凌 聰 葉卓鵬 侯 博 蔡梅欽

中山大學附屬第三醫(yī)院神經外科，廣東 廣州 510630

顱腦損傷臨床上非常常見，高齡患者由于顱腔代償空間較大，受傷初期癥狀不典型[1-2]，同時身體功能下降，對顱腦損傷的耐受性比年輕人差，因而具有病情重，進展快，病死率高的特點。如何及時發(fā)現(xiàn)高齡顱腦損傷患者的病情變化，進而采取合理有效的治療措施，對提高救治的成功率有重要的意義。我們對部分高齡顱腦損傷患者進行顱內壓監(jiān)測，根據(jù)準確的顱內壓(intracranial pressure，ICP)數(shù)值指導臨床治療，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取中山大學附屬第三醫(yī)院2014-04—2016-06收治的高齡顱腦損傷患者85例，隨機分為2組。觀察組45例，男28例，女17例；年齡65～83(74.3±4.6)歲；平均格拉斯哥昏迷評分(GCS)8.3分。對照組40例，男25例，女15例；年齡65～85(73.8±4.5)歲；平均GCS 8.6分。2組年齡、性別、GCS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法觀察組入院后24 h內均置入INTEG-RA顱內壓監(jiān)測探頭，如入院時有開顱手術指征者，術中于骨瓣邊緣置入硬膜下型探頭，入院時無開顱手術指征者行腦室額角穿刺，置入腦室型探頭。持續(xù)動態(tài)監(jiān)測并記錄ICP數(shù)值，同時監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔、水電解質及尿量、GCS等變化，當ICP持續(xù)2 h>20 mmHg時給予20%甘露醇125 mL(含甘露醇25 g)脫水，當ICP持續(xù)2 h>25 mmHg且脫水無明顯效果時復查頭顱CT，根據(jù)頭顱CT情況決定是否手術及是否加大脫水藥物用量，監(jiān)測(6.14±1.5)d。對照組經驗性間隔4～6 h予20%甘露醇125 mL(含甘露醇25 g)脫水，同時監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔、水電解質及尿量、GCS等變化，出現(xiàn)病情變化隨時復查顱腦CT并予相應處理。采用格拉斯哥預后評分(GOS)評定預后，分為良好、中殘、重殘、植物狀態(tài)和死亡5個等級，其中5分為恢復良好，4分為輕度殘疾，3分為重度殘疾，2分為植物生存，1分為死亡。判定6個月后2組患者的預后。

2 結果

觀察組甘露醇人均使用劑量為(30.4±16.3)g/d，對照組為(45.8±15.3)g/d，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。隨訪6個月，觀察組病死率較對照組明顯降低，植物生存狀態(tài)顯著減少，觀察組預后較對照組好(P<0.05，表1)。

表1 2組預后比較 [n(%)]

3 討論

高齡患者均存在不同程度的腦萎縮，因而顱內代償空間相對較大，部分高齡患者認知能力下降，導致其不能準確表達不適癥狀，這些特點使高齡顱腦外傷患者初期的癥狀常常不太典型[3]。同時老年患者的身體功能下降，很多患有各種基礎疾病，對顱腦損傷以及各種藥物的耐受性較差[2]，使他們的病情往往變化更快，更復雜，造成致殘率及病死率居高不下[4]。

顱腦損傷造成最常見且最嚴重的病理生理變化是顱內壓增高，這是導致患者預后不良的重要原因。如何及時發(fā)現(xiàn)并采取合適的措施處理顱內壓增高是治療的關鍵[5-6]。既往對顱內壓監(jiān)測主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，包括頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內壓增高三主征，以及神志、瞳孔、生命體征等變化，同時結合頭顱CT或MR來判斷。傳統(tǒng)控制顱內壓的方法是根據(jù)經驗定時、定量使用脫水劑，如20%甘露醇125 mL(含甘露醇25 g)(1次/12 h或1次/8 h)等，然而在臨床上顱內壓往往呈不規(guī)則波動，傳統(tǒng)的方法很難達到有效控制顱內壓、防止腦危象的發(fā)生[7]。同時如前所述，老年患者的臨床癥狀往往是不明顯的，而等到出現(xiàn)瞳孔、生命體征等變化時，已錯過了最佳的治療時機。頻繁搬運病人行影像學檢查也不現(xiàn)實。采用顱內壓監(jiān)測，能實時、準確的掌握顱內壓水平，可在神經系統(tǒng)產生實質性損害前發(fā)現(xiàn)顱內壓增高的趨勢[8]，對治療的決策有重要指導作用，有其他監(jiān)測手段難以替代的優(yōu)勢[9-10]。ICP監(jiān)測在我國尚不普及，監(jiān)測指征爭議也較大，但急性重型顱腦損傷患者無論手術與否均應行ICP監(jiān)測已為國內外專家所共識[11-13]。國內外很多地方已將持續(xù)顱內壓監(jiān)測作為顱腦損傷患者多模態(tài)監(jiān)測的重要組成部分[14-15]。

本文研究結果顯示，采用顱內壓監(jiān)測的患者預后要顯著優(yōu)于對照組，顯然得益于更早發(fā)現(xiàn)顱內壓增高的趨勢，能更準確、及時的識別出脫水效果不明顯的、病情進展的患者，從而更有針對性采取強度更大的降低顱內壓措施或進行手術。另一方面，臨床醫(yī)生在不能準確了解患者顱內壓的情況下，往往傾向于采取更強力的脫水治療，易造成甘露醇用量過大，從而帶來水電解質紊亂、腎功能不全、心力衰竭等并發(fā)癥，延長患者的住院時間，甚至影響患者的預后。本文觀察組甘露醇的用量要明顯小于對照組，也是因掌握了顱內壓的準確數(shù)值，避免了預防性脫水的情況，使脫水治療更加安全[16]。腦室型的顱內壓監(jiān)測探頭可同時釋放腦脊液，能有效降低顱內壓力，也可顯著減少脫水藥物的用量。

顱內壓監(jiān)測還可以為預測預后提供客觀的依據(jù)。中國顱腦創(chuàng)傷顱內壓監(jiān)測專家共識[17]指出，在無任何外界刺激的狀態(tài)下，顱內壓持續(xù)>40 mmHg被認為處于致命性狀態(tài)。MEIER等[18]分析發(fā)現(xiàn)，顱內壓<20 mmHg，絕大多數(shù)患者預后較好，20 mmHg≤顱內壓≤40 mmHg，重殘率增加1倍，若顱內壓持續(xù)升高(>40 mmHg)，則不論采取何種治療預后均極差。SMITH[14]也指出，顱腦損傷患者的預后和顱內壓升高程度及持續(xù)時間密切相關。本文觀察組死亡4例，有3例顱內壓持續(xù)>40 mmHg，證實該觀察指標有較為現(xiàn)實的臨床意義。

國內外至今尚未開展大規(guī)模隨機對照研究表明有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測能改善預后[19]。本研究表明，對高齡顱腦損傷患者進行持續(xù)顱內壓監(jiān)測，可及時、準確掌握顱內壓的數(shù)值及變化情況，為臨床治療決策提供客觀、可靠的依據(jù)，對提高治療效果，評估病情及預后有重要的臨床價值。

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