劉 璐，張二龍，劉顯勝，高鈺琪

隨著高原地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，從平原進(jìn)入高原地區(qū)從事商貿(mào)、旅游和建設(shè)的女性隨之增多。但高原環(huán)境惡劣，影響人員身體健康，而女性與男性相比具有其特殊的生理特點(diǎn)，在高原環(huán)境中的衛(wèi)生保健需求也具有特殊性。因此，研究高原環(huán)境對女性生理機(jī)能的影響，找到有效措施規(guī)避可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對保障女性身體健康具有重要意義。筆者綜合前期研究，為高原停留女性提出安全可行的衛(wèi)生保健建議。

1 高原環(huán)境對平原移居女性性激素和月經(jīng)周期的影響

李素芝等[1]研究發(fā)現(xiàn)，女性新兵從平原進(jìn)入拉薩（3650 m）1 個(gè)月后，其血清雌二醇（E2）和孕激素（P）水平較平原組顯著降低；蔡志祥等[2]對女兵群體研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)藏時(shí)間在1年以內(nèi)時(shí)，其E2和P水平依然顯著低于平原組。而進(jìn)駐高原1年以后，女兵的E2和P水平有所回升，并隨著移居時(shí)間的延長（10～20年），其E2和P水平甚至超過了平原組，移居時(shí)間在20年以上的人群，其激素水平又呈下降趨勢，這與女性進(jìn)入中年后（45歲）性激素水平的分泌變化一致[2]。綜上所述，進(jìn)入高原1年以內(nèi)的女性，其性激素水平暫時(shí)失衡，但隨著習(xí)服時(shí)間的增加（1年后）及在機(jī)體的適應(yīng)性和代償性調(diào)節(jié)下，女性激素水平會(huì)逐漸恢復(fù)至平原正常值。

有文獻(xiàn)報(bào)道，49名女軍人在急進(jìn)海拔4493 m高原執(zhí)行任務(wù)的3個(gè)月期間，發(fā)生月經(jīng)失調(diào)高達(dá)59人次，其中月經(jīng)量減少占月經(jīng)異常類別的第1位，最高時(shí)達(dá)42.37%；經(jīng)期輕微的乳房脹痛、腰腹墜痛、乏力、嗜睡和腹瀉等經(jīng)期綜合征占第2位，最高時(shí)達(dá)16.95%[3]。此外，史洪宇等[4]對西藏地區(qū)新入伍女兵的月經(jīng)情況進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，進(jìn)藏3個(gè)月時(shí)，女兵的月經(jīng)異常率為73.3%；進(jìn)藏6個(gè)月時(shí)，月經(jīng)異常率下降至14.3%；隨著自我適應(yīng)能力的增強(qiáng)，到第12個(gè)月時(shí)，月經(jīng)異常率降至3.0%。以上結(jié)果提示，短期暴露于高海拔地區(qū)時(shí)，月經(jīng)異常的發(fā)生率相對較高，主要表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、經(jīng)期綜合征加重（乳房脹痛、腰腹墜痛、乏力、嗜睡和腹瀉等），月經(jīng)周期延長、痛經(jīng)、甚至出現(xiàn)停經(jīng)等癥狀。但隨著習(xí)服時(shí)間的增加，常駐高原超過6個(gè)月后，女性月經(jīng)異常的發(fā)生率逐漸降低，不會(huì)引起女性的內(nèi)分泌失調(diào)從而影響生殖健康。

2 女性生理周期與高原習(xí)服的關(guān)系

從平原移居到高原的女性，較男性具有更強(qiáng)的適應(yīng)高原環(huán)境的能力。理論上，女性分泌的E2和P會(huì)促進(jìn)高原習(xí)服，如E2具有抑制紅細(xì)胞過度增生的作用；P可以刺激呼吸中樞，提高呼吸能力，從而在缺氧環(huán)境中獲取更多氧氣，但目前僅有一篇文獻(xiàn)有相關(guān)提示[5]，而更多事實(shí)卻并未支撐該理論。

多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，未絕經(jīng)女性的月經(jīng)周期對短期高原適應(yīng)中紅細(xì)胞生成能力[6]、肺泡通氣能力[7]、運(yùn)動(dòng)能力和心血管功能等并沒有顯著影響，外源性激素類避孕藥（HC）對女性的高原運(yùn)動(dòng)能力也沒有影響[8]。研究還發(fā)現(xiàn)，未絕經(jīng)女性的急性高原?。ˋMS）發(fā)病率未受月經(jīng)周期影響[6]，并且未絕經(jīng)女性在高原睡眠時(shí)的胸悶氣短發(fā)生率也顯著低于男性[7]。綜上所述，未絕經(jīng)女性不用過多考慮生理周期對高原習(xí)服的影響，無論女性是否處于經(jīng)期均可進(jìn)入高原。

絕經(jīng)后女性由雌激素占優(yōu)勢向雄激素占優(yōu)勢過渡，其體內(nèi)E2水平下降，T和E2的比例增高，血氧飽和度降低，紅細(xì)胞過度增高的發(fā)生率較絕經(jīng)前增加[9]。雌激素的補(bǔ)充治療可以平衡T和E2比例，提高高原環(huán)境下絕經(jīng)后女性的血氧飽和度和肺通氣能力。

3 保健建議

高原環(huán)境下，月經(jīng)異常的發(fā)生并非僅受低氧影響，當(dāng)機(jī)體生物鐘遭到破壞或應(yīng)激刺激（疲勞、訓(xùn)練、寒冷、體重減輕）時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)而使月經(jīng)異常，有文獻(xiàn)報(bào)道，與月經(jīng)異常發(fā)生率增高有關(guān)的主要危險(xiǎn)因素為高原低氧 (OR=89.643)，室外訓(xùn)練(OR=72.351)，經(jīng)期時(shí)訓(xùn)練(OR=19.84)，疲勞感(OR=5.279)，適應(yīng)能力(OR=2.151)和精神緊張(OR=2.498)等[4]。針對各類影響因素，筆者提出以下保健建議：（1）加強(qiáng)生理衛(wèi)生宣教，堅(jiān)持良好生活習(xí)慣。新入伍女兵首先應(yīng)主動(dòng)了解生理周期相關(guān)的基本知識(shí)，如月經(jīng)生理、月經(jīng)周期、經(jīng)期和經(jīng)量的正常值范圍等，只有正確認(rèn)識(shí)這些知識(shí)，才能消除不必要的精神負(fù)擔(dān)，對該注意的問題不要置之不理，以免延誤診治；也不要盲目認(rèn)為身體貧血，而濫用補(bǔ)氣血的藥物。經(jīng)期還應(yīng)注意保暖防寒，以免受涼引起痛經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)。（2）科學(xué)安排勞動(dòng)強(qiáng)度。經(jīng)期應(yīng)避免重體力勞動(dòng)和增加腹壓的運(yùn)動(dòng)，如彎腰提重物、仰臥起坐和俯臥撐等，但可以進(jìn)行一些較緩和且運(yùn)動(dòng)量小的活動(dòng)，如散步、打乒乓球和打臺(tái)球等。適量運(yùn)動(dòng)可使腹肌和盆底肌的收縮與舒張交替進(jìn)行，對子宮起到按摩作用，促進(jìn)經(jīng)血排出，以減少經(jīng)期不適癥狀。每次持續(xù)活動(dòng)時(shí)間不宜超過45 min，而高原缺氧，相同體力活動(dòng)的能量消耗大于平原常氧環(huán)境，因此，應(yīng)根據(jù)女性的高原習(xí)服狀況，適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間。（3）進(jìn)行心理疏導(dǎo)和自我調(diào)節(jié)。女性較男性更易產(chǎn)生情緒波動(dòng)，當(dāng)外界壓力或生活問題處理不妥當(dāng)時(shí)，身體容易處于應(yīng)激狀態(tài)。因此，對心理、精神等因素導(dǎo)致月經(jīng)異常的女性，應(yīng)加強(qiáng)溝通和心理疏導(dǎo)，幫助其緩解壓力、調(diào)整情緒，保持良好樂觀的心態(tài)。（4）保證能量和碳水化合物的充足攝入。經(jīng)期除了減少辛辣刺激和生冷食物的攝入以外，更重要的是保證能量和碳水化合物（糧谷、蔬菜、水果等）的充足攝入。能量的充足補(bǔ)給可避免能量攝入不足導(dǎo)致的雌激素合成障礙，影響子宮內(nèi)膜的增長與脫離，使得經(jīng)量稀少或閉經(jīng)，而高碳水化合物食物可促進(jìn)短期高原暴露時(shí)肺泡氧張力的增高和動(dòng)脈血氧飽和度的增加，利于高原習(xí)服。（5）絕經(jīng)后女性進(jìn)入高原前和在高原停留期間可適當(dāng)補(bǔ)充雌激素，以提高低氧時(shí)的肺通氣量，減少和預(yù)防急慢性高原病的發(fā)生。

4 激素類避孕藥在高原環(huán)境中使用的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及選擇建議

許多女性為了執(zhí)行任務(wù)或旅行途中的方便和衛(wèi)生，想通過調(diào)整生理周期抑制經(jīng)期出血，而HC就可以達(dá)到上述目的。激素類避孕藥包括OCs、避孕貼、陰道環(huán)、避孕針、宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine device，IUD）和皮下埋植劑。我國女性主要使用IUD長效避孕，而使用OCs、皮下埋植和避孕針等其他避孕方法的人較少。目前已有許多到高原旅行的女性通過使用口服避孕藥（OCs）有效安全地抑制了經(jīng)期出血。表1總結(jié)了HC的類型及其在高原環(huán)境中使用的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[10]。

表1 激素類避孕藥的類型和功效

4.1 激素類避孕藥與靜脈血栓栓塞和急性高原病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 高原環(huán)境復(fù)雜，人員若受多因素影響，如脫水、行動(dòng)停滯（由于季節(jié)原因，登山人員長時(shí)間被困在帳篷內(nèi)）和低氣溫等，會(huì)導(dǎo)致血液濃縮、血小板增多，此時(shí)使用HC會(huì)增加血栓性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但使用孕酮單方OCs對于血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)要低于復(fù)方OCs[11]。

高海拔環(huán)境下服用OCs還可能增加AMS的發(fā)病率。近期對50名女性急進(jìn)南極洲（生理等效高度為海拔3800 m）的研究中發(fā)現(xiàn)，服用OCs與未服用OCs的女性相比，前者AMS發(fā)病率更高，并且乙酰唑胺對已服用OCs的女性未能起到預(yù)防AMS的作用。但在未服用 OCs的女性中，乙酰唑胺預(yù)防了50%AMS的發(fā)生[12]。但該研究為觀察性設(shè)計(jì)，且服用OCs人數(shù)較少（n=13），尚需進(jìn)行多人群驗(yàn)證。以上研究提示在高原環(huán)境中不推薦將OCs作為首選避孕藥進(jìn)行生理周期的調(diào)整，目前還不清楚其他形式HC對AMS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響。

4.2 激素類避孕藥的推薦選擇及其注意事項(xiàng) 高原環(huán)境中應(yīng)如何選擇合適的HC調(diào)整生理周期呢？國際登山聯(lián)合會(huì)和英國生殖保健學(xué)會(huì)分別在2009和2013年對高原上避孕藥的使用做了說明，以下說明與近期的研究結(jié)果基本一致：（1）推薦選擇：①進(jìn)入高原前3個(gè)月以上及想要更換避孕方式的女性，推薦使用IUD作為首選避孕方式，其具有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)低、避孕效果好和抑制經(jīng)期出血等特點(diǎn)，并且對未生育過的女性很安全；②進(jìn)入高原前3個(gè)月以內(nèi)的及不想更換避孕方式的女性，建議保持原有避孕方式，以免更換避孕方式造成不良影響，如突破性出血的發(fā)生；③對于有凝血障礙和靜脈血栓栓塞史的＞35歲吸煙女性，尤其推薦使用IUD，會(huì)減少血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；④對于急進(jìn)高原或AMS易感女性，不建議將OCs作為首選避孕藥，OCs可能會(huì)增加AMS的發(fā)病率，且乙酰唑胺也可能不能預(yù)防使用女性的AMS的發(fā)生。（2）注意事項(xiàng)：①進(jìn)入高原前要提前了解自身對避孕藥的適應(yīng)情況，并攜帶非甾體類抗炎藥（如阿司匹林、布洛芬等）。因在使用OCs的初期、使用IUD的前3個(gè)月和使用皮下埋植劑的第1年中，均會(huì)有突破性出血，而非甾體類抗炎藥對突破性出血有抑制作用。②除利福平外，服用其他抗生素不會(huì)降低OCs的功效，如喹諾酮、阿奇霉素、青霉素、四環(huán)素和甲硝噠唑。③做好旅行預(yù)案和藥品備份。OCs需每天服藥，若活動(dòng)地域變化導(dǎo)致出現(xiàn)時(shí)區(qū)的變化，就會(huì)破壞服藥的時(shí)間規(guī)律，從而引起藥物效力降低和發(fā)生突破性出血。旅行過程中還可能發(fā)生行李丟失而伴隨藥物丟失的情況，因此藥物應(yīng)有多余的備份。

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