輯/ 陸譯

1991年9月11日，美國大陸快運航空公司2574號班機載著11名乘客從得克薩斯州飛往休斯敦時，飛機突然失控快速墜向地面，機上14人全部遇難。

美國大陸快運2574號班機

美國大陸快運航空公司的2574號班機在得克薩斯上空解體墜落，這起事故成為空難調(diào)查的重大分水嶺。如果維修人員嚴格遵守程序，這起空難就不會發(fā)生了。檢查員的一個好意卻釀成了重大災難。

事故經(jīng)過

1991年9月11日，美國大陸快運航空公司2574號班機載著11名乘客從得克薩斯州拉雷多機場出發(fā)，1 h后即將抵達休斯敦。這是機組人員當天的第2次飛行。他們先從休斯敦飛到拉雷多?，F(xiàn)在，他們正在返回途中。

這架小型飛機是巴西生產(chǎn)的雙引擎螺旋槳飛機，型號EMB120。它的大小和速度，使它成為美國地區(qū)航線的常用機型，大陸快運航空公司就擁有34架這種型號的飛機。

飛行員準備讓這架飛機進行又一次例行降落。突然間，飛機開始墜向地面，它在短短幾秒內(nèi)就下降了600 m。大陸快運2574號班機以超過500 km/h的速度快速墜向地面，機上14人全部遇難。

事故調(diào)查

在休斯敦以西大約110 km處，消防員在得州伊格爾湖附近的農(nóng)田里發(fā)現(xiàn)了仍在慢慢燃燒的飛機殘骸。如果事先不知道那是飛機，你會以為那只是燒得不成形的廢鐵。

美國國家運輸安全委員會調(diào)查人員詢問了6名目擊者。其中一名目擊者說，飛機當時似乎在進行例行降落，可是他抬頭看的時候，卻看到了飛機爆炸。飛機下落的時候還在不停地旋轉(zhuǎn)，撞擊地面時，發(fā)生了第2次爆炸。還有人說看到機身好像有個洞，大小和1輛大眾汽車差不多。幾位目擊者都異口同聲地說，飛機在墜地前就已經(jīng)著火了。

殘骸本身讓調(diào)查人員立即看到了事故的直接線索，水平穩(wěn)定翼不見了蹤影。EMB120采用的是所謂的T型尾翼，水平穩(wěn)定翼位于垂直穩(wěn)定翼上方。在主殘骸后方大約200 m外，調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)了失蹤的尾翼。這讓他們相信飛機肯定是在飛行過程中發(fā)生了解體。

美國國家運輸安全委員會的調(diào)查人員在美國大陸快運2574號班機機身的尾端找到了黑匣子。黑匣子將被送往華盛頓進行分析。調(diào)查人員接著把重點集中在斷裂的尾翼上。

失蹤的尾翼和其他飛機殘骸相距200 m遠，調(diào)查人員以此可以斷定，它是首先從飛機脫落的部件之一。他們懷疑可能是銹蝕或者金屬疲勞導致尾翼松動而脫落。一塊金屬前后彎曲多次，時間久了，終究會斷裂。這種故障就是所謂的金屬疲勞，其辨認特征就是斷面干凈利落。于是，調(diào)查人員開始觀察垂直穩(wěn)定翼的斷裂表面。但尾翼的斷面并不光滑，反而呈鋸齒狀，參差不齊。在這次空難中，也沒看到任何棕褐色的鐵銹跡。沒有銹蝕，沒有金屬疲勞痕跡，斷裂表面清楚地表明尾翼是突然折斷的。

在得克薩斯州，美國聯(lián)邦調(diào)查局現(xiàn)場調(diào)查小組完成了飛機殘骸是否有爆炸殘留的檢測。調(diào)查結(jié)果很明確，班機并沒有炸彈。事情非常明顯，這起事故和炸彈或者其他犯罪事件沒有任何關(guān)系，相反，它是出于飛機結(jié)構(gòu)問題。目擊者所看到的火焰和空中爆炸可能是機翼斷落時引燃內(nèi)部油料所致。

調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，尾翼并不是整個墜落。水平穩(wěn)定翼的左側(cè)前緣不見了，這很不尋常。通常前緣一小段可能會消失不見，但不會整個3 m長的前緣全都不見。右側(cè)前緣仍然固定在水平穩(wěn)定翼上，但左側(cè)的卻整片消失了。現(xiàn)在，調(diào)查人員當務(wù)之急是找到失蹤的前緣。

在進行地毯式搜索的同時，調(diào)查人員收到了華盛頓實驗室送來的駕駛艙語音記錄器數(shù)據(jù)的復印件。調(diào)查人員想知道飛行員是否討論到危機的發(fā)生，或者被迫做出緊急機動以躲避突如其來的障礙物。

調(diào)查人員檢查飛機殘骸

駕駛艙語音記錄器記錄的主要是塔臺控制員對飛行員的常規(guī)指令以及機組人員之間的平常談話。這次飛行并沒有任何明顯的故障，直到副駕駛操作飛機向休斯敦快速下降。駕駛艙語音記錄器顯示，機組人員都非常專業(yè)，他們沒有任何違規(guī)操作。調(diào)查人員仔細聆聽了其他線索，引擎和飛行警報器突然發(fā)出尖銳刺耳的聲音，但是再也沒有談話聲。這段錄音顯示，2名飛行員在飛機突然俯沖下墜前并未收到任何警報。事情發(fā)生得非?？欤瑱C組人員根本沒機會挽救。飛行數(shù)據(jù)記錄器的分析結(jié)果得出的是同樣的結(jié)論，在飛機開始高速俯沖并解體前，沒有任何異常情況。

墜機起因仍舊是個不解之謎?，F(xiàn)在，找到失去的尾翼部分比任何時候都重要。調(diào)查人員記下了墜機現(xiàn)場的坐標，仔細分析了事故當天的天氣模式，把資料聚集在一起，計算出了失蹤部件可能在的位置。在接下來的幾天里，展開了格柵式搜索。在搜索的第3天，終于傳來了好消息。那個部件就在預料的區(qū)域，但是它藏得非常隱蔽，幾乎很難被人發(fā)現(xiàn)。

丟失的部件位于尾翼西南方1 000多米外。毫無疑問，它是從飛機上脫落的第一個部件。證據(jù)顯示，尾翼前緣上翼面的螺絲孔邊緣非常平滑，既沒有拉長，也沒有損壞。但是，用來將前緣固定在穩(wěn)定翼上的螺絲孔卻截然不同。前緣下翼面上的螺絲孔有拉長現(xiàn)象，而且有裂紋，就好像里面的螺絲是被扯下來的。

前緣上翼面的螺絲孔并沒有損壞，這一事實暗示了一個可怕的可能性，水平穩(wěn)定翼前緣的上翼面并沒有任何螺絲進行固定。水平穩(wěn)定翼就像一個倒裝的機翼，當機翼抬起時，它將尾翼下壓。穩(wěn)定翼的壓力減小會導致尾翼上翹，使飛行失去穩(wěn)定性。調(diào)查人員做了工程模擬，看看飛機失去穩(wěn)定翼前緣是否還能飛行。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，飛機確實變得無法控制。在穩(wěn)定翼前緣脫落之后，飛機承受的壓力變成了5個負G力，開始急速下落。一旦迎角超過負極限，機翼就會折斷，所以一旦穩(wěn)定翼前緣脫落，飛機根本無法幸免于難。調(diào)查小組找到了事故的起因——水平穩(wěn)定翼前緣脫落。但他們?nèi)匀徊恢赖氖?，這一部件為何沒被牢牢鎖?。?/p>

在查看過飛機維修記錄后，調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)在事故發(fā)生的前一晚，水平穩(wěn)定翼剛剛經(jīng)過維修。調(diào)查人員迫切想查出飛機墜毀前的幾個小時里到底出現(xiàn)了什么問題。調(diào)查人員來到休斯敦洲際機場，問詢事發(fā)前一晚從事維修的工作人員。很多時候，維修工作都要在夜間進行，因為第二天，飛機還得重新投入運營。

為了迎接冬季來臨，大陸快運航空公司一直忙于對EMB120飛機進行“防冰罩”的檢查和維修工作。更換防冰罩需要卸下前緣，拆去舊的防冰罩，并裝上新的。然后整個前緣部件要重新固定到水平穩(wěn)定翼上，這確實是一個大工程。

按照計劃，防冰罩是在夜班更換。晚班人員感覺時間比較富余，于是，他們決定把這架飛機弄出來，為防冰罩的更換做一些準備。參與維修活動的機修工開始在底部工作，負責檢查機修工工作的檢查員趁有空，自告奮勇爬上穩(wěn)定翼，幫忙卸掉上翼面的螺絲。晚班工人打算拆除固定穩(wěn)定翼前緣的螺絲，其他工作由夜班機修工繼續(xù)進行。

晚上10點，已經(jīng)完成了結(jié)構(gòu)檢修、引擎維修、防冰罩更換準備工作。換班時間非常關(guān)鍵，因為工作做了一半，必須明確交代已經(jīng)完成的工作，以及接下來另一批人接手要做的工作。夜班主管來接班時，發(fā)現(xiàn)他們?nèi)栽诿χ瞥覀?cè)前緣的螺絲。

夜班主管認為時間不夠，無法更換兩側(cè)的防冰罩。幾個小時后，機修工完成了更換右側(cè)防冰罩的工作，并重新安裝了右側(cè)前緣。之后，這架輕型飛機就被推出了機棚大門，開始了當天的第1次飛行。3 h后，左側(cè)前緣脫離尾翼，導致飛機從3 600 m高空直接沖向地面。

目擊者目擊2574號班機墜毀

回到華盛頓，美國國家運輸安全委員會的調(diào)查人員將他們搜集的信息整合起來。調(diào)查人員幾乎可以肯定，左側(cè)前緣上翼面的螺絲在拆除后從未被重新裝上。但是維修人員堅持認為，他們只動了右側(cè)。調(diào)查人員對此百思不解。

調(diào)查人員回到休斯敦，想弄清幫忙的檢查員對那架失事飛機到底做了什么。工作記錄上寫著“幫助機修工拆卸防冰罩?！边@句話很簡單，沒有明確說明他具體拆了什么，做了什么，還有換班時維修進行到了什么程度。檢查員稱那天不太忙，他登上升降機，給機修工幫忙。經(jīng)過調(diào)查人員反復詢問后，檢查員承認他拆了兩側(cè)前緣翼面上的螺絲，因為下班前的計劃是兩側(cè)的防冰罩都換。

晚班主管決定左側(cè)的暫時不換，夜班人員并不知道，檢查員已經(jīng)拆掉了左側(cè)前緣的螺絲。他們沒有工作記錄，沒有作業(yè)流程，雖然規(guī)定得很清楚，但他們并未遵守。交接班報告是換班要走的一個重要程序，但晚班的機修工全都沒有填寫。

調(diào)查人員詢問主管為什么沒有填寫文件，他說這只是一個程序，有時候根本不值得去寫，你不會因為拆下一大堆螺絲，就發(fā)工作卡要工人填寫，那太麻煩了。檢查員對他的工作含糊其辭，他寫的記錄并沒有描述他取下了左側(cè)前緣的螺絲。

例行維修工作的失誤導致2574號班機墜毀，但是還有一個疑問尚未解開。飛機水平穩(wěn)定翼在第1次飛行時完好無缺，當?shù)?次飛行即將結(jié)束時，致命故障才發(fā)生。

調(diào)查人員搜集了2次飛行的記錄數(shù)據(jù)，并對一些飛行參數(shù)，比如速度、航向、高度進行對比，尋找可能解開謎團的線索。他們將目光集中到了飛機下降時的空速。在致命墜落前，2574號班機的速度達到了260節(jié)。雖然在正常環(huán)境下屬于安全范疇，但它已接近最大速度，并比前次降落速度快了44節(jié)?？諝鈩恿膩頉]有達到他們在事故飛行中的水平，但速度增加44節(jié)后，對穩(wěn)定翼前緣的拉力有了大幅提升，導致穩(wěn)定翼前緣向下彎曲，因為它跟穩(wěn)定翼的上翼面根本沒有固定住，所以當它向下彎曲到一定程度后，迎面而來的空氣足以將它吹落。

事發(fā)后飛行員一句話都沒說，可能是他們已經(jīng)昏厥，這股力量實在太強了。強大的負G力會立即讓乘客和機組人員腦部充血，使他們進入昏厥狀態(tài)。

目擊者目擊2574號班機墜毀

事故后改進

美國國家運輸安全委員會把這起空難歸咎于，沒有將尾翼左側(cè)前緣的所有螺絲固定就位。安全委員會同樣采取了史無前例的舉動，譴責大陸快運航空公司沒有嚴格執(zhí)行維修程序，尤其是沒有確保機修工和檢查員完成本該填寫的書面記錄。雖然填寫文件有時比工作花的時間還長，但如果他們嚴格遵守程序，這起空難就不會發(fā)生了。

航空公司的企業(yè)文化第一次在空難調(diào)查中被提及，美國國家運輸安全委員會從前從來沒有指責過航空公司高管放任忽略規(guī)定的風氣。大陸快運航空公司公司領(lǐng)導層需要明白他們在這些事故中應(yīng)負的責任，并且應(yīng)該對機上的所有人更加負責。

由于這起空難，現(xiàn)在所有航空公司更加重視嚴格遵守所有安全程序。他們利用電腦系統(tǒng)來更精準地追蹤機修工的工作，但是提高科技水平只能解決部分問題。航空公司要讓第一線的工作人員多說話，鼓勵他們大聲地暢所欲言，沒有笨問題，每個問題都很重要。

這個空難案例是由一些人的工作偏差，在某方面的抄近路行為造成的，對每個人來說，這些疏忽似乎不值一提，但匯集到一起，就可能引發(fā)可怕的事故，而且是可怕但卻完全可以避免的事故。