劉曉薇 孫敬武 張波 管銳瑞 呂紅梅

良性陣發(fā)性位置性眩暈((benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是周圍性眩暈的常見原因，表現(xiàn)為隨體位改變出現(xiàn)的短暫的眩暈，占所有眩暈患者的17%～22%[1]。該病根據(jù)患者的病史及體位試驗(yàn)陽性易于確診[2,3],可以通過手法復(fù)位治療[4,5]；然而，部分患者在手法復(fù)位后出現(xiàn)一些自主癥狀，如：頭暈沉感、走路不穩(wěn)感、漂浮感，在特殊體位或運(yùn)動時(shí)誘發(fā)，不伴惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)，被稱為眩暈后殘余頭暈[6,7]。目前對其可能存在的危險(xiǎn)因素研究不多，本研究擬通過對手法復(fù)位治愈的BPPV患者的年齡、性別、側(cè)別、是否伴殘余頭暈及其持續(xù)時(shí)間等進(jìn)行隨訪，探討成功手法復(fù)位后的BPPV患者殘余頭暈的發(fā)生率以及可能的危險(xiǎn)因素，為BPPV患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2013年4月～2015年3月在安徽省立醫(yī)院耳鼻咽喉科被確診為BPPV且經(jīng)手法復(fù)位治療的、隨訪資料完整的202例患者為研究對象，其中男61 例，女141例，年齡25～88歲，平均54.78±13.73歲；后半規(guī)管受累164例，水平半規(guī)管受累34例，前半規(guī)管受累2例，多管受累2例。

診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會2006貴陽指南[8]，臨床診斷為后半規(guī)管性和水平(外側(cè))半規(guī)管性BPPV；只接受手法復(fù)位治療且手法復(fù)位治療痊愈，復(fù)位成功后未使用藥物治療；取得患者本人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕或不適合手法復(fù)位治療者；伴有腦梗塞、腦出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或者其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者，如：強(qiáng)直性脊柱炎等，不能完成體位試驗(yàn)和手法復(fù)位治療者；手法復(fù)位治療失敗；失訪；有其他前庭周圍或中樞性原因等繼發(fā)性BPPV患者；就診時(shí)位置性眩暈已經(jīng)持續(xù)超過30天；既往有耳聾、眩暈性偏頭痛、明顯癱瘓、癲癇、藥物依賴、重度抑郁、任何臟器功能不全等病史。

1.2手法復(fù)位方法及療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 后半規(guī)管BPPV采用Epley法或Semont法(主要用于壺腹嵴頂BPPV)復(fù)位；水平半規(guī)管BPPV采用Barbecue翻滾法復(fù)位；前半規(guī)管BPPV采用反向PRM(即反向Epley法)復(fù)位；水平半規(guī)管壺腹嵴頂耳石癥先予Gufoni手法，待眼震變?yōu)樗较虻睾笤儆鐱arbecue翻滾法復(fù)位。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①痊愈：位置性眼震或眩暈感完全消失；②有效：位置性眼震或眩暈感減輕，但未消失；③無效：位置性眼震和眩暈在治療前后無變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類型BPPV。以最后1次復(fù)位治療后的日期作為隨訪開始時(shí)間；患者再次出現(xiàn)眩暈后及時(shí)門診就診，變位試驗(yàn)陽性則認(rèn)為復(fù)發(fā)。

1.3隨訪 第1次隨訪于治愈后1～2天，第二次為7天。根據(jù)成功復(fù)位后是否殘余頭暈[6,7]分為有殘余頭暈組和無殘余頭暈組；此后隨訪方式為面對面或電話隨訪，每周1次，共8周。

2 結(jié)果

2.1殘余頭暈發(fā)生率 202例BPPV患者經(jīng)手法復(fù)位全部治愈，經(jīng)隨訪無殘余頭暈者89例(44.05%，89/202)，有殘余頭暈者113例(55.94%，113/202)，殘余頭暈病程7～21 d，平均5.77±6.01 d，其中，殘余頭暈病程≤7 d者68例，7～14 d者41例，≥14 d者4例，可見隨著時(shí)間推移，殘余頭暈人數(shù)逐漸減少。

2.2殘余頭暈的危險(xiǎn)因素分析 完成兩個(gè)月隨訪的202例BPPV患者中，無殘余頭暈組有89例，有殘余頭暈組113例，兩組患者年齡、性別、有無高血壓或糖尿病、累及半規(guī)管及側(cè)別、復(fù)位治療前眩暈持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)眼震的潛伏期及持續(xù)時(shí)程、成功復(fù)位治療后有無復(fù)發(fā)比較見表1，可見，有無殘余頭暈組在年齡、復(fù)位治療前眩暈持續(xù)時(shí)間、有無高血壓或糖尿病、復(fù)位治療后有無復(fù)發(fā)等方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；而兩組間受累半規(guī)管、眼震的潛伏期和時(shí)程以及側(cè)別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示見表2，可見，年齡和復(fù)位治療前眩暈持續(xù)時(shí)間為殘余頭暈的危險(xiǎn)因素，年長者和眩暈持續(xù)時(shí)間長者，更易發(fā)生殘余頭暈。

3 討論

BPPV患者治療后殘余頭暈是指在正確診斷、手法復(fù)位治療后患者眩暈消失，Dix-Hallpike或Roll試驗(yàn)陰性，眼震消失，但存在非旋轉(zhuǎn)性頭暈、行走不穩(wěn)感、漂浮感等，可以為持續(xù)性，或呈頭部活動、行走以及站立時(shí)的一過性頭部不適感，不伴惡心和嘔吐；即使在BPPV成功復(fù)位后，部分患者在一段時(shí)間內(nèi)仍然伴有一些殘余頭暈的癥狀[6,7]，其發(fā)病機(jī)制不明。研究發(fā)現(xiàn)殘余頭暈與眩暈發(fā)病的持續(xù)時(shí)間以及焦慮有關(guān)[9,10]，其機(jī)制可能是由于前庭功能紊亂或者中樞的不完全代償[11]，也有研究者提出可能部分耳石未能完全復(fù)位，可導(dǎo)致輕微的眩暈，但不足以引起眼震[12]，或者BPPV不只是半規(guī)管的問題，也可能是耳石功能障礙的問題[13]。另有報(bào)道認(rèn)為老年人更容易有殘余頭暈，可能與老年人的焦慮狀態(tài)以及對跌倒的恐懼相關(guān)[9,14,15]。

表1 各臨床觀察項(xiàng)目在有殘余頭暈和無殘余頭暈組中的例數(shù)分布(例，%)

注：*表示用卡方檢驗(yàn)，其余為獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)

表2 殘余頭暈的危險(xiǎn)因素多元Logistic回歸分析

文中結(jié)果顯示，本組對象中成功復(fù)位治療后超過一半的患者有殘余頭暈，提示BPPV患者經(jīng)復(fù)位治療后殘余頭暈癥狀較為常見；而隨訪顯示多數(shù)患者在一月內(nèi)殘余頭暈癥狀逐漸消失，提示該癥狀多為自限性；經(jīng)單因素分析，殘余頭暈與發(fā)作的側(cè)別、累及的半規(guī)管、眼震的潛伏期及時(shí)程無相關(guān)性，而與復(fù)位治療前眩暈持續(xù)時(shí)間、是否有高血壓或糖尿病、是否為復(fù)發(fā)及年齡相關(guān)；但經(jīng)多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，復(fù)位治療前眩暈持續(xù)時(shí)間以及年齡是殘余頭暈的危險(xiǎn)因素，年齡越大、就診時(shí)眩暈持續(xù)時(shí)間越長，越易伴有殘余頭暈；提示在臨床工作中一旦確診為BPPV，即應(yīng)給予正確及時(shí)的復(fù)位治療，對患者的康復(fù)有非常重要的意義。對年齡較大的BPPV患者尤應(yīng)注意是否伴殘余頭暈，因?yàn)槔夏昊颊咧懈嗷加谢A(chǔ)病，如：高血壓、糖尿病、無癥狀的腦梗死等，對患者心理有一定影響；且老年患者的基礎(chǔ)病誤診幾率較大，導(dǎo)致確診為BPPV時(shí)，眩暈病程延長，從而易發(fā)生殘余頭暈；故老年BPPV患者的生理特點(diǎn)以及伴隨的基礎(chǔ)病、精神心理因素對BPPV均可能有影響，值得關(guān)注，在今后的工作中將進(jìn)一步研究。

總之，對于BPPV患者，盡早發(fā)現(xiàn)并診斷具有十分重要的意義，越早發(fā)現(xiàn)，越早復(fù)位治療，越有利于減少殘余頭暈的發(fā)生，特別對于老年患者，更要引起足夠重視；另外，Pollak等[16]的研究表明對BPPV患者應(yīng)給予進(jìn)一步的前庭康復(fù)訓(xùn)練，可以減少復(fù)位的次數(shù)，更有利于患者的恢復(fù)；Pavlou等[17]也提出適當(dāng)?shù)那巴タ祻?fù)訓(xùn)練可以減輕前庭紊亂引起的視覺刺激癥狀。故對于手法復(fù)位治療后的BPPV患者給予適當(dāng)?shù)那巴タ祻?fù)治療及心理疏導(dǎo)，將有利于減少患者復(fù)位治療后殘余頭暈的發(fā)生或縮短其持續(xù)時(shí)間。

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