宋文榮

(湖北省漢川市人民醫(yī)院，湖北 漢川 431600)

甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)是由于機(jī)體甲狀腺激素合成及釋放過多，造成交感神經(jīng)興奮和代謝亢進(jìn)的一種疾病。房顫是一種持續(xù)性心律失常，可以合并多種疾病，包括高血壓、甲亢等，其中約有10%患者是由甲亢導(dǎo)致的[1]。目前國外對于心率大于90次/min或者合并心臟疾病的甲亢患者推薦使用β受體阻滯劑，國內(nèi)將抗甲狀腺藥物聯(lián)合普萘洛爾作為治療甲亢的常規(guī)方案，但是單純西藥治療往往存在較多不良反應(yīng)，效果欠佳[2]。中醫(yī)藥治療甲亢具有不良反應(yīng)少,可以改善全身癥狀、療效較好的特點,針對本病本虛標(biāo)實、虛實夾雜的病理特點，在辨證論治的基礎(chǔ)上與西藥聯(lián)合應(yīng)用可以縮短療程，減輕西藥不良反應(yīng),改善機(jī)體免疫功能[3]。筆者采用疏肝潛陽湯配合普萘洛爾治療甲亢合并房顫也取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年8月于本院治療的76例甲亢合并房顫患者，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能亢進(jìn)癥》[4]以及歐洲心臟病學(xué)會制定的《房顫管理指南》[5]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合甲亢合并房顫的臨床癥狀及體征，結(jié)合實驗室檢查確診；中醫(yī)辨證分型參考《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南西醫(yī)疾病部分》[6]中甲狀腺功能亢進(jìn)中肝郁火旺型的標(biāo)準(zhǔn)，主癥：煩躁易怒，手指震顫，面部烘熱，眼突，心悸；次癥：頸部腫大，多食，多汗，目脹；舌脈：舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)?；颊吣挲g18～60歲；神志清楚，可配合完成研究；已自愿簽署知情同意書。排除合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病者；精神疾病者；需長期服用對研究有影響的西藥者；甲亢危象者；妊娠及哺乳期婦女；有多種藥物過敏史者。將76例患者隨機(jī)分為2組：研究組38例，男18例，女20例；年齡28～59(45.2±6.4)歲。對照組38例，男15例，女23例；年齡25～57(46.1±5.3)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組給予普萘洛爾(天津力生制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020151，規(guī)格：10 mg/片)口服，每次1片，每日3次。研究組在對照組治療基礎(chǔ)上加用疏肝潛陽湯治療，藥物組成：玄參10 g、天冬15 g、麥冬15 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、柴胡10 g、香附9 g、郁金9 g、白蒺藜12 g、鉤藤12 g、紫丹參12 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、白芍10 g、天竺黃10 g、貝母10 g、大棗6枚。每日1劑，水煎400 mL，早晚每次200 mL口服；連續(xù)服用7 d后，根據(jù)患者的病情變化對方藥進(jìn)行加減。2組均連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)

①甲狀腺功能：檢測2組治療前后血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)水平。②心功能：采用動態(tài)心電圖監(jiān)測記錄2組治療前后心率、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。③中醫(yī)證候積分：記錄2組治療前后中醫(yī)證候積分變化情況，包括煩躁易怒、手指震顫、面部烘熱、眼突四項主癥以及頸部腫大、多食、多汗、目脹四項次癥，按照無輕中重的分級分別記0，1，2和3分，計算中醫(yī)證候總積分。④臨床療效：根據(jù)《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[7]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對2組治療后的臨床療效進(jìn)行判定。臨床治愈：中醫(yī)癥狀及體征完全消失或基本消失，中醫(yī)證候積分下降≥95%；顯效：中醫(yī)癥狀及體征均改善明顯，70%≤中醫(yī)證候積分下降<95%；有效：中醫(yī)癥狀及體征均稍有好轉(zhuǎn)，30%≤中醫(yī)證候積分下降<70%；無效：中醫(yī)癥狀及體征無改變，甚至有加重傾向，中醫(yī)證候積分下降<30%?？傆行?(臨床治愈+顯效+有效)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1

2組治療前后甲狀腺功能比較 治療前，2組FT3、FT4、TSH比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組FT3、FT4水平均較治療前顯著降低(P均<0.05)，TSH水平較治療前顯著升高(P<0.05)，且研究組各指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后甲狀腺功能比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.2

2組治療前后心率及LVEF比較 治療前2組心率、LVEF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組患者心率較治療前顯著降低(P<0.05)，LVEF較治療前顯著提高(P<0.05)，且研究組改善情況顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后心率及LVEF比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3

2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前2組中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組中醫(yī)證候積分均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.4

2組臨床療效比較 治療后，研究組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療后臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

甲亢是內(nèi)分泌科的常見病，其發(fā)病率較高，美國甲亢患病率大約為1.2%，國內(nèi)甲亢臨床患病率約為1.1%[8]。甲亢可以引起多種并發(fā)癥，其中心律失常是甲亢合并心臟病的主要表現(xiàn)之一，心律失?？梢姸喾N類型，如早搏、竇性心動過速、房顫等。甲亢合并房顫較為常見，其發(fā)病機(jī)制與機(jī)體釋放過多的甲狀腺激素有關(guān)，甲狀腺素可以促進(jìn)兒茶酚胺興奮性，從而使心肌的收縮力增強(qiáng)，傳導(dǎo)加速，心率增快，同時甲狀腺素可上調(diào)β受體并且激活腺苷酸環(huán)化酶，使心臟對兒茶酚胺的敏感性增強(qiáng)[9]。血漿中甲狀腺激素水平的動態(tài)平衡主要依靠下丘腦-垂體-甲狀腺軸系統(tǒng)共同維持，F(xiàn)T3、FT4以及TSH均為軸系統(tǒng)的重要組成部分，甲狀腺的功能狀態(tài)與循環(huán)中FT3、FT4、TSH的水平密切相關(guān)，當(dāng)機(jī)體甲狀腺功能亢進(jìn)時，血液中的FT3、FT4水平會升高，TSH水平降低。有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T3、FT4、TSH可以較為準(zhǔn)確地評價甲狀腺功能,對于甲亢的診斷、鑒別診斷以及預(yù)后判斷都非常重要，并且可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥,從而提高疾病的治愈率和好轉(zhuǎn)率[10-11]。

本研究所選用的普萘洛爾屬于非選擇性β受體阻滯劑，其作用于心臟，一方面可以通過抑制K+外流和Na+內(nèi)流來發(fā)揮膜的穩(wěn)定作用，降低心肌的自律性、興奮性和傳導(dǎo)性，減慢心率從而產(chǎn)生抗心律失常作用；通過阻斷心臟β1受體，拮抗交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺作用，降低心肌的收縮力、減慢其收縮速度，同時抑制血管平滑肌收縮，降低心肌耗氧量，使缺血心肌氧的供需關(guān)系在低水平上恢復(fù)平衡。另一方面普萘洛爾可以競爭對抗因過量甲狀腺激素刺激而處于亢進(jìn)狀態(tài)的兒茶酚胺，從而減輕甲亢患者的心律失常、焦慮的臨床癥狀[12]。但在臨床的治療過程中，普萘洛爾的使用劑量僅依照房顫的心室率，甲亢合并房顫患者普萘洛爾的有效使用劑量存在爭議，而且普萘洛爾有諸多的不良反應(yīng)如心律失常、低血壓等，均會影響疾病的病程及預(yù)后[13]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)中“癭證”范疇，根據(jù)其病癥特點也可以歸為“眼突”“心悸”等中醫(yī)病癥?！吨T病源候論·癭候》中有：“癭者由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣人于脈，搏頸下而成之?！薄爸T山水黑土中，山泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患。”《外科正宗·癭瘤論》提出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！敝赋隽税`證的主要病因有精神情志因素以及水土因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病因有情志內(nèi)傷、水土及飲食適宜、先天稟賦不足等，基本病機(jī)為素體陰虛為本，肝之疏泄以致氣機(jī)郁結(jié)，氣血津液不歸正化，郁結(jié)而化火、痰、瘀，表現(xiàn)為氣郁、肝火、痰凝、血瘀之證，同時存在肝腎兩虛或脾虛，因此，在臨床治療上以疏肝潛陽、滋陰降火、消瘀散結(jié)、益氣養(yǎng)陰為原則，標(biāo)本兼顧，以平衡氣血陰陽[14]。

本研究所使用的疏肝潛陽湯中玄參、天冬、麥冬共為君藥，有養(yǎng)陰清火、益氣生津的作用；柴胡、香附、郁金、白蒺藜疏肝解郁、平肝理氣，白芍柔肝止痛、養(yǎng)血斂陰，生龍骨、生牡蠣益陰潛陽、軟堅散結(jié)，鉤藤平肝息風(fēng)，鎮(zhèn)驚安神，共為臣藥，可以疏肝行氣解郁、平肝潛陽、養(yǎng)陰安神；貝母、天竺黃清熱化痰，紫丹參涼血消癰、活血祛瘀、清心除煩，牡丹皮、赤芍活血化瘀、清熱涼血共為佐藥，大棗養(yǎng)血安神，調(diào)和諸藥，為使藥，有清火除煩、消瘀散結(jié)的功效；全方共奏疏肝潛陽、滋陰降火、消癰散結(jié)的功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，玄參含玄參苷甲、哈巴苷和油酸等，能緩解主動脈痙攣，減緩心率，抑制心肌收縮力，有對抗β受體的作用；白芍含白芍總苷、芍藥苷等成分，具有鎮(zhèn)靜、止痛及抗驚厥的作用，可以調(diào)節(jié)免疫功能，還可擴(kuò)張冠狀及外周血管，作用于眼部微血管，則可以改善眼脹癥狀；牡蠣能抑制神經(jīng)肌肉的興奮性，減輕手指震顫，同時可以使小鼠肝腎細(xì)胞內(nèi)RNA及肝糖原增加，改善酶的活性[15-17]。

本研究結(jié)果顯示，疏肝潛陽湯配合普萘洛爾治療甲狀腺功能亢進(jìn)合并房顫，可以明顯改善患者的甲狀腺功能，保護(hù)心臟功能，明顯降低中醫(yī)證候積分，具有顯著的臨床療效。

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