戴曉燕

目前，雙相情感障礙的臨床治療以心理治療、抗精神病藥物、心境穩(wěn)定劑為主，但即使給予無(wú)限期持續(xù)治療，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率仍高達(dá)70%[1]。周淑新等[2]指出，情緒、社會(huì)支持程度、服藥依從性是導(dǎo)致雙相情感障礙復(fù)發(fā)的重要因素。團(tuán)體認(rèn)知行為治療（GCBT）指在團(tuán)體情境下對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知、行為等綜合干預(yù)，引導(dǎo)其情緒、行為改變，促使疾病康復(fù)。Sawamoto等[3]采用G-CBT干預(yù)超重或肥胖患者，發(fā)現(xiàn)有利于提高其認(rèn)知功能，促使其減肥。然而，目前缺少G-CBT用于雙相情感障礙患者的效果報(bào)道。對(duì)此，本研究探討了G-CBT對(duì)雙相情感障礙緩解期患者躁狂發(fā)作、社會(huì)缺陷程度、病恥感、服藥依從性的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年6月～2016年6月本院收治的雙相情感障礙患者60例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《國(guó)際疾病分類(lèi)》第10次修訂版（ICD-10）中雙相情感障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，躁狂量表（YMRS）評(píng)分≤5分；年齡 18～57歲；經(jīng)治療后病情趨于穩(wěn)定，自知能力基本恢復(fù)，且病情穩(wěn)定＞2 w；有一定表達(dá)能力、閱讀能力、視聽(tīng)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神和軀體狀況較差無(wú)法配合研究；其他精神活性物質(zhì)所致的精神障礙、合并其他精神障礙、惡性腫瘤；嚴(yán)重自殺企圖。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬了解并自愿簽署知情書(shū)。按照患者入院先后順序編號(hào)，采用奇偶數(shù)法分為G-CBT組和對(duì)照組，各30例。兩組性別、年齡、病程、受教育程度、婚姻狀況比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 所有患者均維持原來(lái)藥物治療方案不變。對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)，包括認(rèn)知干預(yù)、心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、服藥指導(dǎo)等，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者家屬心理輔導(dǎo)及健康教育，囑咐其多陪伴患者，陪同其外出活動(dòng)等。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予G-CBT：成立GCBT干預(yù)小組，每個(gè)小組成員共10人，由精神心理專(zhuān)科主任醫(yī)師1名、邀請(qǐng)團(tuán)體心理治療的資深心理治療師1名和具有心理咨詢(xún)受訓(xùn)背景的責(zé)任護(hù)士1名組織活動(dòng)，1.5 h/次，1次/w，共干預(yù)9 w。

活動(dòng)1：成員自我介紹，心理治療師介紹本次研究的目的、規(guī)則等，成員設(shè)置個(gè)人希望達(dá)到的目標(biāo)?；顒?dòng)2：正確認(rèn)識(shí)雙相情感障礙。家庭作業(yè)：與家人溝通，了解自己疾病發(fā)作情況，進(jìn)行癥狀自我監(jiān)控?；顒?dòng)3：成員介紹對(duì)疾病了解情況，并提出自己的看法，教會(huì)成員癥狀自我監(jiān)控的方法。家庭作業(yè)：藥物治療對(duì)疾病控制的影響?；顒?dòng)4：講述自己每天服藥情況，并總結(jié)可提高服藥依從性的措施。家庭作業(yè)：對(duì)疾病復(fù)發(fā)的看法?；顒?dòng)5：探討觸發(fā)疾病復(fù)發(fā)的誘因，如：生活事件、服藥情況等，制定預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的計(jì)劃。家庭作業(yè)：探討情緒對(duì)疾病的影響?；顒?dòng)6：介紹情緒與雙相情感障礙的關(guān)系，指導(dǎo)成員自制情緒記錄表。家庭作業(yè)：記錄每天情緒波動(dòng)情況及影響情緒的生活事件。活動(dòng)7：成員講述自己情緒波動(dòng)情況及影響情緒控制的生活事件，發(fā)現(xiàn)該思維的不適當(dāng)性，發(fā)展代替思維。家庭作業(yè)：反省自我，了解自己心理壓力?；顒?dòng)8：講述心理社會(huì)壓力對(duì)疾病的影響，了解成員存在的心理社會(huì)壓力，討論有效的預(yù)防策略及應(yīng)對(duì)方法?；顒?dòng)9：回顧、分享活動(dòng)期間的心得，制定自我管理計(jì)劃，互贈(zèng)小禮物，相互道別。每次活動(dòng)結(jié)尾均播放輕音樂(lè)，引導(dǎo)成員靜坐、冥想放松1次。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在干預(yù)前和干預(yù)后，采用楊氏躁狂量表（YMRS）評(píng)估患者狂躁程度。該量表共11 個(gè)條目，其中第 1、2、3、4、7、10、11 條目采用 0～4級(jí)評(píng)分，第 5、6、8、9 條目采用 0～8 級(jí)評(píng)分。量表總分為 0～60 分，＜5 分為正常，6～12 分為輕度，13～19分為中度，20～29分為重度，≥30分為極重度。

采用社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）評(píng)估患者社會(huì)缺陷程度，該量表共10個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)最近1個(gè)月的表現(xiàn)，0分為無(wú)異?；騼H有輕微缺陷，1分有功能區(qū)缺陷，2分有嚴(yán)重的功能缺陷?？偡帧?分即表明有社會(huì)功能區(qū)缺陷。

采用精神疾病自我病恥感量表（SSMIS）評(píng)估患者病恥感主觀體驗(yàn)，包括疏遠(yuǎn)、刻板印象的認(rèn)可、歧視經(jīng)歷、社交回避和對(duì)抗病恥感，共60個(gè)條目。

參照藥物依從性評(píng)定量表（MARS）評(píng)估患者近2 w的服藥依從性，共10個(gè)條目，每個(gè)問(wèn)題分“是”和“否”兩個(gè)選型，除第7、8項(xiàng)為反向計(jì)分外，其余是為0分，否為1分，分值越高提示患者服藥依從性越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組干預(yù)前后HAMD、YMRS和MARS評(píng)分比較(n=30,分）

表2 兩組干預(yù)前后SSMIS評(píng)分比較(n=30，分)

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后HAMD、YMRS和MARS評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組YMRS評(píng)分、SDSS評(píng)分、MARS評(píng)分比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)后，對(duì)照組YMRS評(píng)分、SDSS評(píng)分、MARS評(píng)分無(wú)顯著變化（P＞0.05），但G-CBT組YMRS評(píng)分、SDSS評(píng)分卻明顯下降（P＜0.05），也低于對(duì)照組（P＜ 0.05），MARS 評(píng)分明顯上升（P＜ 0.05），也高于對(duì)照組（P＜ 0.05）。 見(jiàn)表 1。

2.2 兩組干預(yù)前后SSMIS評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組SSMIS評(píng)分及其亞項(xiàng)目無(wú)顯著差異（P＞0.05）；干預(yù)后，對(duì)照組上述指標(biāo)無(wú)顯著變化（P＞0.05），而GCBT組疏遠(yuǎn)、刻板印象的認(rèn)可、歧視經(jīng)歷分值顯著降低，對(duì)抗病恥感升高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

雙相情感障礙是以抑郁或躁狂交替反復(fù)發(fā)作為特點(diǎn)的疾病，是精神系統(tǒng)疾病患者住院的主要原因之一，且隨著病情發(fā)展，患者的認(rèn)知功能、社會(huì)及生活能力等方面均會(huì)受到不同程度的影響。本研究中，G-CBT組干預(yù)后YMRS評(píng)分和SDSS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明G-CBT干預(yù)有利于緩解雙相情感障礙患者狂躁程度，減輕其社會(huì)缺陷程度。分析原因，可能是G-CBT干預(yù)中可通過(guò)模擬訓(xùn)練了解思維的不恰當(dāng)性，并發(fā)展代替思維，以達(dá)到情感、行為改變的目的，有利于減少生活事件對(duì)情緒的影響，減少觸發(fā)因素。另外，成員之間互動(dòng)、情景模擬等更有利于患者回歸社會(huì)。國(guó)內(nèi)研究指出，與其他精神疾病患者相比，雙向情感障礙患者內(nèi)心更加敏感，容易出現(xiàn)病恥感體驗(yàn)[4]。本研究中，G-CBT組干預(yù)后病恥感系列評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明G-CBT干預(yù)可減輕患者病恥感。可能是因?yàn)镚-CBT期間患者可在團(tuán)體中找到病情相似的患者，有歸屬感，可減輕抑郁、自卑情緒及病恥感。Michalak等[5]研究報(bào)道，團(tuán)體輔導(dǎo)有利于降低精神疾病患者對(duì)病恥感的敏感性，本研究結(jié)果與其一致。

一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告指出，24%～75%的雙相情感障礙患者服藥依從性較差，而與服藥依從性好的患者相比，服藥依從性差的患者認(rèn)知功能損傷更嚴(yán)重，復(fù)發(fā)間隔時(shí)間縮短，明顯加重患者家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。本研究采用MARS評(píng)估患者干預(yù)前后用藥依從性，發(fā)現(xiàn)G-CBT組用藥依從性高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明G-CBT有利于提高雙相情感情感障礙患者用藥依從性。

綜上所述，雙相情感障礙患者在常規(guī)干預(yù)治療基礎(chǔ)上，給予G-CBT，不僅有利于緩解狂躁癥狀，提高服藥依從性，還可通過(guò)成員之間互動(dòng)、情景模擬等方式減輕其社會(huì)功能損害程度及病恥感。

[1] 胡蕊，趙宏文，王冉，等．丙戊酸鈉注射液與無(wú)抽搐電休克治療中老年雙相情感障礙躁狂發(fā)作療效的對(duì)比[J]．中國(guó)老年學(xué)，2015，35（5）：1158-1159.

[2] 周淑新，李雯．雙相情感障礙：綜述[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（5）：473-477.

[3] Sawamoto R，Nozaki T，F(xiàn)urukawa T，et al．Predictors of dropout by female obese patients treated with a group cognitive behavioral therapy to promote weight loss[J]．Obesity Facts，2016，9（1）：29.

[4] 趙杰，劉鐵榜．雙相障礙病恥感綜述[J]．中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2015，29（6）：442-445.

[5] Michalak EE， Livingston JD， Maxwell V， et al．Using theatre to addressmental illness stigma：a knowledge translation study in bipolar disorder[J]．Int JBipolar Disord,2014，2（1）：1-12.

[6] 崔偉，張?jiān)剖?，?yán)保平，等．雙相障礙不同首選用藥間處方方式、不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、依從性比較[J]．中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2016，42（12）：737-742.