董 娟，李曉琴

妊娠期糖尿?。℅DM）孕婦血糖水平異常升高，不僅增加了母體妊高征、感染和羊水過(guò)多等風(fēng)險(xiǎn)，而且易導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常，影響胎兒的器官形成和正常發(fā)育[1]。國(guó)外研究指出[2]，糖脂代謝異常與胎兒先心病發(fā)生存在某種關(guān)聯(lián)，提示妊娠期血糖異?？赡苡绊懱旱男呐K構(gòu)型和心功能，增加先心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。鑒于此，本研究采用超聲心動(dòng)圖對(duì)GDM孕婦胎兒心臟構(gòu)型及心功能進(jìn)行檢查，并與正常孕婦胎兒進(jìn)行比較，旨在為GDM孕婦的臨床干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取醫(yī)院2015年8月～2016年3月收治的孕28～35 w的GDM孕婦作為研究對(duì)象，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科組發(fā)布的《2014妊娠合并糖尿病診治指南》中的GDM分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以是否需胰島素治療分為GDM-A組（無(wú)需胰島素治療）和GDM-B組（需胰島素治療），各21例。其中GDM-A 組年齡 23～29（26.2±1.8）歲，體重指數(shù)（BMI）17.8～27.5（22.1±3.6）kg/m2，平均孕周（30.9±1.8）w；GDM-B 組年齡 22～30（25.9±1.8）歲，BMI17.7～27.4（22.0±3.7）kg/m2，平均孕周（30.0±1.7）w。 另選取同期來(lái)醫(yī)院進(jìn)行孕檢的30例健康孕婦為對(duì)照組，年齡22～30（26.4±2.0）歲，BMI為 18.0～27.4（22.3±3.4）kg/m2，平均孕周（30.8±1.9）w。3組上述基線資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《妊娠合并糖尿病-臨床實(shí)踐指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]：口服葡萄糖糖耐量試驗(yàn)（OGTT），孕婦空腹、口服葡萄糖后1 h和2 h的正常血糖界值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L，上述任一項(xiàng)高于正常界值即可確診為GDM。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁?；年齡20～30歲；近4 w內(nèi)未使用胰島素相關(guān)藥物；肝、腎、血常規(guī)等檢查無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染、甲亢、惡性腫瘤等疾??；精神意識(shí)障礙；超聲檢查顯示胎兒畸形；高齡孕婦。

1.4 檢測(cè)指標(biāo) 研究對(duì)象均于孕35 w時(shí)來(lái)院檢查，采用V730E超聲診斷儀（美國(guó)GE公司）行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，探頭頻率為3～5 MHz，所有檢查均由同組專業(yè)影像醫(yī)師進(jìn)行操作。先行常規(guī)超聲檢查，觀察胎盤和羊水情況，測(cè)量胎兒生長(zhǎng)徑線，如雙頂徑、腹圍、股骨長(zhǎng)度等。然后在超聲心動(dòng)圖的不同觀察切面，測(cè)量胎兒心臟參數(shù)指標(biāo)：根據(jù)橫位四腔心切面圖，標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量區(qū)確定為二尖瓣尖以下，測(cè)量左室收縮末期內(nèi)徑（LVDs）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、左心室壁厚度（LVWT）、右心室側(cè)壁厚度（RVWT）、右室收縮末期內(nèi)徑（RVDs）、右室舒張末期內(nèi)徑（RVDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；根據(jù)四腔心切面測(cè)量MVA、TVA，內(nèi)徑測(cè)量值為舒張期瓣葉根部間隔距離；根據(jù)心尖或心底四切面脈沖多普勒顯示二尖瓣（MV）、三尖瓣（TV）的血流頻譜圖，測(cè)量二尖瓣E、A峰值速度比值（E/AMV）、三尖瓣E、A峰值速度比值（E/ATV）、左右室Tei指數(shù)。Tei指數(shù)是等容收縮/舒張期之和（ICT+ICR）與心室射血時(shí)間（ET）的比值；根據(jù)二尖瓣、三尖瓣血流頻譜圖測(cè)量A峰結(jié)束至E峰開始的間隔時(shí)間（記為α），根據(jù)大動(dòng)脈血流頻譜檢測(cè)心室射血時(shí)間（記為β）。根據(jù)公式計(jì)算Tei指數(shù)，Tei指數(shù)=（α-β）/β。 各指標(biāo)均連續(xù)檢測(cè) 3次，取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用±s表示，行t值檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組胎兒心臟構(gòu)型比較 各組胎兒LVDs、LVDd水平對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），但GDM-B組RVDs、RVDd、MVA、TVA 均顯著大于 GDM-A 組及對(duì)照組（P＜ 0.05），LVWT、RVWT 雖與 GDM-A 組無(wú)顯著差異（P＞0.05），但均顯著高于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 各組胎兒心功能比較 GDM-A組和GDM-B組LVEF均高于對(duì)照組，而E/AMV和E/ATV均低于對(duì)照組，且GDM-B組LVEF水平均顯著高于GDM-B組（P＜0.05），但兩組E/AMV和E/ATV無(wú)顯著差異（P＞ 0.05）。 見(jiàn)表 2。

2.3 各組胎兒左、右室Tei指數(shù)比較 GDM-A組和GDM-B組左室和右室Tei指數(shù)均較對(duì)照組高，且GDM-B組均高于GDM-A組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 各組胎兒心臟構(gòu)型比較（mm）

3 討論

目前GDM的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，較多學(xué)者認(rèn)為可能與遺傳、胰島素抵抗、胰島β細(xì)胞缺陷等因素有關(guān)[4]。高血糖和繼發(fā)的高胰島素癥會(huì)引起胎兒體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪含量升高，最終導(dǎo)致器官的過(guò)度發(fā)育，出現(xiàn)巨大兒、胎兒窘迫、甚至死亡[5]。有報(bào)道指出[6]，GDM死產(chǎn)兒尸檢顯示，心臟大小及重量均明顯高于正常胎兒水平，提示GDM孕婦血糖升高可能是胎兒心臟構(gòu)型和心功能改變的重要危險(xiǎn)因素。

表2 各組胎兒心功能比較

超聲心動(dòng)圖是臨床應(yīng)用較為廣泛的無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，操作方便、簡(jiǎn)單，能準(zhǔn)確評(píng)估胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況[7]，可為及早發(fā)現(xiàn)胎兒異常、制定早期干預(yù)措施提供重要參考。本研究中超聲心動(dòng)圖檢測(cè)胎兒心臟發(fā)育的時(shí)機(jī)統(tǒng)一確定在孕35 w，主要是考慮到胎兒妊娠中期的生長(zhǎng)發(fā)育較快，心臟構(gòu)型的變化較為明顯，統(tǒng)一檢測(cè)時(shí)機(jī)有利于降低生長(zhǎng)周期對(duì)心臟構(gòu)型指標(biāo)的影響。研究結(jié)果顯示，GDM-A組和GDM-B組胎兒 MVA、TVA、LVWT、RVWT 均顯著高于正常孕婦胎兒，心動(dòng)圖上可見(jiàn)各瓣環(huán)內(nèi)徑和右心腔內(nèi)徑異常增大，提示GDM易導(dǎo)致胎兒心肌細(xì)胞肥大、心室室壁增厚，引起心臟構(gòu)型改變。有研究指出，GDM孕婦糖原和胰島素長(zhǎng)期累積在心臟沉積，可引起心肌纖維排列紊亂、心肌細(xì)胞增生肥大和不對(duì)稱的室間隔增厚[8]。進(jìn)一步心功能檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，GDM-A組、GDM-B組胎兒的LVEF、左/右室Tei指數(shù)顯著高于正常孕婦胎兒，而E/AMV、E/ATV明顯降低，說(shuō)明胎兒心臟構(gòu)型改變直接影響心功能的正常發(fā)育，進(jìn)一步證實(shí)GDM對(duì)胎兒心臟功能發(fā)育的危害[9]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，GDM-A組、GDM-B組胎兒左、右室Tei指數(shù)均較對(duì)照組高，且GDM-B組高于GDM-A組。Tei指數(shù)雖存在難以具體評(píng)估心室收縮和舒張功能的弊端，但在評(píng)估心臟舒縮功能上具顯著優(yōu)勢(shì)，其不僅測(cè)量方便，準(zhǔn)確度亦較高[10]。而在GDM孕婦中，需胰島素干預(yù)的均指孕婦經(jīng)相應(yīng)飲食、運(yùn)動(dòng)治療3～5 d后，餐后2 h血糖濃度≥6.7 mmol/L或FPG≥5.3 mmol/L,仍處于較高水平，需及時(shí)配合胰島素治療。這也提示，孕婦血糖值水平若處于較高水平，飲食、運(yùn)動(dòng)等干預(yù)無(wú)顯著效果時(shí)，胎兒心臟構(gòu)型及心功能改變程度越明顯，這為臨床診斷及干預(yù)效果評(píng)估提供了重要參考，

綜上所述，GDM孕婦胎兒受母體高血糖狀態(tài)影響易導(dǎo)致心臟構(gòu)型和心功能改變，妊娠期孕婦應(yīng)注意嚴(yán)格控制血糖，加強(qiáng)胎兒的超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，或可為此類患者的臨床干預(yù)提供參考，以期改善妊娠結(jié)局。

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