趙 嵩，楊雪嬌

妊娠期糖尿病（GDM）發(fā)病機理尚不十分清晰，但現(xiàn)階段普遍認為，GDM發(fā)生與胰島β細胞功能障礙和胰島素抵抗密切相關，而血管內(nèi)皮功能損傷在其中扮演重要角色[1]。血管細胞黏附分子-1（VCAM-1）是內(nèi)皮功能損傷的分子標記物，參與血管內(nèi)皮損傷過程[2]。晚期氧化蛋白產(chǎn)物（AOPP）參與脂質(zhì)過氧化過程，導致血管內(nèi)皮氧化應激損傷[3]。Haedersdal等[4]認為，VCAM-1和AOPP與妊娠期代謝類疾病的發(fā)生關系密切，但目前國內(nèi)相關報道較少。筆者探究了VCAM-1和AOPP與GDM患者母嬰結局的關系，為GDM診治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2014年8月～2016年8月于醫(yī)院定期產(chǎn)檢至妊娠結束的125例GDM患者作為GDM組，納入標準：孕周24～28 w，單胎妊娠，空腹血糖≥5.8mmol/L，葡萄糖耐量試驗（OTGG）檢測2 h血糖≥8.6 mmol/L，符合GDM診斷標準[5]；既往未接受降糖治療，未發(fā)現(xiàn)合并其他妊娠期并發(fā)癥者；對參加本研究知情同意。排除標準：孕前具有精神類疾病、嚴重器官類疾病、高血壓及其他內(nèi)分泌類等疾病者；近期發(fā)生感染者；未能完成隨訪者。另納入同期于醫(yī)院定期產(chǎn)檢直至分娩的健康孕婦108例作為對照組，孕周24～28 w，單胎妊娠，均無糖尿病、其他器質(zhì)性病變，均知情同意。GDM組年齡22～33（28.12±4.12）歲，孕周（26.12±2.05）w，孕產(chǎn)次（1～3（1.86±0.68）次；對照組年齡 21～34（27.98±3.86）歲，孕周（26.63±2.18）w，孕產(chǎn)次 1～3（1.94±0.78）次。 兩組一般資料比較差異不顯著（P＞0.05）。

1.2 檢測指標 GDM相關生化指標：所有孕婦在孕24～28 w、于醫(yī)院產(chǎn)檢時，抽取清晨空腹靜脈血6 ml， 取其中3 ml，3000 r/min離心 10 min分離血清，采用血糖儀[羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司，型號ACCU-CHEK]檢測空腹血糖（FBG），采用全自動生化分析儀（武漢盛世達醫(yī)療設備有限公司，型號BS-620）檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、載脂蛋白 A（APOA）和載脂蛋白B（APOB）水平。

母血和臍帶血VCAM-1和AOPP水平：將上述剩余3ml母血及孕婦分娩時獲得的臍帶血3 ml，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測VCAM-1和AOPP水平，試劑盒均購自上海西唐生物科技有限公司。

母嬰結局：對所有研究對象進行隨訪，統(tǒng)計妊娠結局，包括妊娠成功（足月產(chǎn)和早產(chǎn)）及妊娠丟失（流產(chǎn)、死胎和新生兒死亡）和新生兒出生情況；記錄胎膜早破、妊娠期高血壓、產(chǎn)后出血等產(chǎn)科并發(fā)癥情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析應用SPSS 20.0軟件，計量資料中，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以±s表示，不符合者采用中位數(shù)形式表示，采用獨立樣本t檢驗或非參數(shù)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組GDM相關生化指標比較 GDM組FBG、HbA1c、LDL、APOB 含 量 顯 著 高 于 對 照 組 ，HDL、APOA含量顯著低于對照組（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組VACM-1和AOPP水平比較 GDM組母血和臍帶血的VACM-1和AOPP含量均顯著高于對照組（P＜ 0.05，表 2）。

2.3 GDM組不同妊娠結局者母血VCAM-1和AOPP水平比較 GDM組妊娠成功率95.20%，妊娠丟失率4.80%。妊娠成功者母血VCAM-1和AOPP顯著低于妊娠丟失者；而足月產(chǎn)者的VCAM-1和AOPP顯著低于早產(chǎn)者（P＜0.05，表 3）。

2.4 GDM組足月正常分娩與產(chǎn)科并發(fā)癥孕婦母血VCAM-1和AOPP水平比較 GDM組中，產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率為61.60%，發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥者的母血VCAM-1、AOPP水平均顯著高于足月正常分娩者（P ＜ 0.05，表 3）。

2.5 GDM組新生兒臍帶血VCAM-1和AOPP水平與新生兒結局關系分析 GDM組125例新生兒中，足月正常新生兒48例，其余77例出現(xiàn)不良結局，包括巨大兒、早產(chǎn)兒、低體重兒、新生兒低血糖、新生兒窒息、死胎，其臍帶血VCAM-1和AOPP水平均顯著高于足月正常新生兒（P＜0.05，表5）。

表1 兩組GDM相關生化指標含量比較

表2 兩組母血和臍帶血VACM-1和AOPP水平比較(ng/mI）

3 討論

GDM是造成孕婦和圍產(chǎn)兒發(fā)病和死亡的重要風險因素，本研究GDM組雖然妊娠成功率高達95.20%，但GDM孕婦產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率和不良新生兒結局率均為61.60%，說明GDM可增加不良母嬰結局風險。GDM孕婦發(fā)生不良母嬰結局主要與以下幾個方面有關：（1）GDM孕婦多存在胰島素抵抗，易誘發(fā)高血脂癥，造成糖脂代謝指標異常，增加妊娠期高血壓等發(fā)生概率[6]；（2）GDM孕婦高血糖代謝產(chǎn)物可損傷血管內(nèi)皮，改變血管通透性和誘發(fā)血管舒張功能障礙，增加子癇前期和胎膜早破風險[7]；（3）胎兒體內(nèi)高胰島素可促進葡萄糖分解吸收，造成胎兒肺成熟延后和分娩后持續(xù)高代謝水平，增加巨大兒、新生兒窒息和低血糖風險[8]，上述并發(fā)癥均可增加死胎風險。故早期篩查和監(jiān)測GMD，對于改善母嬰結局具有重要意義。

表3 GDM組不同妊娠結局者母血VCAM-1和AOPP水平比較

表4 GDM組足月正常分娩與產(chǎn)科并發(fā)癥孕婦母血VCAM-1和AOPP水平比較（ng/mI）

表5 臍帶血VCAM-1和AOPP水平與新生兒結局關系分析(ng/mI)

VCAM-1屬于細胞膜表面糖蛋白的一種，可介導細胞黏附于血管內(nèi)皮，參與血管形成、內(nèi)皮損傷等過程，屬于內(nèi)皮功能損傷的標記分子[9]。本研究結果顯示，GDM孕婦母血和臍帶血VCAM-1高表達現(xiàn)象，且不良母嬰結局孕婦的VCAM-1表達水平更高，說明VCAM-1與GDM不良妊娠結局關系密切。VCAM-1分泌量增加，與胰島素抵抗密切相關，無論是在GDM患者，還是糖尿病合并妊娠孕婦體內(nèi)，均可見VCAM-1水平增高現(xiàn)象[10]。其機制暫不清晰，推測可能與VCAM-1損傷血管內(nèi)皮，誘發(fā)胰島素抵抗，加劇胰島β細胞功能障礙有關。VCAM-1的增高，不僅影響孕婦，還可對胎兒構成影響，Zawiejska等[11]報道，GDM患者VCAM-1增加，可損傷胎盤血管床，造成胎盤功能不全。本研究也發(fā)現(xiàn)，GMD組不良結局新生兒的臍帶血VCAM-1顯著高于足月正常新生兒，與上述報道一致，提示VCAM-1可作為預測母嬰結局的指標之一。

AOPP是脂質(zhì)過氧化過程蛋白產(chǎn)物，濃度與雙絡氨酸有關，能夠誘導和釋放大量氧活性自由基、黏附分子和炎癥因子，誘導血管內(nèi)皮功能損傷[4]。本研究GDM孕婦母血和臍帶血AOPP水平顯著高于健康孕婦，且不良母嬰結局孕婦的AOPP含量較GDM足月正常分娩者更高，說明AOPP與GDM不良妊娠結局關系密切。氧化應激是導致內(nèi)皮功能損傷和胰島素抵抗的重要過程[12]，AOPP可通過與晚期糖基化終產(chǎn)物結合，激活內(nèi)皮細胞還原型輔酶Ⅱ，誘導氧活性自由基，觸發(fā)下游蛋白激酶C、P38MAPK等信號轉(zhuǎn)導通路，促進黏附分子過量分泌，造成內(nèi)皮細胞蛋白結構和功能障礙，參與糖尿病病情發(fā)生、發(fā)展過程；并且AOPP還可誘導ECs活化，加速血管病理性改變[13]。楊楨虹等[3]報道，GDM母血、臍帶血AOPP水平均顯著高于健康孕婦，與本研究結果一致。

綜上所述，GDM孕婦血清和臍帶血VCAM-1、AOPP水平顯著高于正常孕婦，其水平升高與母嬰不良結局密切相關。

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