劉育苗，蘭燕平，閆世林

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是心血管疾病中的急危重癥，多由冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全阻塞所致[1]。冠脈介入治療(PCI)為目前治療STEMI的主要手段之一，應(yīng)用抗血小板藥物可降低患者PCI術(shù)后血栓等心血管事件，并且改善患者預(yù)后。本研究擬比較替格瑞洛與氯吡格雷對(duì)STEMI患者炎癥水平的影響及預(yù)后的療效，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2014年3月～2016年12月醫(yī)院收治的急性STEMI擬行PCI手術(shù)患者共120例，年齡 30～70（51.6±12.3）歲。 按患者入院順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為替格瑞洛組(n=63)和氯吡格雷組(n=57)，兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、心血管危險(xiǎn)因素(吸煙史、高血壓、高血脂、糖尿病)、研究期間藥物治療(β受體阻滯劑、ACEI、他汀類藥物、PPIs)、生化指標(biāo)(血糖、肌酐、尿素氮)等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05，表1)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，所有入組的患者均簽署了知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且擬行PCI手術(shù)患者；（2）發(fā)病12 h之內(nèi)；（3）首次發(fā)生急性心肌梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有應(yīng)用替格瑞洛禁忌證或氯吡格雷抵抗者；（2）既往有PCI術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)史，或近期有其他手術(shù)或創(chuàng)傷史者；（3）肝腎功能異常者。

1.3 藥物治療 確診急性STEMI后，替格瑞洛組PCI術(shù)后口服替格瑞洛片(阿斯利康制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20130020)180mg，90mg/次，2 次/d；氯吡格雷組PCI術(shù)后口服硫酸氫氯吡格雷片(杭州賽諾菲制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20056410)600mg，75 mg/次，1次/d。

1.4 檢測(cè)指標(biāo) 于PCI術(shù)前和服藥72 h后，采患者靜脈血，分離血清，采用Modularp P800型全自動(dòng)生化分析儀(RCHE公司)及配套試劑檢測(cè)高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平；采用酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)白細(xì)胞介素(IL-37)和內(nèi)皮細(xì)胞特異性分子1(ESM-1)水平，試劑盒購自武漢基因美生物科技有限公司。

患者出院后，通過電話進(jìn)行隨訪，了解患者出院后1個(gè)月的心血管及出血事件發(fā)生情況。心血管事件包括心源性死亡、心肌梗死及卒中；出血事件包括主要出血(危及生命/致死性)、次要出血、輕微出血[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，組間比較分別采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后hs-CRP、ESM-1和IL-37水平比較 與PCI術(shù)前比較，服藥72 h后，替格瑞洛組血清hs-CRP、ESM-1和IL-37水平均顯著下降，且低于氯吡格雷組(P＜0.05)；氯吡格雷組僅hs-CRP和IL-37水平顯著下降，而ESM-1水平無顯著變化(P＞0.05)。見表2。

2.2 心血管及出血事件比較 患者出院后1個(gè)月，兩組心血管事件、出血事件及總不良事件的發(fā)生率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05，表3)。

3 討論

抗血小板治療是當(dāng)前治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的重要措施之一。替格瑞洛是一種新型口服抗血小板藥物，可與血小板ADP受體P2Y12可逆性結(jié)合，停藥后患者血小板功能也隨之快速恢復(fù)。本研究中，兩組心血管事件發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與國(guó)外的研究不一致[4]，筆者推測(cè)這可能與樣本量較小，隨訪時(shí)間短有關(guān)。此外，兩組的出血事件無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),表明替格瑞洛沒有顯著增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，可認(rèn)為其安全有效。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療前后hs-CRP、ESM-1和IL-37水平比較

表3 兩組主要療效終點(diǎn)[n(%）]

C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等循環(huán)炎癥標(biāo)志物與缺血性事件及較差的ACS預(yù)后呈正相關(guān)[5-6]。CRP可促進(jìn)單核細(xì)胞粘附和遷移到血管壁[7]，在動(dòng)脈粥樣硬化和炎癥環(huán)境中有重要作用。白細(xì)胞介素-37(IL-37)是IL-1家族新成員，在炎癥調(diào)節(jié)中有重要作用。有研究報(bào)道，在兔頸動(dòng)脈斑塊泡沫細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了IL-37[8]；而ACS患者血清IL-37水平升高，表明IL-37與動(dòng)脈粥狀硬化及急性冠脈綜合征有關(guān)[9]。本研究中，患者服藥72 h后，氯吡格雷組血清hs-CRP和IL-37水平均顯著高于替格瑞洛，表明替格瑞洛抑制炎性因子的效果優(yōu)于氯吡格雷，也說明抗血小板藥物抑制粥樣硬化斑塊進(jìn)展的機(jī)制除了抑制血小板和血栓形成之外，也與抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。

動(dòng)脈粥樣硬化(AS)是多因素導(dǎo)致的病理生理過程，除炎癥反應(yīng)外，內(nèi)皮功能紊亂也在動(dòng)脈粥樣硬化的初始以及進(jìn)展的過程中起到了非常重要的作用。紊亂的內(nèi)皮促使脂質(zhì)和細(xì)胞浸潤(rùn)，脂質(zhì)蛋白氧化及炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成。因此，評(píng)估血管內(nèi)皮功能對(duì)不良心血管事件具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。內(nèi)皮細(xì)胞特異性分子-1(ESM-1/Eodocan)作為一種反映內(nèi)皮功能紊亂的新型生物標(biāo)記物[10]，引起了學(xué)者們的關(guān)注。Kose等[11]報(bào)道，與健康受試者相比，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血清ESM-1水平顯著增高，表明ESM-1在血管疾病，器官特異性炎癥和內(nèi)皮依賴性血管病理障礙有著重要作用[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，服藥72 h后，格瑞洛組血清ESM-1水平顯著低于氯吡格雷組，提示替格瑞洛有改善血管內(nèi)皮的作用。

綜上所述，替格瑞洛在降低STEMI患者炎癥因子水平，改善血管內(nèi)皮功能等方面優(yōu)于氯吡格雷；兩者在缺血終點(diǎn)事件、出血事件以及總不良事件方面無顯著差異，需要大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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