曲騰飛，邱法波，韓冰，朱小艷，王志強(qiáng)，呂彥朋

（1. 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽胰外科，山東 青島 266000；2. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院 流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)教研室，山東 青島 266000）

原發(fā)性腹膜后神經(jīng)鞘瘤（PRS）來源于腹膜后神經(jīng)纖維的Schwann細(xì)胞，極其少見。由于腹膜后部位的特殊性，多數(shù)患者就診時腫物已較大，另有近一半患者無臨床癥狀而體檢發(fā)現(xiàn)。其影像學(xué)缺乏明顯特異性，術(shù)前診斷率低。另外，其位置深在，較常累及腹膜后中軸臟器、血管、神經(jīng)及椎旁肌肉，手術(shù)極具挑戰(zhàn)性。目前研究顯示其對放化療不敏感，手術(shù)是主要治療方法。本文通過分析我院2002年1月—2016年5月59例PRS病歷資料，探討其臨床表現(xiàn)、診斷及手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

青島大學(xué)附屬醫(yī)院2002年1月—2016年5月共收治PRS患者59例，所有患者均為初治。男24例，

女35例，男女之比為1:1.5；年齡23～77歲，中位年齡51歲；良性PRS 44例，惡性PRS 15例，良惡性之比為2.93:1，診斷均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)；良性PRS平均直徑6.7 cm，惡性PRS平均直徑14.8 cm?；颊呔驮\首要原因?yàn)檠共坎贿m（共24例：包括腹痛腹脹14例，腰背部麻木疼痛6例，惡心嘔吐3例，反酸噯氣1例），就診第二位的原因?yàn)闊o癥狀體檢發(fā)現(xiàn)（22例），另有9例因自行觸及腹部腫塊（9例）就診，其余患者分別因下肢乏力麻木（2例），發(fā)熱伴胸痛1例，小便不暢1例而就診，詳細(xì)臨床資料見表1。

1.2 輔助檢查

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 除1例合并膽囊壞疽患者 CA199＞1 000 U/mL、CA125＞39.92 U/mL、CA50＞500 IU/mL，追蹤隨訪未發(fā)現(xiàn)伴有其他部位腫瘤外，其余患者實(shí)驗(yàn)室檢查均未見明顯異常。

1.2.2 影像資料 術(shù)前影像學(xué)檢查以CT為主，術(shù)前影像檢查診斷PRS者僅有2例（3.39%），另有13例診斷為神經(jīng)源性腫瘤（22.03%），其余44例均提示腹膜后占位性病變（74.58%）。腫瘤位置左上腹19例，右上腹17例，左下腹11例，右下腹12例。腫瘤最小3.0 cm×2.5 cm× 2.5 cm，最大40 cm×35 cm×28 cm。PRS多數(shù)位于腹部中軸線區(qū)域，腫物與周圍結(jié)構(gòu)鄰近關(guān)系：腹部大血管周圍18例；脊柱、腰大肌13例；腎臟12例；盆腔7例；其他9例。

表1 59例PRS患者臨床資料

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，生存資料采用壽命表法計(jì)算生存率，惡性PRS預(yù)后單因素分析采用log-rank檢驗(yàn)，預(yù)后多因素分析Cox比例風(fēng)險回歸模型。惡性PRS復(fù)發(fā)相關(guān)因素采用χ2檢驗(yàn)Fisher確切概率法，復(fù)發(fā)影響因素采用非條件Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療情況

常規(guī)開腹手術(shù)54例，微創(chuàng)手術(shù)5例（腹腔鏡手術(shù)4例、達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)1例（圖1）。1例惡性姑息性切除患者術(shù)后行放療，其余患者術(shù)后均未行放化療。根治性切除56例，非根治性切除3例；良性PRS均實(shí)現(xiàn)根治性切除，非根治性切除3例術(shù)后病理證實(shí)均為惡性。44例良性PRS患者中7例行聯(lián)合臟器切除，聯(lián)合臟器切除率為15.9%[單側(cè)腰大肌部分切除3例（圖2）、單側(cè)腎上腺切除2例、肝尾狀葉切除1例、胃壁部分切除1例]。15例惡性患者中5例于初次手術(shù)時伴其他器官切除，聯(lián)合臟器切除率為33.3%，其中胃部分切除2例，小腸、十二指腸部分切除各1例，肝尾狀葉切除1例，另有1例患者初次手術(shù)未合并臟器切除，術(shù)后復(fù)發(fā)2次，第1次復(fù)發(fā)時行“復(fù)發(fā)腹膜后腫瘤切除+左腎及左腎上腺切除+胰體尾部分切除+脾切除+膈肌部分切除”，于第2次復(fù)發(fā)時行“復(fù)發(fā)腹膜后腫瘤切除+左半結(jié)腸切除”。

2.2 術(shù)后情況及隨訪結(jié)果

2例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，均為患側(cè)膝蓋至腹股溝區(qū)感覺喪失，肌力三級?？紤]為術(shù)中股神經(jīng)損傷導(dǎo)致，其余患者均無術(shù)后并發(fā)癥。常規(guī)開腹手術(shù)住院時間7～34 d，平均14 d，微創(chuàng)手術(shù)住院時間5～13 d，平均住院時間9 d，微創(chuàng)手術(shù)患者住院時間明顯短于常規(guī)開腹手術(shù)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.066）。

隨訪3～175個月，失訪9例。其余50例患者隨訪過程中死亡3例，均為惡性PRS姑息性術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)所致。

圖1 行達(dá)芬奇手術(shù)患者影像學(xué)與病理學(xué)圖片 A：CT平掃，可見右側(cè)腎門下方，腹主動脈分叉處前方一低密度不勻質(zhì)腫塊；B：動脈期可見腫瘤內(nèi)部不均勻強(qiáng)化；C：腫瘤大體標(biāo)本；D：術(shù)后標(biāo)本HE染色（×100）

圖2 1例PRS與腰大肌關(guān)系密切患者影像學(xué)與病理學(xué)圖片 A：平掃示左側(cè)腰大肌前緣有一囊實(shí)性腫塊；B：動脈期見囊壁環(huán)形線狀強(qiáng)化；C：腫瘤大體標(biāo)本；D：術(shù)后標(biāo)本HE染色（×100）

2.3 預(yù)后因素分析

良性PRS切除率為100%，術(shù)后1、3、5年生存率均為100%，1例于術(shù)后85個月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.3%。惡性PRS患者，3例行姑息性切除，均于術(shù)后第2年死亡，手術(shù)根治性切除率為80%。其1、3、5年總生存率分別為100%、77%、77%。Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析顯示：手術(shù)根治度與預(yù)后有關(guān)（χ2=12.590，P=0.000），而腫瘤直徑（χ2=0.692，P=0.406）、性別（χ2=0.501，P=0.479）、年齡（χ2=2.170，P=0.141）無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Cox比例風(fēng)險回歸模型進(jìn)行多因素分析，腫瘤直徑、性別、年齡、手術(shù)根治度均不是惡性PRS預(yù)后的影響因素（均P＞0.05）。

15例惡性PRS患者，2例術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間分別為24、84個月，中位復(fù)發(fā)時間為24個月。惡性PRS患者1、3、5、10年復(fù)發(fā)率分別為0%、11%、11%、22%，其中1例復(fù)發(fā)2次，均行手術(shù)治療，另1例腹膜后出現(xiàn)2個復(fù)發(fā)灶，并伴有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行鎖骨上病灶切除活檢病理證實(shí)為惡性神經(jīng)鞘瘤，未行手術(shù)，目前帶瘤存活超5年。采用χ2檢驗(yàn)Fisher確切概率法分析結(jié)果顯示，惡性PRS的復(fù)發(fā)與腫瘤直徑（P=0.476）、性別（P=0.486）、年齡（P=0.524）、手術(shù)根治度（P=1.000）均無明顯關(guān)系；非條件Logistic回歸分析，腫瘤直徑、性別、年齡、手術(shù)根治度均不是復(fù)發(fā)影響因素（均P＞0.05）。

3 討 論

神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)纖維鞘的Schwann細(xì)胞，發(fā)病率低，有報道[1]其占同期總住院患者約2.85‰。最常見于頭頸部及四肢，腹部少見，腹膜后來源的神經(jīng)鞘瘤極少，約占所有神經(jīng)鞘瘤的0.7%～2.7%[2]。腹膜后腫瘤中PRS約占0.7%～4.0%[3-4]，良性PRS較惡性多見，良性PRS也是腹膜后最常見的良性腫瘤[5]，男女之比沒有明顯差異。因腹膜后間隙空間延伸度廣泛，PRS常較其它部位神經(jīng)鞘瘤更大且位置深，此部位神經(jīng)鞘瘤手術(shù)常涉及鄰近器官、血管、神經(jīng)及肌肉的處理，暴露困難，操作復(fù)雜，術(shù)中常涵蓋肝膽外科、胃腸外科、血管外科、泌尿外科、脊柱外科、婦科等學(xué)科內(nèi)容。

PRS多發(fā)生于腹部中軸線近下腔靜脈、腹主動脈、脊柱或腰大肌、腎旁等，推擠相應(yīng)器官或組織，癥狀多以腹部、背部不適為主，還可伴有下肢不適、泌尿系癥狀等。但由于腹膜后間隙范圍廣泛、結(jié)構(gòu)疏松，不少腫瘤可以持續(xù)膨脹性生長而不引起臨床癥狀，我院就診患者無癥狀（查體+觸及腫塊）就診者占52.5%，患者腫物＞10 cm者占25.4%，＞5 cm者占71.2%，可見其極具生長的隱匿性。

PRS血液學(xué)檢查沒有特異性，腫瘤標(biāo)志物多正常。影像學(xué)尤其是CT在術(shù)前診斷PRS及評估手術(shù)方式上具有重要意義。Antoni A區(qū)細(xì)胞密集，Antoni B區(qū)細(xì)胞疏松，因此CT上B區(qū)較A區(qū)為低密度[6]。目前臨床上增強(qiáng)CT及增強(qiáng)MRI應(yīng)用最多，PRS影像學(xué)上有一定特點(diǎn)，但無明顯特異性。多單發(fā)，圓形或類圓形，多在中軸線附近，近脊柱與腰大?。粚?shí)性或囊實(shí)性多見；增強(qiáng)掃描多呈漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化，動脈期輕中度強(qiáng)化，強(qiáng)化方式可均勻或不均勻。Antoni A區(qū)強(qiáng)化常較Antoni B區(qū)明顯。本研究顯示2例術(shù)前增強(qiáng)CT診斷為PRS特點(diǎn)與其一致。鑒別診斷：腹膜后各類型神經(jīng)源性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)有相似性，相互鑒別有一定困難，但仍各有特征。⑴ 神經(jīng)纖維瘤：多發(fā)為主，往往為神經(jīng)纖維瘤病的局部表現(xiàn)。⑵ 副神經(jīng)節(jié)瘤：臨床往往有波動性高血壓，為典型富血供腫瘤，強(qiáng)化程度最高，早期即可明顯強(qiáng)化。⑶ 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤：好發(fā)于10歲左右兒童及40歲以上女性，病灶可沿間隙呈嵌入式生長，呈偽足樣，節(jié)細(xì)胞瘤強(qiáng)化程度最弱，腫瘤可無明顯強(qiáng)化、或分隔及包膜輕、中度強(qiáng)化[7-8]。

PRS確診依賴組織病理及免疫組化。手術(shù)標(biāo)本大體上多有包膜（完整/不完整），切面成灰白、灰黃或灰紅色，鏡下其組織病理學(xué)特點(diǎn)為梭形細(xì)胞腫瘤常伴有出血或囊性變，我院術(shù)后患者標(biāo)本出血或囊性變者占27.1%。PRS包含細(xì)胞密集區(qū)（Antoni A區(qū)）和細(xì)胞疏松區(qū)（Antoni B區(qū)），Antoni A區(qū)由平行排列的梭形細(xì)胞簇構(gòu)成柵欄狀。Antoni B區(qū)主要表現(xiàn)為松散排列的細(xì)胞分布在黏液樣基質(zhì)中[9]。Kim等[10]認(rèn)為囊性變對本病的診斷具有重要意義。惡性PRS的診斷依據(jù)組織細(xì)胞學(xué)有絲分裂相、細(xì)胞結(jié)構(gòu)、核異型性及腫瘤壞死等方面[9,11]，其中有絲分裂數(shù)及核異型性是診斷惡性最可靠的因素。神經(jīng)鞘瘤最典型的免疫組化標(biāo)志是S-100，神經(jīng)特異性烯醇酶（NSE），波形蛋白（Vimentin）陽性，平滑肌肌動蛋白（SMA）陰性，CD34陰性[12]。

目前PRS病理標(biāo)本的獲得可以通過術(shù)前穿刺及手術(shù)標(biāo)本兩種方式。有報道稱術(shù)前超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對于明確診斷、確定手術(shù)方式等方面有重要作用，效果良好，但同時需要注意：⑴ 某些部位不易穿刺；⑵ 即使穿刺成功，有些情況下也得不到確切的診斷；⑶ 穿刺針道可能發(fā)生惡性腫瘤細(xì)胞種植等問題，但目前未見種植等相關(guān)報道[13-15]。

手術(shù)根治性切除是PRS主要的治療方法。PRS腹腔鏡手術(shù)文獻(xiàn)報道少見，多為個案[15-18]。但微創(chuàng)手術(shù)具備視野清楚、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，對常見脊柱、腰大肌、腎旁位置的腫瘤，開腹手術(shù)暴露困難，常需要長切口，此時腔鏡手術(shù)小切口的優(yōu)勢更明顯。此部位微創(chuàng)手術(shù)，病變最好不超過10 cm，否則腔鏡手術(shù)操作視野暴露受限，游離困難，手術(shù)時間延長，本研究中5例微創(chuàng)手中常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的4例患者腫瘤均位于腎旁，與輸尿管及腎動靜脈有一定界限，另1例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)患者其腫物位于腹主動脈分叉處，暴露良好。Maruyama等[15]統(tǒng)計(jì)的腔鏡病歷資料均＜10 cm，也以腎旁多見，暴露容易，腔鏡技術(shù)成熟，其余病變位于盆腔、小網(wǎng)膜囊后及腰大肌前等。腫瘤與大血管、脊柱或椎旁肌肉關(guān)系密切的患者腔鏡手術(shù)的選取需慎重，其處理困難，易出血。我院5例微創(chuàng)手術(shù)，平均出血量165 mL，術(shù)后平均住院時間6 d，術(shù)后均無并發(fā)癥。隨著腹腔鏡及達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)在普通外科等應(yīng)用越來越廣泛，手術(shù)難度越來越高，聯(lián)合臟器切除也可以在腔鏡下完成。本研究進(jìn)行預(yù)后相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析手術(shù)根治度與預(yù)后密切相關(guān)，而Cox比例風(fēng)險回歸模型進(jìn)行多因素分析，腫瘤直徑、性別、年齡、手術(shù)根治度均不是惡性PRS預(yù)后影響因素，因此我院結(jié)果顯示手術(shù)根治度不是惡性PRS的獨(dú)立預(yù)后因素。

目前根治性手術(shù)主要以開腹手術(shù)為主，良性PRS多與周圍組織界限清楚，可仔細(xì)沿包膜外游離完整切除腫瘤，術(shù)中可見有纖細(xì)神經(jīng)分支穿過，對術(shù)中診斷有一定幫助。良性PRS術(shù)后復(fù)發(fā)率很低，有文獻(xiàn)[19]報道為1%～3%，這與本研究結(jié)果一致（2.3%）。如無法行完整切除而僅行姑息性包膜內(nèi)摘除，其術(shù)后局部復(fù)發(fā)率可高達(dá)16%～54%[20]。本研究中44例良性PRS目前均存活，可見根治性切除預(yù)后極好。

惡性PRS周圍組織侵襲性較高，腫物較良性PRS大，我院2例腫塊＞30 cm患者，術(shù)后病理證實(shí)均為惡性。其聯(lián)合臟器切除率高達(dá)33.3%。部分患者瘤體可與腰大肌粘連緊密無法分離，其處理棘手，易導(dǎo)致術(shù)后下肢感覺或運(yùn)動障礙。本研究對于術(shù)中探查腫瘤具侵襲性特點(diǎn)不排除惡性時，即使術(shù)中冰凍良性,盡可能實(shí)現(xiàn)擴(kuò)大根治。惡性PRS術(shù)后復(fù)發(fā)率高，相關(guān)文獻(xiàn)[21-23]報道術(shù)后復(fù)發(fā)率63.6%～75%，術(shù)后5年生存率41.4%～50%[21-22]。本研究中術(shù)后5年生存率較高，患者術(shù)前、術(shù)后均未行常規(guī)放化療，單純行手術(shù)患者惡性PRS5年生存率為76.9%。Abdelfatah等[24]研究顯示腹膜后軟組織肉瘤手術(shù)切除應(yīng)爭取達(dá)到R0切除，至少達(dá)到R1切除，即使R1切除也會增加局部復(fù)發(fā)率，另外腫物較大或與周圍粘連緊密，可行分塊切除，對同樣實(shí)現(xiàn)R0或R1切除患者，分塊切除5年生存率與完整切除相當(dāng)[25]。與崔慧鵬等[22]研究結(jié)果一致，本研究對惡性PRS進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn),，腫瘤直徑、性別、年齡、手術(shù)根治度均不是惡性PRS復(fù)發(fā)相關(guān)因素，目前國內(nèi)尚有少數(shù)多樣本報道，但均未進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，英文文獻(xiàn)也未見大樣本PRS有關(guān)數(shù)據(jù)。因此，本組數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果仍缺乏參照，部分關(guān)于腹膜后軟組織肉瘤或腹膜后腫瘤的大宗病例報道認(rèn)為手術(shù)根治情況與腹膜后腫瘤預(yù)后及復(fù)發(fā)相關(guān)[24,26]，但其并沒有專門針對PRS的研究。所以本研究結(jié)果仍需進(jìn)一步PRS單病種大樣本量數(shù)據(jù)來驗(yàn)證。

總之，PRS多起病隱匿，術(shù)前診斷率低，治療以根治性手術(shù)為主要方法，良性患者預(yù)后極佳，復(fù)發(fā)率低，惡性患者手術(shù)難度高，手術(shù)根治度與預(yù)后密切相關(guān)。

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