劉海紅 倪鑫

真耳測試(real ear measurement, REM)技術(shù)已經(jīng)成為國際助聽器選配驗證(fitting verification)中的必備環(huán)節(jié)[1～4]，在我國，該技術(shù)尚需進行推廣。本文將針對開展REM技術(shù)的必要性和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行分析，對教學(xué)中需突出的重點和難點部分加以強調(diào)，以加深聽力學(xué)專業(yè)人員對該技術(shù)的理解和掌握，從而推動REM技術(shù)在我國聽力學(xué)臨床實踐中的正確使用。

1 REM的概念及意義

REM是指在真正的人耳中進行的聲學(xué)測量的過程，即獲得助聽器在外耳道近鼓膜處放大的聲壓級[5]。助聽器選配過程中，需根據(jù)聽力損失患者年齡、聽力損失程度等因素選擇相應(yīng)的聽力補償處方公式，從而在不同頻率給出具體增益量。然而，處方公式內(nèi)采用的數(shù)值是根據(jù)人耳的耳道大小、深度、軟組織、骨組織強度等多人平均數(shù)值計算得來；在針對某一個體進行助聽器選配和驗證時，需要對個體耳道的放大值進行測量，進而根據(jù)單一個體測量出的真耳數(shù)值計算出需要的聽覺補償數(shù)值，然后再將這些數(shù)值寫入公式，根據(jù)公式計算出單一個體所需要的目標曲線，再用真耳測試儀器進行測試，看助聽器放大后的數(shù)值是否和加入個體差異數(shù)值后公式計算出的目標曲線吻合。由于真耳測試可以實時、客觀的測量助聽器佩戴者近鼓膜處的增益是否符合目標值，可以反映助聽器在不同輸入強度下的輸出，且不同測試間具有良好的可重復(fù)性(研究顯示REM可重復(fù)性的95%置信區(qū)間為3 dB)，因此，在助聽器精準驗配和驗證中REM具有重要意義[6～8]。

2 REM系統(tǒng)組成

REM系統(tǒng)主要包括聲場揚聲器、插入式耳機、參考麥克風(fēng)和探測麥克風(fēng)四部分，聲場揚聲器給出測試聲信號，插入式耳機用于在非聲場下給出測試信號；參考麥克風(fēng)又稱為“控制麥克風(fēng)”，用于記錄揚聲器發(fā)出聲音的頻譜和振幅，REM系統(tǒng)根據(jù)參考麥克風(fēng)的記錄實時調(diào)整測試信號使其維持穩(wěn)定，測試過程中參考麥克風(fēng)通常置于耳廓正上方或耳垂下方；探測麥克風(fēng)由一根纖細柔軟的硅膠管(即探管)和耳外的麥克風(fēng)組成，測試中探管末端深入至近鼓膜處，用于測量近鼓膜處的聲壓級，探管另一端與耳外的麥克風(fēng)裝置連接。

3 REM技術(shù)相關(guān)概念

REM技術(shù)涉及的概念較多，導(dǎo)致初學(xué)者容易混淆，因此，這部分內(nèi)容在教學(xué)中需要加以強調(diào)。REM應(yīng)重點教授的概念如下[9～13]：①真耳未助聽響應(yīng)/增益(real ear unaided response/gain, REUR/REUG)：指不佩戴助聽器時，耳道的共振響應(yīng)/增益。②真耳堵耳響應(yīng)/增益(real ear occluded response/gain, REOR/REOG)：指佩戴助聽器但助聽器處于關(guān)閉或靜音狀態(tài)下的響應(yīng)/增益，主要反映真實堵耳情況或助聽器選配開放度。③真耳助聽響應(yīng)/增益(real ear aided response/gain, REAR/REAG)：REAG是指探管麥克風(fēng)在鼓膜附近測得的聲壓級減去參考點聲壓級，以dB SPL表示。參考點聲壓級是指安靜聲場的聲壓級，或放置在頭顱表面的參考麥克風(fēng)處的聲壓級。④真耳插入反應(yīng)(rear ear insertion response, REIR)：指探管麥克風(fēng)在近鼓膜處測得的助聽和未助聽響應(yīng)的差值，即助聽器在外耳道內(nèi)實際放大的凈增益曲線。真耳插入增益(rear ear insertion gain, REIG)：指與不戴助聽器相比，助聽器使外耳道某點增加的聲壓級數(shù)值，即REIR曲線在特定頻率的增益值。⑤真耳耦合腔差(real ear couple difference, RECD)：探管麥克風(fēng)測得的耳道內(nèi)助聽器輸出和在2 cc耦合腔測得的輸出之間的差值，單位為dB。

4 真耳測試關(guān)鍵環(huán)節(jié)及注意事項

4.1測試前準備 真耳測試開展前需要進行受試者、測試環(huán)境和測試設(shè)備的準備。受試者在進行測試前應(yīng)進行耳部檢查，排除耵聹等因素對測試的影響，受試者的位置與揚聲器保持0.5～1米距離(具體距離和角度因測試系統(tǒng)而異);對于成人，可以將探管麥克風(fēng)測試肩帶掛在受試者肩膀，對于嬰幼兒或兒童，則需要酌情進行調(diào)整，如：采用延長肩帶父母懷抱小兒，將肩帶放在父母肩膀、或肩帶放在兒童肩上父母適度提起肩帶較重部分，以避免嬰幼兒和低齡兒童由于承受肩帶重量對測試產(chǎn)生抵觸，影響測試的有序進行。

測試需在隔聲室或安靜房間內(nèi)進行，以排除噪聲干擾。測試前建立受試者資料，輸入完整骨氣導(dǎo)聽力閾值，并進行聲場和探管麥克風(fēng)校準，校準后將探管插入耳道近鼓膜處(測試過程中可以耳模為參照物，探管應(yīng)超出耳模尖端5 mm)。

4.2探管校準 在每次進行助聽器驗證前，均需進行探管麥克風(fēng)校準，目的為保障系統(tǒng)能夠準確計算探管的頻響聲學(xué)特性。校準時要將探管的一端插在探管麥克風(fēng)上，另一端需放置在參考麥克風(fēng)中央位置(圖1)，以保障校準的有效進行。由硅膠制成的延長探管可視為麥克風(fēng)的一部分，由此探管對聲信號的傳遞效應(yīng)予以考慮；校準的目的是使探管在聲學(xué)上隱匿起來，即將探管的聲學(xué)效應(yīng)剔除，就如同麥克風(fēng)直接在耳道近鼓膜處記錄聲音一樣。對于探管校準，學(xué)生往往能夠掌握操作，但對其原理缺乏清晰的認識，而探管校準對真耳測試結(jié)果準確性至關(guān)重要，由此，教學(xué)中應(yīng)著重對其原理進行教授，這也是教學(xué)的難點。探管校準的原理為：比較探管連接到測試麥克風(fēng)后記錄到的信號與參考麥克風(fēng)同步記錄的信號，二者的差值可反映探管的聲學(xué)效應(yīng)并予以剔除。教學(xué)中還需強調(diào)每次更換探管均需要重新校準。

圖1 探管麥克風(fēng)校準位置

4.3REUR測試 REUR測試前，需量取探管長度。成年男性、女性和兒童的平均長度依次約為30～31、26～28和20～25 mm。然而，針對每位個體，建議采用受試者耳模作為參考，探管長度應(yīng)超出耳模尖端5 mm。對于嬰幼兒和兒童，由于其配合能力較差，為避免探管位置變化，操作中可采用質(zhì)地較薄的軟膠布將探管和耳模進行粘貼以固定位置。典型的REUR曲線如圖2所示，通常成人REUR約在2.8 kHz處出現(xiàn)均值約為18 dB的共振峰，如果峰值較低甚至消失，要考慮探管是否堵塞、耳道是否通暢、探管插入深度是否過淺或是否觸及耳道壁。在進行探管麥克風(fēng)測試前，對受試者耳道進行檢查和清潔十分重要，以避免耵聹對測試的影響。

圖2 典型REUR曲線特征

4.4REOR測試 REOR測試前將助聽器佩戴在受試者耳道中，注意需要確保助聽器處于靜音或關(guān)機狀態(tài)，同時需要注意助聽器佩戴過程中探管的位置需保持不動(圖3)，REOR反映佩戴助聽器后的堵耳效果。

4.5REAR測試 REAR測試是真耳測試技術(shù)中驗證助聽器實際放大與目標值是否匹配的重要步驟，一般情況下需要在輕聲、中等聲音和響聲中各選擇一個強度進行測試，如50、65、80 dB SPL(圖4)，并根據(jù)受試者情況，酌情考慮是否加入MPO的測試。測試結(jié)束后，比較REAR曲線和目標值，通過調(diào)節(jié)助聽器使二者吻合。

需要強調(diào)的是在REUR、REOR和REAR測試中，探管在耳道中的位置和固定是影響測試結(jié)果的關(guān)鍵，這也是真耳測試操作中的難點。受耳道內(nèi)駐波的影響，探管離鼓膜越近，高頻的測量越準確；實際操作過程中，可以采用前面提到的將探管和耳模相粘貼的方法固定探管，以保障測試中探管的深度和位置保持固定。此外，可以對測試系統(tǒng)揚聲器發(fā)聲以外的部分布置貼畫等飾物，以吸引兒童注意力，確保測試過程兒童保持安靜。

5 驗證后結(jié)合受試者主觀感受進一步調(diào)節(jié)

REM測試結(jié)束后，一定要采用臨床便捷可行的測試對助聽器佩戴者的主觀感受進行了解，必要時進一步調(diào)節(jié)，這一點至關(guān)重要，在教學(xué)過程中，切不可讓學(xué)生僅僅機械掌握REM技術(shù)而忽略受試者的主觀感受。在臨床工作中，針對患者年齡可采用靈活多樣的測試方法，例如：成年人可通過詢問、對話、播放錄音、言語識別能力測試或到實際聆聽場景進行體驗等方式，獲取其主觀感受，低齡兒童則可通過一些發(fā)聲玩具、對刺激聲察覺和識別的游戲測聽判斷其對聲音的主觀感受。

圖3 REOR曲線特征

圖4 不同強度測試音REAR

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