劉深龍,張海燕,滿慧靜

(河北省滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000)

中風(fēng)是臨床常見的腦血管疾病之一，包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，其發(fā)病率目前在我國(guó)為120～180例/10萬(wàn)，是引起我國(guó)老年人群致殘和致死的常見原因[1]。中風(fēng)發(fā)病后多留有神經(jīng)功能缺損癥狀，且合并有不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，其中最常見的為痙攣性偏癱(發(fā)生率為50%～70%)[2]，對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)和日?；顒?dòng)能力造成嚴(yán)重影響。目前，關(guān)于中風(fēng)后痙攣性偏癱的治療臨床多采用西醫(yī)療法，如抗血小板抗凝、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦部微循環(huán)，并輔以相關(guān)康復(fù)運(yùn)動(dòng)等，但整體治療效果不甚滿意。隨著中醫(yī)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，采用中西醫(yī)結(jié)合模式治療該病逐漸在臨床中展開，其中頭針留針聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法在治療相關(guān)神經(jīng)疾病后遺癥或并發(fā)癥方面取得了不錯(cuò)的療效[3]，但兩者應(yīng)用的時(shí)機(jī)和順序還存在一定的爭(zhēng)議。本研究觀察了頭針同步運(yùn)動(dòng)療法對(duì)老年中風(fēng)后痙攣性偏癱患者神經(jīng)功能缺損、軀體感覺誘發(fā)電位、肢體運(yùn)動(dòng)和日常活動(dòng)能力的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

選擇2015年1月—2017年1月我院收治的120例老年中風(fēng)后痙攣性偏癱患者為研究對(duì)象，年齡>60歲，西醫(yī)診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)過腦CT或MRI檢查確診；中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]；中風(fēng)均為初次發(fā)病，均為單側(cè)不完全性偏癱，肢體痙攣性癱瘓屬于Brunnstrom分期Ⅲ～Ⅴ期；神經(jīng)功能缺損量表(NDS)總評(píng)分≥15分，且生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，能配合檢查，無(wú)精神障礙和認(rèn)知功能障礙；患者家屬簽署知情同意書。排除腦腫瘤、腦寄生蟲病、各型腦炎、短暫性腦缺血發(fā)作、癲癇、格林巴利綜合征、肩手綜合征、凝血功能障礙、嚴(yán)重感染性疾病者，嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者。將120例患者隨機(jī)分為A組、B組和C組，每組40例，3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

3組均接受常規(guī)治療，包括戒煙戒酒、抗血小板抗凝、調(diào)脂、控制血壓血糖、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、擴(kuò)張腦血管等。在以上常規(guī)治療基礎(chǔ)上，A組采用先頭針留針后運(yùn)動(dòng)療法治療(兩者間隔30 min)，B組采用先運(yùn)動(dòng)療法后采用頭針治療(兩者間隔30 min)，C組采用頭針同步運(yùn)動(dòng)療法治療(頭針留針的同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法)。頭針留針治療的原則依據(jù)文獻(xiàn)[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，首先選取頭針穿刺的部位：頂中線(患者頭頂部位的正中線，屬于督脈和百會(huì)穴相交處)；頂顳后斜線(患者頭部側(cè)面部位，自百會(huì)穴達(dá)曲鬢穴)；頂顳前斜線(患者頭部側(cè)面部位，自前頂穴達(dá)懸厘穴)。之后常規(guī)消毒針刺部位后，采用不銹鋼毫針(規(guī)格：0.40 mm×40 mm)以與上述部位頭皮處呈15°～30°的角度進(jìn)針至帽狀腱膜下層(進(jìn)針深度1～1.5寸)，當(dāng)感覺阻力變小后停止進(jìn)針，之后進(jìn)行運(yùn)針捻轉(zhuǎn)(150～200次/min)，每次捻轉(zhuǎn)3～5 min，留針30 min，留針期間間隔10 min運(yùn)針1次。出針時(shí)使用無(wú)菌紗布?jí)浩冗M(jìn)針處3 min；1次/d，連續(xù)治療4周。運(yùn)動(dòng)療法主要措施包括全身肌肉按摩、健側(cè)肢位擺放、患肢關(guān)節(jié)松動(dòng)、上下臺(tái)階活動(dòng)、床上體位變化、翻身活動(dòng)、坐站立位平衡訓(xùn)練等，每次運(yùn)動(dòng)療法時(shí)間為30 min，1次/d，連續(xù)治療4周。

表1 3組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察3組治療前后NDS評(píng)分變化情況，該量表包括意識(shí)(0～9分)、面癱(0～2分)、水平凝視功能(0～4分)、言語(yǔ)(0～6分)、手肌力(0～6分)、步行能力(0～6分)、上肢肌力(0～6分)、下肢肌力(0～6分)8項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)分范圍0～45分，分值越高表示神經(jīng)功能缺損癥狀越重[7]。②記錄3組治療前后軀體感覺誘發(fā)電位(SSEP)，采用肌電誘發(fā)電位儀實(shí)施(丹麥光電公司Keypoint型肌電誘發(fā)電位儀)，囑患者半臥位或平臥位(患者清晨檢測(cè)，保持安靜，室內(nèi)溫度保持在18～25 ℃)，上肢選取代表性的正中神經(jīng)、下肢選取代表性的脛神經(jīng)進(jìn)行SSEP檢測(cè)，記錄正中神經(jīng)N20峰潛伏期、N20-P25波峰振幅、脛神經(jīng)P40峰潛伏期、P40-N50波峰振幅。③記錄3組治療前后四肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer功能量表(FMA)評(píng)分，該量表包括上肢、下肢評(píng)分，上肢總分為66分，下肢總分為34分，分值越高反映肢體功能活動(dòng)越好[8]。④記錄3組治療前后的日常活動(dòng)能力，采用Barthel 指數(shù)進(jìn)行評(píng)定，其包括4個(gè)級(jí)別[9]：≤40分為重度依賴，特級(jí)護(hù)理，生活全部需要人照護(hù)；41～60分為中度依賴：一級(jí)護(hù)理，大部分生活需他人照護(hù)； 61～99分為輕度依賴，二級(jí)護(hù)理，少部分生活需他人照護(hù)； 100分為無(wú)需依賴，三級(jí)護(hù)理，無(wú)需他人照看。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1

3組治療前后NDS評(píng)分比較 3組治療后NDS中的8項(xiàng)目指標(biāo)評(píng)分和總評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)，C組上述評(píng)分顯著高于A組和B組(P均<0.05)，A組和B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.2

3組治療前后SSEP相關(guān)參數(shù)比較 3組治療后正中神經(jīng)N20峰潛伏期、N20-P25波峰振幅、脛神經(jīng)P40峰潛伏期、P40-N50波峰振幅均顯著改善(P均<0.05)，且C組改善情況顯著優(yōu)于A組和B組(P均<0.05)，A組和B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表2 3組治療前后NDS評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與C組比較，P<0.05。

2.3

3組治療前后四肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer功能量表

表3 3組治療前后SSEP相關(guān)參數(shù)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與C組比較，P<0.05。

評(píng)分比較 3組治療后四肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer 功能量表 (上肢、下肢)評(píng)分均顯著升高(P均<0.05)，C組上述評(píng)分均顯著高于A組和B組(P均<0.05)，A組和B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

2.4

3組治療前后日?；顒?dòng)能力比較 3組治療后日常活動(dòng)能力的Barthel 指數(shù)均顯著改善(P均<0.05)，且C組改善情況優(yōu)于A組和B組(P均<0.05)，A組和B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表5。

表4 3組治療前后四肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer功能量表評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與C組比較，P<0.05。

3 討 論

近些年隨著我國(guó)老齡化速度的加快，中風(fēng)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)，已經(jīng)成為危害我國(guó)老年人群身體健康和生命的重要腦血管疾病之一。痙攣性癱瘓是中風(fēng)患者最常見的并發(fā)癥，通常發(fā)生在中風(fēng)發(fā)病后3周左右，一般可持續(xù)3個(gè)月，其發(fā)病機(jī)制與上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(下行錐體束、中央前回部位的運(yùn)動(dòng)區(qū)大錐體細(xì)胞)發(fā)生病變，引起非反射介導(dǎo)和牽張反射受損有關(guān)。其主要臨床表現(xiàn)為腱反射亢進(jìn)、肌張力顯著增高、淺反射減弱或消失，存在病理反射征(+)等[10]。SSEP是神經(jīng)系統(tǒng)疾病最常見的神經(jīng)電生理檢查，能夠獲取CT或MRI所不能檢出的異常表現(xiàn)，目前被認(rèn)為是評(píng)價(jià)卒中后肢體運(yùn)動(dòng)、癱瘓后康復(fù)以及預(yù)后的重要手段[11]。相關(guān)研究顯示，腦卒中后由于腦缺血或出血損傷，大量腦神經(jīng)元和軸突損傷，引起皮質(zhì)和皮質(zhì)下層受損，引起其所支配的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，導(dǎo)致SSEP反應(yīng)減弱或消失(電位缺失)，如相關(guān)峰潛伏期延長(zhǎng)，波峰振幅降低，反映了神經(jīng)纖維傳導(dǎo)功能和大腦皮質(zhì)部位受損范圍和程度[12]。

表5 3組治療前后日?；顒?dòng)能力比較

中風(fēng)后痙攣性偏癱的治療相對(duì)棘手，近些年臨床醫(yī)師不斷探尋各種康復(fù)治療方法。近些年隨著現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)和康復(fù)器材的發(fā)展，運(yùn)動(dòng)療法逐漸受到臨床的重視，該療法能夠顯著改善卒中后患者神經(jīng)功能缺失癥狀，減輕肢體痙攣，改善患肢的運(yùn)動(dòng)功能，從而提高日常獨(dú)立活動(dòng)能力[7]，但單純運(yùn)動(dòng)療法效果有限。越來越多的研究顯示，中醫(yī)穴位針刺與運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合的治療方式已經(jīng)成為治療中風(fēng)偏癱患者的較好治療模式，成為未來康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢(shì)[13-14]。

中醫(yī)學(xué)中指出“五臟六腑之精氣皆上升于頭”“頭者，精明之府”，并認(rèn)為頭部乃為機(jī)體氣血和臟腑經(jīng)絡(luò)交匯之處，該部位穴位貫穿了顳、額、頂三區(qū)域，此外，還跨越了督脈以及足少陽(yáng)、足太陽(yáng)兩條陽(yáng)經(jīng)，而兩條陽(yáng)經(jīng)可縱貫全身，從頭部到足部，具有通調(diào)全身陽(yáng)氣的功能。中風(fēng)后患者機(jī)體陰陽(yáng)失衡、經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行失調(diào)，頭針療法能夠從整體上促進(jìn)機(jī)體陰陽(yáng)平衡和經(jīng)脈氣血通暢，本研究中頭針選取的頂顳后斜線(或前斜線)、頂中線均斜穿多條經(jīng)脈，針刺此部位能夠充分發(fā)揮陰陽(yáng)、氣血、臟腑的調(diào)節(jié)作用，有利于機(jī)體康復(fù)[15]。頭針療法能夠刺激區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)及其分支(如三叉神經(jīng)纖維)，從而調(diào)節(jié)相關(guān)腦神經(jīng)支配的組織功能。針刺頭部穴區(qū)部位，還能夠增強(qiáng)大腦皮質(zhì)功能區(qū)域之前的協(xié)調(diào)，促進(jìn)功皮質(zhì)層重塑，降低神經(jīng)脊髓前角興奮性，減弱牽張反射，抑制肌肉痙攣[16]。頭針療法能夠改善腦組織血流動(dòng)力學(xué)，增加大腦前、中、后動(dòng)脈的收縮期血流速度，并促進(jìn)血管側(cè)支循環(huán)建立，從而改善腦缺氧狀態(tài)，增加腦供血，促進(jìn)腦神經(jīng)元損傷修復(fù)和功能重建[17]。

頭針治療與運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合治療中風(fēng)后痙攣性偏癱的原因是基于以下兩個(gè)方面：一方面是兩者適應(yīng)證具有相似之處；另一方面是兩者在中風(fēng)后偏癱發(fā)病機(jī)制認(rèn)知和治療上具有較強(qiáng)的互補(bǔ)性和協(xié)同性。近些年研究表明，兩者治療的先后順序(如同步或非同步)可能給患者帶來不同的預(yù)后康復(fù)結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，二者同步結(jié)合治療在改善患者神經(jīng)功能缺失癥狀、SSEP、肢體功能和日?；顒?dòng)能力方面較非同步方案能夠獲得更多的益處。可能的原因考慮以下幾個(gè)方面:①患者在接受頭針療法時(shí)屬于“靜止?fàn)顟B(tài)”，具有被動(dòng)性；而在接受運(yùn)動(dòng)療法屬于“活動(dòng)狀態(tài)”，具有主動(dòng)性。兩者同步結(jié)合符合了人體陰陽(yáng)平衡理論，強(qiáng)調(diào)了被動(dòng)與主動(dòng)、動(dòng)靜結(jié)合,能夠發(fā)揮事半功倍的功效。②頭針療法能夠改善腦組織血液循環(huán)，而運(yùn)動(dòng)療法過程中亦能夠加快全身血液流速，增加腦血管供血，不僅有利于頭針發(fā)揮舒經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的功效，還能夠增強(qiáng)腦循環(huán)改善的功效。③頭針是在頭部實(shí)施，而運(yùn)動(dòng)療法主要在肢體進(jìn)行，兩者可同時(shí)進(jìn)行，互不妨礙，操作簡(jiǎn)便，取長(zhǎng)補(bǔ)短。

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