焦政安

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院，河南 南陽 473000

內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤位置較深，與鞍區(qū)血管神經(jīng)關(guān)系密切，經(jīng)常包繞動(dòng)脈或侵入海綿竇，導(dǎo)致手術(shù)難度增大，術(shù)后并發(fā)癥增多。我們通過對(duì)內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的特點(diǎn)進(jìn)行研究，并結(jié)合顯微鏡下精細(xì)操作，取得好的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本組患者男12例，女10例；年齡29～67(49.6±12.3)歲；病程1個(gè)月～5 a，平均40.2個(gè)月。

1.2臨床表現(xiàn)癲癇大發(fā)作6例，精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作2例，頭痛8例，單側(cè)視力進(jìn)行性下降4例，體檢發(fā)現(xiàn)2例無癥狀。

1.3影像學(xué)檢查所有病人均做CT及MRI檢查。CT表現(xiàn)多為等密度或稍高密度，明顯增強(qiáng)。MRI多為等T1或稍長T1、T2信號(hào)，增強(qiáng)均勻強(qiáng)化。腫瘤最大徑1.1～8.3 cm，1例包繞大腦中動(dòng)脈(圖1～2)，1例侵入海綿竇。軸位掃描或冠狀掃描顯示腫瘤基部在小翼內(nèi)側(cè)或(和)前床突。腫瘤主體偏于額葉2例，偏于顳葉2例，均勻騎跨蝶骨嵴8例。

1.4手術(shù)方法本組患者采用經(jīng)翼點(diǎn)或改良翼點(diǎn)入路?？筛鶕?jù)腫瘤的生長方向，將骨窗適當(dāng)偏移或擴(kuò)大，骨窗前、外側(cè)緣應(yīng)接近顱底。開顱完成后，將硬腦膜弧形切開，用腦壓板抬起腦組織，打開側(cè)裂池，耐心釋放腦脊液，直到將腫瘤充分暴露在視野下，在蝶骨小翼內(nèi)側(cè)、前床突處腫瘤與硬膜粘連緊密，且血供豐富，為腫瘤生長點(diǎn)，反復(fù)電凝后離斷，在直視血管的情況下分離腫瘤內(nèi)側(cè)蛛網(wǎng)膜界面，逐漸離斷腫瘤包膜的內(nèi)側(cè)面，切除腫瘤。

2 結(jié)果

本組病例腫瘤全切19例，近全切除2例，部分切除1例。術(shù)中證實(shí)腫瘤生長點(diǎn)為前床突或(和)小翼內(nèi)側(cè)。術(shù)后1例不全偏癱，1例視力下降。無死亡。隨訪19例全切3～8 a，未見腫瘤復(fù)發(fā)，3例未全切者，術(shù)后經(jīng)γ刀治療后隨訪3 a，腫瘤無明顯增大。病理結(jié)果：內(nèi)皮型10例，成纖維型6例，血管型3例，砂粒型3例。

圖1 包繞大腦中動(dòng)脈的巨大蝶骨嵴腦膜瘤 A：術(shù)前MRI；B：術(shù)前CTA；C：術(shù)后MRI；D：術(shù)后CTA

圖2 A：處理蝶骨嵴；B：游離瘤腦界面；C：腫瘤與大腦中動(dòng)脈

3 討論

3.1蝶骨嵴腦膜瘤的一般特點(diǎn)腦膜瘤是起源于腦膜及腦膜間隙的衍生物。它們可能來自硬膜成纖維細(xì)胞和軟腦膜細(xì)胞，但大部分來自蛛網(wǎng)膜細(xì)胞[1]。根據(jù)WATTS對(duì)蝶骨嵴腦膜瘤分型，內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤是起源于前床突和蝶骨小翼內(nèi)1/3部分的腦膜瘤，即瘤蒂在前床突和蝶骨小翼內(nèi)1/3部分。腦膜瘤成球形生長，與腦組織邊界清楚[1-4]。這就給內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤能夠全切提供了理論基礎(chǔ)。但內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤與下丘腦、視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及穿通支關(guān)系密切，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。因而在顯微鏡下仔細(xì)操作，應(yīng)用一定的手術(shù)技巧才能保證較好的治療效果。

3.2手術(shù)入路的選擇本組病例采用經(jīng)翼點(diǎn)或改良翼點(diǎn)入路?？筛鶕?jù)腫瘤的生長方向，將骨窗適當(dāng)偏移或擴(kuò)大，骨窗前、外側(cè)緣應(yīng)接近顱底。江曉春等[5]認(rèn)為，翼點(diǎn)入路能較好地顯露鞍區(qū)前部分的解剖結(jié)構(gòu)；額顳顴入路可較多地顯示中顱窩和鞍區(qū)后部的解剖結(jié)構(gòu)；額顳眶顴入路對(duì)海綿竇的顯露具有優(yōu)勢(shì)。手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤主體位置、大小、侵襲范圍和生長方向確定。通常情況下采用翼點(diǎn)入路或改良翼點(diǎn)入路，再通過調(diào)整手術(shù)床和顯微鏡，往往能夠獲得良好的顯露。

3.3小型蝶骨嵴腦膜瘤的手術(shù)要點(diǎn)對(duì)于<2 cm的腫瘤，將硬腦膜弧形切開，用腦壓板抬起腦組織，打開側(cè)裂池，耐心釋放腦脊液，直到將腫瘤充分暴露在視野下，在蝶骨小翼內(nèi)側(cè)、前床突處腫瘤與硬膜粘連緊密，且血供豐富，為腫瘤生長點(diǎn)，反復(fù)電凝后離斷，但暫時(shí)不要離斷腫瘤包膜的內(nèi)側(cè)面，然后從前面或從后面找到頸內(nèi)動(dòng)脈或(和)大腦中動(dòng)脈，在直視血管的情況下分離腫瘤內(nèi)側(cè)蛛網(wǎng)膜界面，逐漸離斷腫瘤包膜的內(nèi)側(cè)面，腫瘤即可做到全切[6-9]。

3.4大型蝶骨嵴腦膜瘤的手術(shù)要點(diǎn)對(duì)于較大的內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤，頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支常被推移移位或包繞于腫瘤內(nèi)部，受壓的腦動(dòng)脈相互分開而伸直，附近腦動(dòng)脈則被擠壓靠攏而呈弧形包繞腫瘤，勾畫出腫瘤的外形。腫瘤的導(dǎo)出靜脈常位于腫瘤區(qū)中央和周邊，可見粗大、卷曲的靜脈呈弧形繞行于腫瘤的軸位，稱“靜脈包繞征”，導(dǎo)入附近的靜脈和靜脈竇中[10-13](圖2)。腦表面的血管和頸內(nèi)動(dòng)脈分支也參與供血。術(shù)前利用CTA、MRA、MRV等成像技術(shù)使術(shù)者充分了解腫瘤的周圍解剖結(jié)構(gòu)、血供特點(diǎn)、神經(jīng)血管的位置關(guān)系[4]，對(duì)腫瘤全切和減少并發(fā)癥具有重要意義?？刂颇[瘤血供、保護(hù)血管神經(jīng)是手術(shù)過程中的重點(diǎn)。術(shù)中有時(shí)切開硬膜后即可見到腫瘤，有時(shí)需用腦壓板抬起腦組織暴露腫瘤，此時(shí)于腫瘤與顱底粘連處反復(fù)電凝后逐漸向前床突分離，不要將內(nèi)側(cè)腫瘤包膜分透，避免在看不到腫瘤內(nèi)側(cè)血管、神經(jīng)時(shí)造成其損傷。分離過程中若發(fā)現(xiàn)腫瘤組織不出血或出血很少，說明腫瘤血供基本中斷，可分塊切除腫瘤的外側(cè)部分，若腫瘤太硬可用腫瘤鉗鉗碎腫瘤，不要牽拉腫瘤組織，盡量原位切除腫瘤組織，避免腫瘤內(nèi)側(cè)血管損傷導(dǎo)致大出血，繼而造成嚴(yán)重后果。切除腫瘤時(shí)沿腫瘤與腦組織蛛網(wǎng)膜界面分離，仔細(xì)分辨腫瘤供血血管和路過或受壓移位的正常血管，前者可以電凝切斷，后者務(wù)必妥善保護(hù)。腫瘤表面的細(xì)小穿通血管多來自于大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈的分支。應(yīng)盡量游離保護(hù)，切忌未分清血管走行就電凝或切斷腫瘤周圍的血管[5]。腫瘤外側(cè)部分切除后，手術(shù)操作空間逐漸變大，腫瘤變小可按小腫瘤切除方法切除。但較大的內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤往往包繞頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈，有時(shí)侵入海綿竇。對(duì)包繞動(dòng)脈的腫瘤有時(shí)與血管粘連緊密，分離中找不到蛛網(wǎng)膜界面，分離困難，只得將薄片腫瘤殘留在血管壁上。對(duì)侵入海綿竇者，從不完整的海綿竇上壁進(jìn)入，姑息性切除部分腫瘤，以免損傷腦神經(jīng)[14-21]。

3.5并發(fā)癥的預(yù)防在切除動(dòng)脈附近的腫瘤時(shí)，可造成血管痙攣，術(shù)中給予罌粟堿鹽水沖洗手術(shù)殘腔，或罌粟堿浸過的明膠海綿貼敷動(dòng)脈，術(shù)后靜滴尼莫地平避免和減輕血管痙攣。若有腫瘤殘留術(shù)后給予γ刀治療可有效控制腫瘤的生長。如果有神經(jīng)損傷癥狀可適度給予糖皮質(zhì)激素治療。手術(shù)時(shí)間過長可給予抗菌素預(yù)防感染[21-25]。

[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科技出版社，2004：456-457.

[2] 王龍，焦建同，歐陽陶輝，等.蝶骨嵴腦膜瘤的顯微外科手術(shù)121例[J].中華顯微外科雜志，2014，37(11)：511-513.

[3] 王國軍，蘇靜，于春江.內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的顯微手術(shù)治療[J].中華顯微外科雜志，2007，30(9)：165-168.

[4] 劉波，林琳，周慶九，等.內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤手術(shù)并發(fā)癥的原因分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，24(10)：649-651.

[5] 江曉春.顯微手術(shù)治療蝶骨嵴腦膜瘤的探討[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，9(12)：652-655.

[6] OUYANG T，ZHANG N，WANG L，et al.Sphenoid wing meningiomas：surgical strategies and evaluation of prognostic factors influencing clinical outcomes[J].Clin Neural Neuresurg，2015，134(7)：85-90.

[7] HENRI-ARTHUR L，CRISTINA I L，MARC B，et al.Internal and external spheno-orbital meningioma varie-ties： different outcomes and prognoses[J].Acta Neurochirurgica， 2016， 158 (8)：1 587-1 596.

[8] REY-DIOS R，COHEN-GADOL A.Microsurgical resection of large medial sphenoid wing meningiomas： technique[J].Neurosurgery，2013，72(2)：183-185.

[9] 遷榮軍，張佳棟，李治曉，等.蝶骨嵴腦膜瘤手術(shù)并發(fā)癥的防治[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96(1)：33-35.

[10] 邱平，闕雙林，祁小龍.顯微手術(shù)和非顯微手術(shù)治療內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤臨床療效對(duì)比觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(10)：38-40.

[11] YANG J，MA S，LIU Y，et al.Large and giant medial sphenoid wing meningiomas involving vascular structures： clinical features and management experience in 53 patients[J].Chin Med J，2013，126(23)：4 470-4 476.

[12] ZHANG J，SHRESTHA R，CAI B，et al.Management of large medial sphenoid wing meningiomas： a series of 178 cases[J].Turk Neurosurg，2014，24(5)：664-671.

[13] 李仲森，傅先明，費(fèi)小瑞.蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤圍手術(shù)期的處理要點(diǎn)[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2015，10(6)：256-258.

[14] 王國軍，李新鋼.內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的顯微外科手術(shù)治療[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，50(1)：105-108.

[15] AMIRJAMSHIDI A，ABBASIOUN K，AMIRI R，et al.Lateral orbitotomy approach for removing hyperostosing en plaque sphenoid wing meningiomas.Descrip-tion of surgical strategy and analysis of findings in a series of 88 patients with long-term follow up[J].Surg Neurol Int，2015，6：79.

[16] BARTEK J，Jr，SJ?VIK K，F(xiàn)?RANDER P，et al.Predictors of severe complications in intracranial meningioma surgery： a population-based multicenter study[J].World Neurosurg，2015，83(5)：673-678.

[17] 劉定陽，袁賢瑞，劉慶，等.蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤顯微手術(shù)治療及切除程度影響因素分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2016，22(4)：288-292.

[18] 羅柏寧.腦膜瘤的影像學(xué)征象分析和診斷[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38(24)：3 708-3 712.

[19] 張江紅，宗建海，高國棟，等.蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤手術(shù)后并發(fā)癥原因探究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44(9)：1 155-1 156.

[20] 丁濤.內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的顯微外科治療及伽瑪?shù)吨委焄D].武漢：華中科技大學(xué)，2016.

[21] 張華園，董軍，高峰，等.蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤的顯微外科治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2016，21(1)：20-22.

[22] 黃權(quán)，劉斌.腦膜瘤的顯微外科手術(shù)要點(diǎn)[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38(24)：3 723-3 727.

[23] 邱平，闕雙林，祁小龍.顯微手術(shù)和非顯微手術(shù)治療內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤臨床療效對(duì)比觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(10)：38-39.

[24] 續(xù)嶺，肖順武，張學(xué)軍，等.斷顴弓擴(kuò)大翼點(diǎn)入路切除蝶骨嵴大型腦膜瘤療效分析[J].中國腫瘤臨床，2017，44(16)：822-825.

[25] SUGHRUE M， RUTKOWSKI M， CHEN C， et al.Modern surgical outcomes following surgery for sphenoid wing meningiomas[J].J Neurosurg，2013，119(1)：86-93.