陳洮明 劉 健 井貴平

（隴南市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，甘肅 隴南 746000）

由于內(nèi)鏡檢查技術(shù)的普及，消化道隆起性病變發(fā)現(xiàn)率越來越高，但由于SMT表面黏膜完整、連續(xù)性，內(nèi)鏡檢查難以確定其來源和性質(zhì)。通過超聲內(nèi)鏡檢查，既可以觀察黏膜表面的病變，又可以清晰地顯示周圍結(jié)構(gòu)，對于治療方案的選擇有很大指導(dǎo)作用[1]。我院對于擬行鏡下治療的SMT患者，術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)EUS檢查。本研究通過比較超聲內(nèi)鏡術(shù)前診斷與鏡下治療后病理診斷，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2015年1月至2016年12月于隴南市第一人民醫(yī)院行內(nèi)鏡下治療且術(shù)前經(jīng)超聲內(nèi)鏡評估的117例消化道SMT患者的臨床病理資料。男性61例、女性56例，平均年齡46.2歲；病變直徑平均為1.6 cm。

1.2 超聲內(nèi)鏡檢查：檢查前空腹4～6 h，超聲腸鏡者須先清潔腸道。采用olympus UM-2R超聲微探頭，頻率為7.5、12.0 MHz，根據(jù)情況調(diào)換頻率。檢查前，先用普通電子內(nèi)鏡檢查并定位病灶，吸干內(nèi)容物后，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔注入無氣泡液體100 mL左右，直至病灶浸泡在液體中，然后經(jīng)活檢孔將超聲探頭送至病灶處掃描。觀察超聲圖像，記錄病灶的部位、形態(tài)、大小、起源、生長方式、邊界及回聲特點，并初步判斷病變性質(zhì)，做出超聲診斷。

1.3 內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療：根據(jù)術(shù)前EUS檢查，選擇不同的鏡下治療方法。①對于起源于黏膜肌層的病變，采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）治療；②對于起源于黏膜下層的病變，采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療；③對于起源于固有肌層的病變采用內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（ESE切除標(biāo)本）；標(biāo)本送病理檢查，進(jìn)行確診。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS18.0進(jìn)行處理，診斷符合率以%表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 EUS檢查結(jié)果：117例患者中，病變分布分別為位于食管部13例、胃部86例及十二指腸部4例，結(jié)腸14例；行超聲內(nèi)鏡檢查后，發(fā)現(xiàn)消化道息肉41例，間質(zhì)瘤19例，脂肪瘤6例，平滑肌瘤35例，囊腫5例，異位胰腺11例；病變起源于黏膜肌層22例，黏黏膜下層35例，固有肌層60例。

2.2 EUS診斷與病理診斷符合率：超聲內(nèi)鏡診斷117例SMT的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為75.2%、73.9%和73.3%；判斷117例患者病變起源的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為95.7%、93.2%和94.1%，見表1、2。

3 討 論

消化道黏膜下腫瘤在臨床胃腸鏡檢查中越來越多見，而EUS可作為判斷起源（定位診斷）的重要手段，能精確分辨胃腸道腔壁構(gòu)造和臨近器官的結(jié)構(gòu)[2]，為內(nèi)鏡下治療提供更為精確的依據(jù)。本研究117例病變中，常見的黏膜下腫塊包括：息肉41例，發(fā)生在黏膜表面為混合密度或高密度回聲腫塊；平滑肌瘤35例，多發(fā)生于黏膜肌層；胃間質(zhì)瘤為19例，多發(fā)生于黏膜固有肌層；少見的有脂肪瘤為6例，多發(fā)生于黏膜下層；囊腫5例，多發(fā)生于黏膜肌層或者黏膜下層；異位胰腺11例，多發(fā)生在胃竇部，多發(fā)生于黏膜肌層或者黏膜下層的內(nèi)混合密度回聲腫塊，中央有導(dǎo)管樣影像。這與文獻(xiàn)報道的結(jié)果相近[3-4]。

表1 117例SMT病變起源EUS診斷準(zhǔn)確性

表2 EUS診斷與病理診斷準(zhǔn)確性

本研究中，超聲內(nèi)鏡診斷117例SMT的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為75.2%、73.9%和73.3%；判斷117例患者病變起源的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為95.7%、93.2%和94.1%。結(jié)合病理結(jié)果，研究表明EUS對脂肪瘤、囊腫的準(zhǔn)確率高，可達(dá)100%；而平滑肌瘤、間質(zhì)瘤鑒別較難，國外研究認(rèn)為EUS對消化道隆起性病變的診斷不如病理診斷。本研究中，消化道隆起性病變以良性病變多見。EUS能對黏膜下腫瘤進(jìn)行定位及初步定性診斷及指導(dǎo)鏡下治療。對于侵犯1～3層病變進(jìn)行內(nèi)鏡治療，侵犯4～5層的病變由于內(nèi)鏡不易完全切除，并易發(fā)生產(chǎn)穿孔。

超聲內(nèi)鏡對SMT的判斷提供了重要信息，但仍存在一定的局限性。本研究發(fā)現(xiàn)主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①部分瘤體在超聲內(nèi)鏡下的數(shù)量、形狀與實際不符，可能與病變特異性的生長方式以及超聲內(nèi)鏡對瘤體之間的分隔顯示不清有關(guān)；②由于操作的局限性，超聲探頭的方向無法控制，探頭所測量聲波平面不一定是該瘤體肉眼上的最長徑，二者無相關(guān)性及可比性；③部分病變超聲內(nèi)鏡下顯示的起源層次與實際切除時不相符合。我們認(rèn)為SMT的起源層次和生長方式可能對其實際位置結(jié)構(gòu)有較大影響，部分起源于黏膜下層的病灶若以腔外生長為主要生長方式，則實際治療時可能發(fā)現(xiàn)瘤體主要嵌于固有肌層。

總之，各種黏膜下腫瘤在內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡下有一定特點，超聲內(nèi)鏡檢查可以顯示病灶的回聲、大小、起源以及與消化道管壁層次的關(guān)系，對于消化道黏膜下病灶的診斷、鑒別診斷及治療方案的有一定價值，但對起源于固有肌層的黏膜下病灶以及TNM分期診斷的鑒別存在一定難度，有待進(jìn)一步研究。

[1] Dhupar R,Rice RD,Correa AM,et al.Endoscopic Ultrasound Estimates for Tumor Depth at the Gastroesophageal Junction Are Inaccurate： Implications for the Liberal Use of Endoscopic Resection[J].Ann Thoracic Surg,2015,100(5)：1812-1816.

[2] Balekuduru A,Dutta AK,Subbaraj SB.Endoscopic ultrasoundguided transoral drainage of parapharyngeal abscess[J].Dig Endosco,2016,28(7)：756.

[3] Kim SB,Oh MJ,Lee SH.Gastric subepithelial lesion complicated with abscess： Case report and literature review.[J].World J Gastroenterol,2015,21(20)：6398-6403.

[4] Reddymasu SC,Oropeza-Vail M,Pakseresht K,et al.Are endoscopic ultrasonography imaging characteristics reliable for the diagnosis of small upper gastrointestinal subepithelial lesions?[J].J Clin Gastroenterol,2012,46(1)：42-45.