魯 良，劉宏平，廖 博

復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥（RLDH）指腰椎間盤摘除術(shù)后癥狀緩解6個(gè)月之后，在原手術(shù)節(jié)段殘留的椎間盤組織于同側(cè)或?qū)?cè)再次突出引發(fā)的神經(jīng)癥狀[1]。RLDH是臨床上常見的病癥，近年來患病人數(shù)呈上升趨勢，且趨向年輕化，復(fù)發(fā)率為5%～18%[1-2]。目前治療RLDH的方案很多，本研究選擇最常用的經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(PELD)和開窗髓核摘除術(shù)(FD)兩種手術(shù)方法，比較二者的臨床效果及對(duì)腰椎手術(shù)節(jié)段的影響，以期為不同手術(shù)方式治療RLDH的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2012年3月～2015年7月在楊凌示范區(qū)醫(yī)院骨科診治的RLDH患者78例，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床有神經(jīng)根壓迫的癥狀；從原手術(shù)同一節(jié)段初次手術(shù)到復(fù)發(fā)有≥6個(gè)月無疼痛期；影像學(xué)檢查證實(shí)同一節(jié)段有明顯腰椎間盤突出；患者已簽署手術(shù)知情同意書。在充分告知患者兩種術(shù)式的利弊后，按照患者意愿選擇不同手術(shù)治療方式，分別為PELD組（46例）和FD組（32例），兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方案 PELD和FD手術(shù)操作參照李興艷等[3]方法。術(shù)后常規(guī)給予抗感染治療2 d；FD組術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管。根據(jù)患者的具體恢復(fù)情況安排出院，出院后通過電話、門診復(fù)診等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪（19.4±5.6）個(gè)月。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間；（2）分別在術(shù)前和術(shù)后3 d，通過X線檢測手術(shù)節(jié)段椎間隙高度(ISH)、椎間孔高度(FH)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙差(DID)、小關(guān)節(jié)角度差(DFJA)；（3）末次隨訪時(shí)，按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估臨床療效；（4）隨訪期間觀察記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)和住院時(shí)間比較 PELD組切口長度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間顯著少于FD組（P＜0.05），但手術(shù)時(shí)間較長（P＜ 0.05）。 見表 2。

2.2 兩組手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果 術(shù)后3 d，兩組ISH和FH較術(shù)前均顯著降低（P＜0.05），PELD對(duì)ISH和FH的影響顯著小于FD，而FD對(duì)DID和DFJA的影響均顯著小于PELD（P＜0.05）。見表3。2.3 兩組末次隨訪臨床療效的比較 末次隨訪時(shí)，雖然PELD組的優(yōu)良率高于FD組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表 4）。

2.4 兩組并發(fā)癥比較 兩組術(shù)中均未出現(xiàn)定位錯(cuò)誤、大血管損傷等嚴(yán)重問題。FD組術(shù)后發(fā)生1例感染、3例下肢神經(jīng)痛癥狀；PELD組術(shù)后發(fā)生1例感染。2例出現(xiàn)下肢一過性痛覺過敏。給予對(duì)癥治療后，癥狀均緩解。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)和住院時(shí)間比較

表3 兩組術(shù)前術(shù)后影像學(xué)檢測結(jié)果

表4 兩組末次隨訪臨床療效比較[n(%）]

3 討論

腰椎間盤突出癥是常見的脊柱慢性疾病，常常引起腰腿疼痛、四肢麻木等，且復(fù)發(fā)率較高，故手術(shù)治療后依舊可能引起RLDH。FD是治療腰椎椎間盤突出癥的常用手術(shù)方式，該方法能去除病變髓核組織，對(duì)受壓的神經(jīng)進(jìn)行有效減壓，效果較好[4]。隨著脊柱外科技術(shù)的不斷發(fā)展，PTED能對(duì)病變部位進(jìn)行定位治療，將微創(chuàng)技術(shù)運(yùn)用到腰椎間盤突出癥，效果好。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)D組切口長度、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均長于或多于PELD組，與FD手術(shù)方式有關(guān)。因?yàn)镕D在手術(shù)操作的過程中，可能需要去除部分椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，對(duì)脊柱的創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致患者需要臥床休息的時(shí)間較長、下床活動(dòng)延遲[5]。而PTED通過特殊器械對(duì)病變部位進(jìn)行定位治療，對(duì)局部組織損傷微小，對(duì)脊柱韌帶、骨關(guān)節(jié)及相鄰節(jié)段破壞少，可以保持腰椎自身解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的穩(wěn)定性，能大大降低術(shù)后瘢痕組織增生、粘連[6]。

本研究的影像學(xué)檢查顯示，PELD對(duì)ISH和FH影響顯著小于FD，而FD對(duì)DID和DFJA的影響顯著小于PELD，此結(jié)果與張紅鶴等[7]研究結(jié)果一致，說明兩組手術(shù)方式各有優(yōu)劣，另外本研究結(jié)果顯示兩組臨床療效總有效率比較無顯著差異。

綜上所述，PELD和FD對(duì)RLDH療效確切，PELD手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快，并且對(duì)患者手術(shù)節(jié)段ISH、FH影響?。欢鳩D手術(shù)時(shí)間短，對(duì)腰椎手術(shù)節(jié)段DID、DFJA的影響小，需根據(jù)患者的具體情況選擇相應(yīng)的手術(shù)方式治療。

[1] 張偉,陳德玉,楊立利,等.復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥兩種術(shù)式的選擇及療效分析[J].中國矯形外科雜志,2013,21(9):883-886.

[2] 魏新春,吳建賢.熱敏灸療法治療腰椎間盤突出癥的臨床規(guī)律研究[J].頸腰痛雜志,2015,36(4):304-307.

[3] 李興艷,張津銘,葉亞平,等.經(jīng)皮椎間孔鏡與椎板開窗術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效對(duì)比[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(5):467-469.

[4] 江加義,吳波,長安定,等.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)椎板間開窗髓核摘除術(shù)的療效比較[J].臨床醫(yī)學(xué),2017,37(6):67-69.

[5] 郭學(xué)文.經(jīng)皮椎間孔鏡與椎板開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效比較[J].中國醫(yī)療器械信息,2016,22(10):48-49.

[6] 禤天航,劉效仿,曹正霖,等.經(jīng)皮椎間孔鏡與椎板開窗髓核摘除術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2016(9):972-974.

[7] 張紅鶴,趙柳絮,鄧麗,等.經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)與椎板開窗髓核摘除術(shù)對(duì)脊柱運(yùn)動(dòng)單位影響的對(duì)比研究[J].脊柱外科雜志,2015,13(4):223-227.