施涼潘，黃順涵，鄭志華，劉江睿，蘇亦斌

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院 普通外科，福建 泉州 362000）

急性重癥膽囊炎（acute severe cholecystitis，ASC），是指急性膽囊炎（AC）合并休克、及器官功能的不全或衰竭，急診腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）可能導(dǎo)致膽道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，甚至危及生命。許軍等[1-2]認(rèn)為：急診LC可減少住院時(shí)間，降低傷口感染率，且沒(méi)有增加嚴(yán)重的術(shù)中出血和膽瘺，他們建議：只要AC，無(wú)論起病時(shí)間的長(zhǎng)短，病情的輕重，一經(jīng)診斷，盡早手術(shù)。Bickel等[3-6]認(rèn)為：在ASC中，先予PTGBD再行擇期的LC，可減少中轉(zhuǎn)率、住院時(shí)間、術(shù)中出血、炎癥擴(kuò)散，并且沒(méi)有增加病死率，他們主張先予行膽囊造口術(shù)，待炎癥控制，器官功能好轉(zhuǎn)后再予行擇期LC。在臨床中，對(duì)于ASC，是否早期行LC；若行延期的LC，則PTGBD后多久行LC手術(shù)治療較為合適一直是個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。針對(duì)這些問(wèn)題，本研究回顧分析我院從2008年8月—2015年2月對(duì)156例ASC行手術(shù)治療的臨床資料，評(píng)估術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)的變化，進(jìn)一步探討ASC手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，希望能為將來(lái)進(jìn)一步研究提供初步的臨床數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共納入156例患者，其中21例行急診LC的病例，89例于PTGBD后2個(gè)月內(nèi)行LC，46例于PTGBD后2個(gè)月以上行LC。3組不同手術(shù)時(shí)機(jī)患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 患者術(shù)前一般資料Table 1 General preoperative data of the patients

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)[1, 7]所有入選的患者均滿(mǎn)足以下6項(xiàng)指標(biāo)的其中4項(xiàng)：⑴ 白細(xì)胞明顯升高（＞18×109/L）；⑵ 右上腹明顯壓痛，Murphy征陽(yáng)性；⑶ 發(fā)熱（體溫＞38 ℃）；⑷ 有出現(xiàn)過(guò)休克癥狀；⑸ 膽囊壁不同程度增厚（＞5.0 mm）；⑹ 合并有心、肺、腎、糖尿病等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴ 合并有膽總管結(jié)石；⑵ 合并有急性胰腺炎；⑶ 既往有開(kāi)腹手術(shù)者；⑷ 妊娠或哺乳期婦女。

1.2 觀察指標(biāo)

比較3組中轉(zhuǎn)率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、膽管損傷、膽汁漏、腸瘺、切口感染、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者手術(shù)情況

本組156例均完成手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后無(wú)出現(xiàn)死亡病例。

2.2 急診LC與PTGBD后擇期LC比較

與PTGBD后擇期LC患者比較，急診LC患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹例數(shù)、住院總費(fèi)用（PTGBD后擇期LC患者為2次住院費(fèi)用總和）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后抗生素使用天數(shù)、術(shù)后疼痛需用鎮(zhèn)痛藥者、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯增加（均P＜0.05）（表2）。

表2 急診LC與PTGBD后擇期LC患者的臨床資料比較Table 2 Comparison of the clinical variables between patients undergoing emergency LC and elective LC after PTGBD

2.3 PTGBD后不同時(shí)間行LC者比較

PTGBD后2個(gè)月組與PTGBD后2個(gè)月以上組比較：LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹例數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后抗生素使用天數(shù)、術(shù)后疼痛需用鎮(zhèn)痛藥者及術(shù)后并發(fā)癥的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 PTGBD后不同時(shí)間行LC患者的臨床資料比較Table 3 Comparison of the clinical variables between patients undergoing LC at different times after PTGBD

3 討 論

3.1 是否急診行LC術(shù)

在腹腔鏡技術(shù)發(fā)展初期，AC一度被列為L(zhǎng)C禁忌證；對(duì)于ASC，急診LC更難以得到廣泛開(kāi)展[8-9]。許軍等[1]認(rèn)為：在AC中，通過(guò)急診LC可減少住院時(shí)間，降低傷口感染率，且沒(méi)有明顯增加的嚴(yán)重術(shù)中出血和膽瘺，他們建議：只要AC，無(wú)論起病時(shí)間的長(zhǎng)短，病情的輕重，一經(jīng)診斷，盡早手術(shù)。孫明明等[10]對(duì)早期不同時(shí)間點(diǎn)行LC治療急性結(jié)石性膽囊炎（acute calculous cholecystitis，ACC）療效及安全性的Meta分析后指出：在發(fā)病48 h內(nèi)行LC具有較好的療效及安全性。但是，Melloul等[8]對(duì)42例ASC患者的治療進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)：PTGBD+擇期LC和急診LC都是有效的治療方法。急診LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率高，膽瘺、膽道損傷及大出血等并發(fā)癥較多。Huang等[9]對(duì)33例急性膽囊穿孔的患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)膽囊穿刺引流+擇期手術(shù)較急診行膽囊切除術(shù)有更長(zhǎng)的生存率。江培朝等[11]認(rèn)為：PTGBD聯(lián)合LC治療高危急性膽囊炎患者較單純的LC手術(shù)更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。馬博等[12]也認(rèn)為：PTGBD是治療妊娠中晚期ACC有效、安全和簡(jiǎn)便的方法?？梢?jiàn)，不同的醫(yī)生因?yàn)楸旧淼氖中g(shù)經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備支持等條件的不同，對(duì)ASC的早期治療持有不同的態(tài)度。為規(guī)范AC的診治，2013年的東京指南[13]依據(jù)AC的嚴(yán)重程度將AC分為輕、中、重度3種級(jí)別，并且推薦了處理方法。對(duì)于輕癥的AC，推薦早期行LC。對(duì)于中癥的AC，可以選擇早期或者延期的膽囊切除術(shù)，但是，早期LC應(yīng)被有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生執(zhí)行，如果術(shù)中因解剖辨認(rèn)困難，需迅速終止手術(shù)而轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)。對(duì)于重癥AC，建議早期非手術(shù)治療（經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)、抗生素等）而后行延期的LC。

本研究中，21例患者行急診LC，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹有3例（14.5%），術(shù)中出血量（184±122）mL，手術(shù)時(shí)間（120±40）min，術(shù)后住院時(shí)間（9.4±6.7）d，術(shù)后抗生素使用天數(shù)（6.8±4.1）d，術(shù)后疼痛需用鎮(zhèn)痛藥者16例（76.2%），住院總費(fèi)用（19 359±22 012）元；在并發(fā)癥中，出現(xiàn)膽管損傷1例（4.8%）、膽汁漏2例（9.5%）、腸瘺1例（4.8%）、切口感染3例（14.3%）；與PTGBD后擇期LC的比較，除了中轉(zhuǎn)率、住院總費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后抗生素使用天數(shù)、術(shù)后疼痛需用鎮(zhèn)痛藥者及術(shù)后總并發(fā)癥的比較，兩組均有差異（均P＜0.05）。資料表明：對(duì)于ASC，PTGBD后擇期LC沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，并且總住院費(fèi)用并無(wú)明顯增多，相對(duì)急診LC更為安全、有效。因此筆者認(rèn)為：對(duì)于是否急診行LC應(yīng)當(dāng)依據(jù)病情嚴(yán)重程度和醫(yī)生的技術(shù)水平而定；但對(duì)于合并有心肺功能不全的ASC患者，勉強(qiáng)施行LC可能誤傷肝外膽道、損傷腸管，宜先給予行PTGBD，待炎癥消退后，再擇期行LC。

3.2 何時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹

對(duì)于外科醫(yī)生進(jìn)LC應(yīng)該意識(shí)到：⑴ 并非所有AC患者（尤其是危重AC）均可順利完成腹腔鏡治療，存在一定的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率（5%～30%）[2,14]；⑵ 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是腹腔鏡手術(shù)的必要補(bǔ)充措施，并非手術(shù)的失?。虎?中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是由術(shù)者的技術(shù)水平、設(shè)備條件以及病變程度、術(shù)中情況所決定。過(guò)多地強(qiáng)調(diào)腹腔鏡的微創(chuàng)效果，往往會(huì)錯(cuò)失中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的最佳時(shí)機(jī)而造成不良后果。因此，術(shù)前評(píng)估預(yù)測(cè)中轉(zhuǎn)及術(shù)中決策中轉(zhuǎn)時(shí)機(jī)及其重要。Brodsky[14]認(rèn)為需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的預(yù)先情況包括：癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)72～96 h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)18×109，年齡＞60歲。在術(shù)中決策方面，一般認(rèn)為，當(dāng)術(shù)者猶豫是否中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或無(wú)把握繼續(xù)完成LC時(shí)，即是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的時(shí)機(jī)。

本組156例ASC患者行腹腔鏡手術(shù)，共有12例行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)率為7.9%；其中急診LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹有3例（14.5%），PTGBD后擇期LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹有9例（6.7%），中轉(zhuǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在對(duì)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因分析，術(shù)中大出血、膽囊三角解剖不清、術(shù)中發(fā)現(xiàn)意外損傷為其主要原因。其中，出現(xiàn)過(guò)1例患者行急診AC時(shí)，因與橫結(jié)腸粘連嚴(yán)重，在手術(shù)過(guò)程中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸損傷，術(shù)后出現(xiàn)腸瘺而再次行橫結(jié)腸部分切除的慘重教訓(xùn)。若術(shù)中不予強(qiáng)行分離，能夠及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，那則不會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似腸瘺這種嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。Nebiker等[15]對(duì)238名住院醫(yī)生在動(dòng)物上進(jìn)行培訓(xùn)，然后比較其在開(kāi)腹和腔鏡下膽囊切除術(shù)中的不同表現(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在膽囊穿孔率、膽囊三角的分離、手術(shù)時(shí)間等，開(kāi)放組中均能較出色完成。從而推斷出，在搶救AC患者時(shí)，開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（OC）較LC更為出色?？梢?jiàn)，雖然LC治療ASC是一種安全可靠的方法，但及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)仍是手術(shù)醫(yī)師最明智的選擇[16]。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的時(shí)機(jī)應(yīng)該是以術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備條件為依托的一個(gè)安全的解剖指標(biāo)。筆者建議：腹腔鏡手術(shù)達(dá)不到安全的解剖程度即應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。因此，探索AC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的時(shí)機(jī)對(duì)最大程度地發(fā)揮腹腔鏡技術(shù)結(jié)合開(kāi)腹手術(shù)的雜交優(yōu)勢(shì)和降低并發(fā)癥發(fā)生率意義重大。

3.3 什么時(shí)間擇期LC合理

ASC患者經(jīng)PTGBD后，膽囊得到減壓，局部血液循環(huán)得到改善，輔以廣譜抗生素，感染得到迅速、有效控制。PTGBD在局麻下進(jìn)行，創(chuàng)傷小，避免急診手術(shù)帶來(lái)的巨大風(fēng)險(xiǎn)，特別對(duì)于合并有心肺功能疾病的ASC患者來(lái)說(shuō)，它可有效、迅速控制急性炎癥，待平穩(wěn)度過(guò)急性期，經(jīng)過(guò)充分的圍手術(shù)期的準(zhǔn)備，擇期開(kāi)展LC手術(shù)，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥、降低病死率有重要意義[8-9]。但對(duì)于PTGBD后進(jìn)一步手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在國(guó)內(nèi)，費(fèi)洪江等[17]對(duì)386例急性重癥膽囊炎行PTGBD+擇期LC治療進(jìn)行分析指出：PTGBD后3～4周擇期LC可應(yīng)用于治療急性重癥膽囊炎，并具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、安全性高等特點(diǎn)。趙紅光等[18]通過(guò)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療對(duì)60歲以上急性重癥膽囊炎患者的最佳時(shí)機(jī)探討指出：PTGBD術(shù)后2～4個(gè)月內(nèi)擇期行LC治療老年急性重癥膽囊炎效果顯著，且安全性高。Watanabe等[19]對(duì)4例ASC進(jìn)行急診LC，其中1例術(shù)后出現(xiàn)中毒性休克而死亡，此后幾年他們又對(duì)14例ASC患者行PTGBD+擇期的LC（平均PTGBD后34.3 d），無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)死亡病例的出現(xiàn)；Kim等[20]對(duì)738例AC的患者行急診LC和PTGBD+LC的比較分析得出，PTGBD+1周內(nèi)行擇期LC的患者可降低中轉(zhuǎn)率并且更少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究為探究是否延期手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)對(duì)患者越有利，對(duì)135例行PTGBD后的患者進(jìn)2個(gè)月內(nèi)和2個(gè)月后不同時(shí)間段的LC比較發(fā)現(xiàn)：兩組在中轉(zhuǎn)率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后抗生素使用天數(shù)、術(shù)后疼痛需用鎮(zhèn)痛藥者、住院總費(fèi)用及術(shù)后總并發(fā)癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。該結(jié)果說(shuō)明ASC經(jīng)PTGBD+抗生素治療1個(gè)月后，其炎癥控制有立竿見(jiàn)影的效果，膽囊周?chē)貏e是Calot三角的粘連得到明顯緩解，并隨著時(shí)間的推移其粘連程度未能得到明顯改善，手術(shù)的難度亦無(wú)明顯改變，并且PTGBD本身不能對(duì)疾病起到根治，約15%～20%的患者有持續(xù)性的癥狀存在或因控制不佳而需要比預(yù)期提前的手術(shù)治療[2]。它也有自己一些特殊的并發(fā)癥[21-22]：如出血、低血壓、膽瘺、導(dǎo)管錯(cuò)位、導(dǎo)管脫出、膽道感染、急性胰腺炎等。一旦并發(fā)癥出現(xiàn)，則可能導(dǎo)致病情加重，甚至需要急診手術(shù)處理，增加患者痛苦、加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)且加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，行PTGBD后，待患者病情平穩(wěn)，心肺功能控制良好時(shí)，爭(zhēng)取早期手術(shù)（1～2個(gè)月），可適當(dāng)減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。

本研究為回顧性研究，未能夠嚴(yán)格設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)于組別很多依據(jù)病情輕重而決定，在住院時(shí)間、抗生素使用天數(shù)、疼痛需用鎮(zhèn)痛藥者均為術(shù)后指標(biāo)，未能準(zhǔn)確反應(yīng)整個(gè)疾病過(guò)程的真實(shí)情況，今后應(yīng)該進(jìn)一步設(shè)計(jì)嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以進(jìn)一步研究，以為急性重癥膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供更有力的理論依據(jù)。

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