陳偉，羅一帆，呂品，王俊，張紅輝，聶盛丹

（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院 1. 肝膽外科 2. 臨床研究所，湖南 長沙 410005）

膽總管結(jié)石為肝膽外科較為常見一種結(jié)石疾患，可堵塞膽總管，進(jìn)一步導(dǎo)致梗阻性黃疸、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥，對人們健康及生活造成極大影響。伴隨腹腔鏡手術(shù)的開展與進(jìn)步，世界上膽總管結(jié)石的處理已經(jīng)進(jìn)入了微創(chuàng)化，腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）等內(nèi)鏡輔助手術(shù)逐漸成為主要手術(shù)方案，但目前關(guān)于術(shù)后是否常規(guī)放置T管引流尚存在爭議[1-3]。索運生等[4]對669例存在膽總管結(jié)石的患者進(jìn)行腹腔鏡膽總管探查及手術(shù)中進(jìn)行一期縫合（LBEPS）的手術(shù)方案，取得了較好效果，患者術(shù)后進(jìn)食早、疼痛明顯減輕、費用降低、恢復(fù)及住院時間縮短，在掌握好適應(yīng)證的情況下具有較好的安全性。而張淼等[5]則認(rèn)為與LCBDE+膽道一期縫合方案相比，腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)（LTCBDE）更加符合微創(chuàng)的理念，在兩者均可得情況下應(yīng)優(yōu)先選擇。國外有關(guān)意見亦存在分歧[6-8]。本研究通過對45例膽囊及膽總管結(jié)石患者采用LCBDE聯(lián)合一期縫合及經(jīng)腹順行放置鼻膽管進(jìn)行引流的手術(shù)方案獲得了較好的療效，與93例采用膽總管探查及手術(shù)后行T管引流患者進(jìn)行對比，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年8月—2017年2月湖南省人民醫(yī)院肝膽外科病室行手術(shù)的138例膽囊并膽總管結(jié)石患者為研究對象，其中男55例，女83例；年齡36～60歲，平均年齡（47.3±10.8）歲。根據(jù)患者術(shù)后引流方案的不同分為鼻膽管組與T管組，鼻膽管組共45例，采用腹腔鏡下行膽囊切除，膽總管探查及經(jīng)腹腔順行放置鼻膽管進(jìn)行引流及予以一期縫合手術(shù)方案；T管組共93例，采用腹腔鏡下行膽囊切除，膽總管探查+T管引流方案。全部患者均有輕重不一右上腹部位疼痛，腹部B超、MRI、MRCP等影像學(xué)資料提示存在一定程度膽總管擴(kuò)張及結(jié)石影證據(jù)?；颊呔懦毙阅懺葱砸认傺祝撔阅懝苎卓赡?；排除泥沙樣結(jié)石患者；均采取全程腹腔鏡輔助。兩組患者除最大膽總管直徑有差異外（P=0.022），年齡、性別、結(jié)石數(shù)目、最大結(jié)石直徑、術(shù)前膽紅素水平、谷丙及谷草轉(zhuǎn)氨酶、空腹血糖差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。本次研究獲得我院倫理會的批許。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料Table 1 Preoperative general data of the two groups of patients

1.2 手術(shù)方法

患者采取全麻插管，仰臥位，頭高足低位，制造人工氣腹，四孔法進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除，接著予以對肝十二指腸韌帶進(jìn)行解剖，辨認(rèn)膽囊三角等重要標(biāo)志性結(jié)構(gòu)，予以頭皮針對膽總管進(jìn)行穿刺抽膽汁確認(rèn)膽總管，將其前壁縱行剪開0.5～1.0 cm長度，自其前壁切口部位鉗取切口附近結(jié)石，牛角沖洗器反復(fù)沖洗并取凈結(jié)石，或經(jīng)膽道鏡下取石網(wǎng)取凈結(jié)石。如個別出現(xiàn)嵌頓的結(jié)石或直徑過大者則先予以液電碎石后再沖洗并取石。取凈結(jié)石后多次反復(fù)進(jìn)行膽道鏡檢查，確保已沒有結(jié)石殘存，膽總管下端通暢。T管組：采用10～20號T管，剪掉兩端1/3左右橫臂，放置于膽總管內(nèi)，予以4-0可吸收縫線牢固進(jìn)行間斷縫合。接著予以對腹腔進(jìn)行多次反復(fù)沖洗，清除多余膽汁。鼻膽管組：予以鼻膽管在十二指腸鏡指示下通過腹腔順行放置進(jìn)行引流，并采用4-0可吸收線連續(xù)全層縫合膽總管，針邊距約1 mm。予以Winslow孔附近置進(jìn)腦室引流管（16 F）和腹腔引流管各1根。手術(shù)后予以患者定期進(jìn)行肝功能及血、尿淀粉酶等復(fù)查。手術(shù)后2～3 d即予以將腹腔引流管拔除；術(shù)后第3～4天予以經(jīng)鼻膽管膽道造影，如無膽汁漏情況，未見結(jié)石殘留，血生化有關(guān)指標(biāo)基本正常，則予以拔除鼻膽管；術(shù)后1周開始予以試著夾閉T管，若沒有不良反應(yīng)則接著予以持續(xù)夾管，直到手術(shù)之后3個月左右予以行膽道造影，如未見膽管狹窄、結(jié)石殘留等情況可則以拔出T管。所有手術(shù)均為同一副主任醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

比較手術(shù)相關(guān)一般情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、腸道功能恢復(fù)、住院及膽道引流管放置的時間、住院費用、膽汁引流量（術(shù)后前3 d）；以及術(shù)后并發(fā)癥情況，包括：引流失敗、膽汁漏、早期膽道引流管滑脫、膽道出血、電解質(zhì)紊亂（引起了惡心、嘔吐、厭食等一系列癥狀）、膽源性胰腺炎。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，采用χ2檢驗及Fisher確切概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)

全部患者均順利開展手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后都無嚴(yán)重并發(fā)癥。鼻膽管引流組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后第1天膽汁引流量與T管組無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；但腸功能恢復(fù)、膽道引流放置、住院花費的時間、住院費用以及術(shù)后補液量，第2、3天膽汁引流量均低于T管組（P＜0.05）（表2）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

鼻膽管組術(shù)后在膽汁引流失敗、膽汁漏、膽道引流管早期滑脫、膽道出血并發(fā)癥發(fā)生率較T管組均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；惡心、厭食、嘔吐等電解質(zhì)紊亂癥狀發(fā)生率低于T管組（均P＜0.05）；兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

2.3 并發(fā)癥的處理

4例膽汁漏患者均為術(shù)后少量漏膽，約5～10 mL/d，引流液均為膽汁樣，經(jīng)充分腹腔引流4～5 d及對癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院，無黃疸、發(fā)熱等癥狀。2例引流失敗患者及2例出現(xiàn)膽道引流管早期滑脫患者均通過密切觀察及抗感染、補液等對癥支持治療好轉(zhuǎn)出院。T管組1例患者引流管中有少量血性液體，予以抗炎、止血、補液等對癥治療后好轉(zhuǎn)。6例出現(xiàn)惡心、嘔吐等電解質(zhì)紊亂患者均經(jīng)保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)。所有患者均沒有胰腺炎發(fā)生。所有患者均在術(shù)后3～12個月期間門診復(fù)診，予以T管造影或MRCP檢查，無殘留結(jié)石，復(fù)發(fā)及膽管狹窄等影像學(xué)表現(xiàn)。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of the main clinical variable between the two groups (±s)

表2 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of the main clinical variable between the two groups (±s)

指標(biāo) 鼻膽管組（n=45） T管組（n=93） t P術(shù)中出血量（mL） 32.5±13.6 36.2±10.5 1.757 0.081手術(shù)時間（min） 91.2±19.5 96.7±21.3 1.461 0.146腸功能恢復(fù)時間（d） 1.6±0.4 2.3±0.6 7.094 0.000引流管放置時間（d） 5.7±1.6 90.7±2.4 215.347 0.000住院時間（d） 7.2±1.4 9.4±2.7 5.135 0.000住院費用（元） 26 744.6±3 277.6 38 822.7±4 019.5 17.525 0.000術(shù)后補液量（mL） 6.2±0.8 11.6±1.1 29.364 0.000膽汁引流量（mL）第1天 207.5±102.6 266.3±112.4 3.214 0.061第2天 221.2±128.7 313.4±117.3 4.193 0.000第3天 191.5±138.4 270.7±121.6 3.427 0.000

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況[n（%）]Table 3 Postoperative complications of the two groups [n (%)]

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在臨床中較為常見，治療方案包括腹腔鏡或開腹膽總管探查術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)等，目前在術(shù)式選擇問題上尤其術(shù)后膽總管處放置T管或一期縫合存在較大爭議。報道[7,9]認(rèn)為，取石過程可以致壺腹部組織水腫，膽汁引流欠佳，從而膽道壓力增加，而放置T管可通暢引流膽汁，減輕壓力，減少膽汁漏，支撐膽道，亦可經(jīng)T管進(jìn)行造影，取石等操作來處理殘余結(jié)石。

盡管存在諸多優(yōu)勢，但據(jù)報道[10]，留置T管有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生在LCBDE中高達(dá)4%～16.4%。隨著研究深入發(fā)現(xiàn)，留置T管可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥[11-14]，包括：⑴ T管長期刺激引起膽管壁肥厚、增生等或引起潰瘍后進(jìn)一步疤痕增生，致膽總管阻塞；⑵ 早期T管滑脫或在拔除T管后，膽汁漏進(jìn)腹腔，引起腹膜炎；⑶ 過量的膽汁及液體喪失引起水電解質(zhì)紊亂，繼之出現(xiàn)惡心、厭食、嘔吐等不適；⑷ 拔管時損傷膽管，致膽道出血等；⑸ 細(xì)菌、病毒等經(jīng)T管逆行感染致出現(xiàn)膽道感染；⑹ 作為機(jī)體內(nèi)的異物，膽鹽等物質(zhì)在此處可出現(xiàn)沉積，因此增加了結(jié)石復(fù)發(fā)的可能；⑺ 長時間帶管延長了患者住院及恢復(fù)時間，增加了負(fù)擔(dān)，亦降低了患者生活質(zhì)量等。同時由于微創(chuàng)手術(shù)的開展，腹腔損傷較小，T管竇道形成較慢，同時腹腔鏡下操作空間有限，本身亦存在一定局限，因此腹腔鏡術(shù)后T管留置較開腹手術(shù)后留置T管出現(xiàn)并發(fā)癥機(jī)率更大，使得其微創(chuàng)特性難以體現(xiàn)[15]。因此，膽總管探查術(shù)后一期縫合成了最為理想的手術(shù)方案，也是很多臨床醫(yī)生所追求的理想狀態(tài)。

隨著膽道鏡、胰十二指腸鏡、造影等技術(shù)的開展及縫合材料、技術(shù)的進(jìn)步，有部分學(xué)者采取LCBDE取石后一期縫合手術(shù)方案進(jìn)行膽總管結(jié)石，取得較好的療效，但適應(yīng)證有限，亦存在術(shù)后膽汁漏風(fēng)險。有文獻(xiàn)[16-18]報道，術(shù)前預(yù)行鼻膽管引流術(shù)（ENBD）可以避免膽總管一期縫合后由于壓力過高導(dǎo)致的膽汁漏，同時避免了T管留置對患者帶來的負(fù)面影響，改善了患者的生活質(zhì)量。但術(shù)前預(yù)行ENBD亦存在插管失敗可能，誘發(fā)胰腺炎，及增加患者痛苦等問題。本研究通過對合并膽總管結(jié)石患者行LCBDE結(jié)合手術(shù)當(dāng)中順行放置鼻膽管引流的手術(shù)方案，與行T管引流的患者相互比較發(fā)現(xiàn)，患者腸功能恢復(fù)及膽道引流放置時間縮短了，因此縮短了拔管時間，減輕了患者因長時間引流出現(xiàn)大量膽汁丟失后引發(fā)的胃腸道功能障礙及電解質(zhì)紊亂等問題，改善了患者術(shù)后生活質(zhì)量，減少了術(shù)后護(hù)理麻煩，患者腸道功能恢復(fù)快，其術(shù)后惡心、厭食、嘔吐等電解質(zhì)紊亂癥狀發(fā)生率明顯下降，住院時間也相應(yīng)縮短，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也因此減輕。本研究中鼻膽管組和T管組總并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，表明術(shù)中采用順行法行ENBD術(shù)可以達(dá)到引流膽汁，減輕壓力，促進(jìn)膽總管切開處愈合，避免膽瘺的效果；同時避免了拔除T管過程中帶來的膽汁漏、出血、腹膜炎等并發(fā)癥；相對于術(shù)前行ERCP及ENBD方案，減少了插管失敗幾率，保護(hù)了Oddi括約肌，減輕了患者痛苦，也避免了ERCP相關(guān)并發(fā)癥。

本研究中兩組患者術(shù)后第1天膽汁引流量與T管組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后第2天與第3天T管引流量均高于鼻膽管組，則提示T管對膽汁引流有更佳作用，這可能和鼻膽管內(nèi)徑及側(cè)孔較小，容易堵塞，而T管內(nèi)徑則較大有關(guān)。鼻膽管組2例患者引流失敗，術(shù)后未引流出膽汁，筆者考慮這可能和鼻膽管頭端置入過多，過深，引起導(dǎo)管打折后導(dǎo)致其閉塞及鼻膽管管徑較小，出現(xiàn)堵塞等有關(guān)，同時早期出現(xiàn)滑脫也是引流失敗需要考慮的原因。兩組患者中各有1例出現(xiàn)早期引流管滑脫，其中鼻膽管滑脫患者考慮和放置于膽道的鼻膽管較短，從而腸道胃腔中部分被拉得過直，在胃腸道蠕動的過程中引流管道掉入腸腔內(nèi)有關(guān)；而T管滑脫的患者則考慮和T管放置方位不佳，出現(xiàn)扭曲等情況，以及固定不佳，同時換藥時未能很好的保護(hù)及固定有關(guān)。兩組患者各有2例出現(xiàn)少量膽汁漏，臨床上膽汁漏為LCBDE術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其可能原因與患者本身的問題，包括膽管存在急性炎癥、患者肝功能及全身情況較差、結(jié)石呈泥沙樣等及主刀醫(yī)師方面的問題，包括縫合過程中間距太寬，出現(xiàn)膽管壁損傷，線結(jié)出現(xiàn)松脫等。本研究中鼻膽管組膽汁漏病例考慮可能和切口縫合不當(dāng)有關(guān)，而T管組患者膽汁漏則可能和T管拔除的過程致膽管損傷所致，同時腹腔鏡手術(shù)后其周圍組織粘連少，竇道難以形成亦可能與此相關(guān)。而T管組術(shù)后出血1例患者亦可能和拔管時膽道損傷有關(guān)。

綜合上述結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)LCBDE聯(lián)合鼻膽管引流縮短患者的帶管及住院時間，術(shù)后痛苦小，恢復(fù)快，減少了電解質(zhì)紊亂發(fā)生率，同時并未增加患者膽汁漏、膽管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率，與索運生等[19]報道，膽總管探查、一期縫合不會導(dǎo)致膽道壓力過高后進(jìn)一步引起膽汁漏，結(jié)論一致。本研究中所有患者均在術(shù)后3～12個月期間門診復(fù)診，予以T管造影或MRCP檢查，無殘留結(jié)石，復(fù)發(fā)及膽管狹窄等影像學(xué)表現(xiàn)。由此提示，術(shù)后需經(jīng)T管膽道鏡取石的概率很小，而術(shù)中予以一期縫合的患者如術(shù)后復(fù)查有殘石證據(jù)，很大部分患者可經(jīng)ERCP/EST取出殘石，多不需進(jìn)一步手術(shù)[7]。

當(dāng)然，對于存在急性重癥膽管炎、膽源性胰腺炎、術(shù)中膽總管結(jié)石未能取凈者及存在廣泛肝內(nèi)膽管結(jié)石等患者，膽總管一期縫合則不能作為首選，T管仍具有不可替代之優(yōu)勢。筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗與有關(guān)膽總管一期縫合文獻(xiàn)[20-23]報道認(rèn)為，LCBDE聯(lián)合鼻膽管引流適應(yīng)證為：⑴ 取凈結(jié)石后乳頭開口存在一定程度的狹窄或其開口通暢不佳；⑵ 行乳頭切開后仍存在狹窄或水腫，或者切開不理想者；⑶ 膽總管存在較為顯著炎性反應(yīng)，需要膽道引流減壓者；⑷ 薄壁膽總管探查后行一期縫合者；⑸ 膽總管內(nèi)徑＞0.8 cm者。

綜上，鼻膽管引流補充了膽總管一期縫合的適應(yīng)證，保留了膽總管的正常解剖及生理功能，減少了過多膽汁流失導(dǎo)致的水電解質(zhì)紊亂，經(jīng)自然孔道進(jìn)行引流，放置時間短，縮短了帶管及住院時間，減輕了患者痛苦，與T管比較有具有一定的優(yōu)勢。但在膽總管探查術(shù)中尚無法完全替代T管，需掌握好手術(shù)適應(yīng)證。

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