)備，滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需求的藥品供應(yīng)保障，與上級(jí)醫(yī)院用藥有機(jī)銜接，適時(shí)調(diào)整基本藥物目錄和院內(nèi)藥物目錄遴選，主動(dòng)參與患者的用藥管理。

2 藥學(xué)服務(wù)技能培養(yǎng)的重要性

2011年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)范》以促進(jìn)藥物合理應(yīng)用，保障公眾身體健康為立法依據(jù)，對(duì)藥師的工作職責(zé)做了具體規(guī)定，并且開展了以患者為中心的用藥指導(dǎo)、咨詢服務(wù)、用藥宣教、個(gè)體化給藥、藥學(xué)監(jiān)護(hù)和處方審核。新醫(yī)療衛(wèi)生體制下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)迎來了新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。目前，基層醫(yī)生用藥不規(guī)范，不合理用藥現(xiàn)象仍普遍存在[3]，需要基層藥師通過藥學(xué)服務(wù)的形式加以干預(yù)，確保藥物使用安全、合理、有效。

2.1基層藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的滯后 隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展模式從“以藥物為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?，從“保障供?yīng)型”轉(zhuǎn)變?yōu)椤疤峁┘夹g(shù)型”，以提高患者用藥安全性、有效性和依從性，促進(jìn)患者合理用藥為目標(biāo)[4]。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)限制，藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展仍存在很多問題[5]。其中一個(gè)重要缺陷是基層藥學(xué)人員總體綜合素質(zhì)參差不齊，對(duì)相關(guān)臨床專業(yè)知識(shí)掌握不全，對(duì)藥學(xué)服務(wù)理念認(rèn)識(shí)不夠[6]，因此需加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)型藥師技能的培養(yǎng)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)綜合能力。

2.2藥學(xué)服務(wù)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用 缺少優(yōu)秀的衛(wèi)生人才是阻礙農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要因素[7]，加快基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)技能型藥師的培養(yǎng)，對(duì)提高基層醫(yī)療服務(wù)水平有重要作用。藥師開展藥學(xué)服務(wù)，即是為醫(yī)生和患者提供藥學(xué)知識(shí)的相關(guān)咨詢和指導(dǎo)服務(wù)，最大限度發(fā)揮藥物作用，降低藥物的不良反應(yīng)，提高患者的生存質(zhì)量[8-9]。醫(yī)生如對(duì)藥物的藥理知識(shí)掌握不夠全面，可能會(huì)出現(xiàn)不合理用藥情況。因此，醫(yī)生在診療過程中需要藥師提供與藥物相關(guān)的一系列藥學(xué)服務(wù)，藥師參與藥物管理可保障患者用藥安全。

3 藥學(xué)服務(wù)型藥師的培養(yǎng)

藥學(xué)的發(fā)展經(jīng)過了傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)為中心的階段、參與臨床用藥，促進(jìn)合理用藥為主的臨床藥學(xué)階段，目前已經(jīng)發(fā)展到以患者為中心，改善患者生存質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)階段[10]。藥學(xué)服務(wù)的目的是促進(jìn)合理用藥，改善藥物治療效果，體現(xiàn)藥師自身的價(jià)值。培養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)型藥師，既順應(yīng)了醫(yī)療衛(wèi)生改革的方向，又為藥師開辟出新的衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，藥師可將藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容運(yùn)用到基層臨床分級(jí)診療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐工作中。

3.1藥學(xué)服務(wù)領(lǐng)域的拓展 藥學(xué)服務(wù)是美國(guó)佛羅里達(dá)大學(xué)藥學(xué)院教授DRHEPLER和STRAND在1989年提出來的。藥學(xué)服務(wù)是指藥師以負(fù)責(zé)的態(tài)度提供藥物治療，以達(dá)到特定的治療效果而改善患者的生存質(zhì)量[11]。在這近30年里，由于傳統(tǒng)觀念的束縛和學(xué)科發(fā)展的滯后，藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展緩慢，僅停留在理論學(xué)習(xí)和研究。目前，基層公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差價(jià)，徹底擺脫 “以藥補(bǔ)醫(yī)”的局面，基層藥師職能也隨之轉(zhuǎn)變。藥師要改變觀念，打破傳統(tǒng)醫(yī)療模式思維的束縛，充分發(fā)揮自己的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，主動(dòng)提供藥學(xué)服務(wù)[12]。在農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中，藥師通過職能轉(zhuǎn)變，也應(yīng)把藥學(xué)服務(wù)運(yùn)用在基本公共衛(wèi)生和分級(jí)診療的藥物治療管理上。

3.2藥學(xué)服務(wù)技能培養(yǎng)的內(nèi)容 新醫(yī)改背景下，分級(jí)診療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系作為醫(yī)改的重大舉措，是未來基層衛(wèi)生服務(wù)的主要方向。

3.2.1藥學(xué)服務(wù)型藥師在基本公共衛(wèi)生的作用 基本公共衛(wèi)生服務(wù)主要目標(biāo)是促進(jìn)居民健康意識(shí)的提高和不良生活方式的改變，逐步樹立起自我健康管理的理念，減少健康危險(xiǎn)因素，預(yù)防和控制傳染病及慢性病的發(fā)生和流行。在基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系項(xiàng)目的具體實(shí)施中，培養(yǎng)藥師的藥學(xué)服務(wù)技能，是指針對(duì)不同的服務(wù)對(duì)象進(jìn)行有計(jì)劃、有目的地提供與用藥相關(guān)的服務(wù)。具體內(nèi)容為：(1)藥學(xué)服務(wù)型藥師在高血壓、糖尿病等服務(wù)項(xiàng)目中，針對(duì)不同的特殊用藥人群建立藥歷，并在預(yù)警指示下進(jìn)行用藥隨訪，及時(shí)了解患者用藥效果并作出相應(yīng)的用藥點(diǎn)評(píng)。(2)在防治一體化服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供用藥咨詢與用藥指導(dǎo)服務(wù)，宣傳合理用藥和安全用藥的基本常識(shí)，提高用藥依從性，從根本上提高全民的生存質(zhì)量。

3.2.2藥學(xué)服務(wù)型藥師在基層分級(jí)診療中的作用 基層分級(jí)診療是新醫(yī)改下的一項(xiàng)重大舉措，《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020)》(國(guó)辦發(fā)[2015]14號(hào))提出分級(jí)診療模式,即“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，上下聯(lián)動(dòng)，慢急分診”，并指出到2020年我國(guó)要基本建立分級(jí)診療制度。分級(jí)診療制度的建設(shè)是指合理配置醫(yī)療資源，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生的均等化服務(wù)，為城鄉(xiāng)居民提供方便、有效的醫(yī)療服務(wù)。分級(jí)診療實(shí)施后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療量增加，與上級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診的量也隨之增多。因此，藥師需掌握新就診模式相應(yīng)的藥學(xué)服務(wù)技能，為雙向轉(zhuǎn)診的患者做好藥歷的書寫，配合上級(jí)醫(yī)院做好藥品品種的遴選和每月的處方點(diǎn)評(píng)工作，及時(shí)總結(jié)出醫(yī)生用藥的合理性。

藥學(xué)服務(wù)應(yīng)用于基本公共衛(wèi)生服務(wù)和分級(jí)診療是大勢(shì)所趨，藥師和所有藥學(xué)工作者需要開拓思維和提升專業(yè)知識(shí)與技能來適應(yīng)新型衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)。加快家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中藥學(xué)服務(wù)型藥師的培養(yǎng)，增加既能服務(wù)醫(yī)務(wù)工作者，又能服務(wù)大眾的藥學(xué)服務(wù)型藥師，才能適應(yīng)創(chuàng)新性基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需求。

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