朱 瑋，仇靜波

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院，上海 200030）

（International Peace Maternity＆Child Health Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200030，China）

ZHU Wei，QIU Jing-bo

1916年Graagin提出的“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀點(diǎn)曾主導(dǎo)產(chǎn)科學(xué)界近70年時(shí)間［1］。近年來(lái)，選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)已成為許多國(guó)家和地區(qū)剖宮產(chǎn)率居高不下的主要原因。剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）逐漸成為降低剖宮產(chǎn)率、避免選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)的新趨勢(shì)。不斷積累的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)亦證實(shí)選擇合適的孕婦試行VBAC利大于弊［2］。我國(guó)VBAC的開(kāi)展仍處于起步階段，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)工作者正在積極探索通過(guò)規(guī)范合理的VBAC管理安全有效地降低剖宮產(chǎn)率。目前關(guān)于VBAC的研究大部分從量性研究的角度分析陰道分娩的成功率及安全性［3-5］，針對(duì)此類(lèi)產(chǎn)婦陰道分娩的個(gè)人體驗(yàn)未見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在通過(guò)剖析VBAC產(chǎn)婦分娩的真實(shí)體驗(yàn)，為產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員實(shí)施規(guī)范合理的VBAC管理提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采取目的抽樣法，選擇2016年1月—2017年1月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院行VBAC的產(chǎn)婦19名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在產(chǎn)科建卡并規(guī)律產(chǎn)檢；②本次成功經(jīng)陰道分娩，包括順產(chǎn)和產(chǎn)鉗分娩；③分娩過(guò)程未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；④無(wú)交流障礙并且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①分娩過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；②有精神疾病且存在溝通困難。樣本量以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，資料分析時(shí)不再有新的主題呈現(xiàn)（資料飽和）為標(biāo)準(zhǔn)［6］。研究對(duì)象一般資料見(jiàn)表1。

1.2 研究方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法，以面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式深入訪談的形式收集資料。在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上擬定訪談提綱：①為什么此次妊娠選擇陰道分娩；②對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)是否了解；③此次分娩過(guò)程及產(chǎn)后的感受；④此次分娩與上次剖宮產(chǎn)分娩的對(duì)比；⑤對(duì)醫(yī)護(hù)人員在妊娠分娩過(guò)程中還有哪些期望。提綱中問(wèn)題順序不固定，可根據(jù)訪談情況作適當(dāng)調(diào)整。

1.3 資料收集方法 訪談地點(diǎn)一般選擇產(chǎn)后休養(yǎng)室或不受干擾的辦公室，訪談時(shí)機(jī)以被訪者空閑且精力充沛時(shí)為宜。訪談開(kāi)始前先向被訪談?wù)呓榻B研究目的，告知其以編碼代替姓名及全程錄音的必要性，取得同意后方可開(kāi)始。訪談?wù)卟捎眠m當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言根據(jù)訪談提綱與被訪者進(jìn)行深入訪談，對(duì)被訪談?wù)叩幕卮鸩患右栽u(píng)判或暗示。每次訪談20～30 min。

1.4 資料整理與分析 訪談結(jié)束后當(dāng)天將錄音資料轉(zhuǎn)錄為Word文檔，通過(guò)Colaizzi分析法［7］分析，具體步驟如下：①仔細(xì)閱讀所有資料；②摘取有重要意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④將編碼后出現(xiàn)的觀點(diǎn)匯成主題；⑤寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；⑥歸納出現(xiàn)相似的主題；⑦返回受訪者處求證。

1.5 質(zhì)量控制 本研究對(duì)象在前次剖宮產(chǎn)原因、前次分娩時(shí)間及此次分娩方式等方面具有代表性；參與產(chǎn)婦分娩的研究者回避面對(duì)面訪談的資料收集工作，以保證訪談資料的真實(shí)性；將整理后的資料返回研究對(duì)象處再次確認(rèn)。

2 結(jié)果

2.1 主題1：分娩方式的選擇是多因素的綜合作用

2.1.1 醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)起了重要作用 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩在國(guó)內(nèi)處于起步階段，受訪者表示在孕期及分娩時(shí)對(duì)分娩方式的選擇存在猶豫、不確定，在訪談過(guò)程中，產(chǎn)婦普遍表示在孕期對(duì)陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)有所了解，醫(yī)師、助產(chǎn)士在產(chǎn)檢的過(guò)程中給予了充分的告知。受訪者1：“去過(guò)助產(chǎn)士的門(mén)診，挺好的，講了（陰道分娩的）風(fēng)險(xiǎn)，很詳細(xì)?！笔茉L者17：“助產(chǎn)士門(mén)診還是非常好的，很專(zhuān)業(yè)，給了一些指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、還有拉美茲呼吸，最重要的是給了我很大的鼓勵(lì)，鼓勵(lì)我自己生?！笔茉L者14：“助產(chǎn)士評(píng)估了前次（剖宮產(chǎn)相關(guān)內(nèi)容），告知我這次可以嘗試，我就很有信心了。急診的時(shí)候醫(yī)師幫我檢查，問(wèn)我刀疤的地方壓著痛不痛，我一點(diǎn)感覺(jué)都沒(méi)有，她說(shuō)不痛就不會(huì)破，所以我感到心里很有底。在待產(chǎn)室，沒(méi)有家屬陪，但醫(yī)師和助產(chǎn)士都在，很放心。即使是后面順轉(zhuǎn)剖也是有心理準(zhǔn)備的，因?yàn)橹篮芏嗍〉陌咐膊挥X(jué)得有什么。”受訪者19：“第三次產(chǎn)檢的時(shí)候醫(yī)師告知了一些成功的案例，然后就有堅(jiān)定的信念一定要自己生。”受訪者9：“產(chǎn)房的助產(chǎn)士很好，去產(chǎn)房的時(shí)候她說(shuō)寶寶小，風(fēng)險(xiǎn)不大的，我就很有信心了?！?/p>

表1 研究對(duì)象一般資料

2.1.2 前次剖宮產(chǎn)的不良體驗(yàn)是此次選擇陰道分娩的原因 VBAC本身存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，有嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證，產(chǎn)婦仍選擇陰道分娩的主要原因是上次剖宮產(chǎn)帶來(lái)的不良身心體驗(yàn)。受訪者1：“前次剖宮產(chǎn)太疼了，實(shí)在無(wú)法忍受，這次就來(lái)試試順產(chǎn)了?！笔茉L者4：“自己前次剖宮產(chǎn)很疼，而且感覺(jué)寶寶非常缺乏安全感，很容易哭?！笔茉L者6：“上次感覺(jué)差不多3年身體才恢復(fù)?！笔茉L者18：“雖然這次插了導(dǎo)尿管不能下床，但是翻身什么的完全沒(méi)有問(wèn)題，不像上一次恢復(fù)得很慢，開(kāi)好刀那會(huì)都不能動(dòng)。”

2.1.3 出于對(duì)陰道分娩的堅(jiān)持 陰道分娩對(duì)母嬰的好處毋庸置疑，也被越來(lái)越多的孕產(chǎn)婦及家庭認(rèn)同。因此，許多產(chǎn)婦此次堅(jiān)持陰道分娩，并有很高的期待。受訪者7：“都說(shuō)順產(chǎn)對(duì)寶寶好，恢復(fù)快，就想試試吧?！笔茉L者13：“怎么說(shuō)呢，第一胎就想著自己生，結(jié)果疼了二十幾個(gè)小時(shí)，破了水也沒(méi)生，所以覺(jué)得挺遺憾的。這胎就想著怎么也要試一下。”受訪者16：“第一胎就想著自己生的，后來(lái)低置胎盤(pán)沒(méi)辦法就開(kāi)刀了，這胎我從一開(kāi)始就想好要自己生的?！笔茉L者19：“2012年因臀位（醫(yī)院沒(méi)有辦法陰道試產(chǎn)）剖宮產(chǎn)，所以這次想自己生。”

2.1.4 其他途徑的信息來(lái)源 除了常規(guī)的產(chǎn)檢所接觸的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員外，產(chǎn)婦有其他多方面的信息來(lái)源。受訪者14：“第一胎打算自己生的，這次還是想自己生，網(wǎng)上有論壇，看了一些經(jīng)驗(yàn)分享。”受訪者16：“我知道風(fēng)險(xiǎn)，上過(guò)孕婦學(xué)校的課。”受訪者19：“網(wǎng)上、醫(yī)院微信、還有媽媽群里做過(guò)一些調(diào)查，了解過(guò)這方面的信息?！笔茉L者17：“自己也去網(wǎng)站了解相關(guān)知識(shí)，比如寶寶樹(shù)等APP，里面還是有很多人鼓勵(lì)（剖宮產(chǎn)后）自己生的。”受訪者6：“在韓國(guó)，我好多朋友都是自己生的，我覺(jué)得我也一定可以的?！?/p>

2.2 主題2：陰道分娩過(guò)程體驗(yàn)良好 受訪者均屬于經(jīng)產(chǎn)婦，但是對(duì)于陰道分娩來(lái)說(shuō)還是第一次，大部分受訪者都覺(jué)得此次分娩過(guò)程體驗(yàn)良好。受訪者3：“生的過(guò)程是很快的，……晚上來(lái)的醫(yī)院，很快半夜里宮口就開(kāi)大了，我還問(wèn)會(huì)不會(huì)要開(kāi)刀，助產(chǎn)士說(shuō)頭發(fā)都看見(jiàn)了還開(kāi)呀（笑）？疼痛比我想像中好多了，因?yàn)槲乙惶](méi)痛過(guò)，助產(chǎn)士說(shuō)會(huì)和初產(chǎn)婦一樣，時(shí)間會(huì)很長(zhǎng)，結(jié)果真的還好，還能忍受。”受訪者4：“和剖宮產(chǎn)相比，完全沒(méi)有可比性，剖宮產(chǎn)時(shí)寶寶出來(lái)沒(méi)有任何感覺(jué)。這次和她一起用力，生出來(lái)的時(shí)候好感動(dòng)。”受訪者10：“（宮口開(kāi)）1～2 cm花了很長(zhǎng)時(shí)間，等（宮口開(kāi)）4 cm以后就很快到8 cm了，挺疼的，但還能忍受。生完好興奮，感覺(jué)很好。”受訪者8：“沒(méi)打鎮(zhèn)痛，進(jìn)了產(chǎn)房挺快的，周邊的人都生了挺長(zhǎng)時(shí)間，我挺快宮口就開(kāi)大了，比預(yù)期快多了?！笔茉L者11：“生的時(shí)候不怎么疼，打了鎮(zhèn)痛的，（過(guò)程）很快，感覺(jué)也挺好的。”

2.3 主題3：陰道分娩的產(chǎn)后體驗(yàn)良好

2.3.1 產(chǎn)后身體恢復(fù)快 受訪產(chǎn)婦普遍認(rèn)為此次分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)后相比在精神恢復(fù)、下床活動(dòng)、生活照護(hù)上改善很多。受訪者2：“和剖宮產(chǎn)相比，（恢復(fù)）明顯很快，現(xiàn)在下床活動(dòng)精神很好，傷口一點(diǎn)也不疼，奶（母乳）也來(lái)得快，沒(méi)什么出血。生好去了ICU，是醫(yī)師不放心，我覺(jué)得沒(méi)必要，我很好?！笔茉L者9：“我覺(jué)得很好，小便也很快解了。起床喂奶都很輕松，奶（母乳）也已經(jīng)有了，寶寶吃得很好?！笔茉L者12：“不管剖宮產(chǎn)還是順產(chǎn)都很疼，但剖宮產(chǎn)疼了3天精神很差，也沒(méi)法照顧孩子。現(xiàn)在很輕松，恢復(fù)得快，不后悔。順產(chǎn)還是很好的，再來(lái)一次也是一樣。”受訪者17：“上一次剖宮產(chǎn)疤長(zhǎng)得不好，恢復(fù)得很差?，F(xiàn)在順產(chǎn)了已經(jīng)可以下床了，產(chǎn)鉗的傷口有點(diǎn)痛，但是能接受。以后也會(huì)鼓勵(lì)其他人試試自己生，還是順產(chǎn)比較好。”

2.3.2 陰道分娩后母乳喂養(yǎng)方便 母乳喂養(yǎng)的好處早已被大量的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)證明，而剖宮產(chǎn)術(shù)后帶來(lái)的傷口問(wèn)題往往會(huì)影響母乳喂養(yǎng)的成功進(jìn)行。訪談中，產(chǎn)婦對(duì)此次分娩后的母乳喂養(yǎng)體驗(yàn)良好?！笔茉L者3：“和剖宮產(chǎn)相比好太多了，現(xiàn)在很輕松。奶（母乳）也有了，喂得很好的。”受訪者8：“喂奶很輕松，純母乳的?！笔茉L者16：“活動(dòng)、精神那是好了很多了。奶水也多，喂奶什么的完全沒(méi)問(wèn)題?！?/p>

3 討論

3.1 多樣化的信息支持系統(tǒng)促進(jìn)VBAC的嘗試 我國(guó)自20世紀(jì)90年代起剖宮產(chǎn)率迅速升高，伴隨著全面實(shí)施“兩孩”生育政策，導(dǎo)致第一胎生育時(shí)采取剖宮產(chǎn)分娩的孕婦都存在選擇再次妊娠分娩方式的問(wèn)題。近年來(lái)，一系列證據(jù)都揭示VBAC對(duì)大多數(shù)婦女而言具有可行性［2，4］，但在我國(guó)尚未普及［3］。VBAC有一定風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致子宮破裂等嚴(yán)重的并發(fā)癥［8］，孕婦普遍存在擔(dān)心陰道試產(chǎn)失敗需要行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean，TOLAC）的概率較低［9］。本研究中所有受訪者都對(duì)VBAC的風(fēng)險(xiǎn)有所了解，是經(jīng)過(guò)考慮后選擇陰道分娩的。受訪者對(duì)于VBAC風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)來(lái)源于產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)人員、孕婦學(xué)校、網(wǎng)絡(luò)、親屬及朋友等，不同的信息來(lái)源可能對(duì)產(chǎn)婦的陰道分娩產(chǎn)生不同的影響。專(zhuān)業(yè)人員的鼓勵(lì)支持起到重要作用，受訪者表示產(chǎn)科醫(yī)師、門(mén)診助產(chǎn)士、產(chǎn)房助產(chǎn)士的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)和支持在孕期、分娩期對(duì)產(chǎn)婦選擇陰道分娩起了積極的作用。同時(shí)，網(wǎng)絡(luò)群體的這種同伴教育形式對(duì)產(chǎn)婦選擇并成功陰道分娩有一定的影響。國(guó)內(nèi)多位學(xué)者認(rèn)為同伴教育是一定的人群中，通過(guò)在一起分享觀念、交流知識(shí)，利用朋輩的影響力在彼此之間傳遞健康的知識(shí)、觀念，以實(shí)現(xiàn)教育目標(biāo)的一種形式［10-11］，其在改善醫(yī)療結(jié)局方面的效果和益處已得到了認(rèn)可［12］。

3.2 助產(chǎn)士門(mén)診管理對(duì)VBAC有積極促進(jìn)意義 對(duì)于疤痕子宮產(chǎn)婦這一特殊群體，由于對(duì)分娩方式的錯(cuò)誤理解以及懼怕難產(chǎn)、子宮破裂的發(fā)生，在孕期、分娩期往往放棄陰道試產(chǎn)［13］。疤痕子宮女性再妊娠后，可能擔(dān)心疤痕破裂，無(wú)法保障自己及胎兒的安全，也擔(dān)心手術(shù)方式會(huì)對(duì)自己造成進(jìn)一步的傷害，故其心理壓力較大［14］。助產(chǎn)人員需積極與產(chǎn)婦溝通，讓產(chǎn)婦及家屬明確在條件下實(shí)施陰道分娩的可行性及安全性等，使其接受自然分娩。本研究中的產(chǎn)婦在孕期除正常產(chǎn)檢外，都去過(guò)助產(chǎn)士門(mén)診，普遍認(rèn)為助產(chǎn)士作用很大，在對(duì)分娩方式猶豫不決時(shí)能得到專(zhuān)業(yè)人員的科學(xué)支持。大量文獻(xiàn)表明，助產(chǎn)士門(mén)診能有效提高自然分娩率、降低剖宮產(chǎn)率、降低巨大兒和產(chǎn)后出血的發(fā)生率、縮短產(chǎn)程及減少會(huì)陰側(cè)切率［15-17］，助產(chǎn)士門(mén)診在剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦孕期管理上起到積極的作用。

3.3 個(gè)體化的VBAC流程還有待完善 臨床上并沒(méi)有VBAC絕對(duì)的禁忌證和適應(yīng)證，必須進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估［3］。國(guó)外已有學(xué)者推出了一系列有關(guān)TOLAC的評(píng)估預(yù)測(cè)模型，而國(guó)內(nèi)尚缺乏預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩風(fēng)險(xiǎn)的專(zhuān)門(mén)工具［18］。分娩建議不一致、分娩支持性環(huán)境缺乏、心理情感支持不足等因素都影響孕婦對(duì)后續(xù)分娩方式的決策，TOLAC產(chǎn)婦希望產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士對(duì)分娩方式給予比較明確的建議［19］。孕期如果醫(yī)護(hù)人員過(guò)度強(qiáng)調(diào)子宮破裂的可能性，可能造成產(chǎn)婦對(duì)經(jīng)陰道分娩產(chǎn)生抵觸情緒。國(guó)內(nèi)VBAC管理仍處于起步階段，缺乏有針對(duì)性的、細(xì)化的流程規(guī)范，如何將現(xiàn)有VBAC指南、TOLAC評(píng)估預(yù)測(cè)模型與我國(guó)臨床實(shí)際相結(jié)合，制定符合中國(guó)產(chǎn)婦特點(diǎn)的VBAC規(guī)范是未來(lái)研究和臨床實(shí)踐的方向。

4 小結(jié)

通過(guò)對(duì)VBAC產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)的深入訪談發(fā)現(xiàn)，多樣化的信息支持系統(tǒng)可以促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的嘗試，助產(chǎn)士門(mén)診管理對(duì)陰道分娩有著積極的促進(jìn)作用，建議建立個(gè)體化、有針對(duì)性的VBAC流程，以進(jìn)一步規(guī)范VBAC的管理，保障母嬰安全。

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