端木晶 黃樹明

摘要：糖尿病越來越呈現(xiàn)普遍和低齡化的趨勢，我國已經儼然成為了名副其實的糖尿病大國。從古至今，歷代醫(yī)家從不同角度對糖尿病的病機提出了各自的觀點。本文結合古代醫(yī)家和現(xiàn)代醫(yī)家對糖尿病病機的認識做一綜述，研究中醫(yī)對糖尿病病機認識的進展情況。

關鍵詞：糖尿病；消渴；中醫(yī)病機

糖尿病（Diabetes Mellitus，DM），相當于中醫(yī)之消渴病，是一種以血糖增高為特征的代謝性疾病，臨床上大多表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味，亦有患者出現(xiàn)皮膚干燥、大便干結、小便混濁，或如脂膏等癥。消渴病日久不愈，?？刹l(fā)多種兼癥，如癰疽、眼疾、勞咳等。在我國糖尿病人群中，以2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM）為主體。2型糖尿病多在35～40歲之后發(fā)病，故又名成人發(fā)病型糖尿病。

一、古代醫(yī)家對糖尿病的病機認識

中醫(yī)學對消渴的認識較早，且論述甚詳。《黃帝內經》對消渴的認識，是后世消渴理論發(fā)展的淵源。消渴之病名，首載于《素問·奇病論篇》，謂：“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！薄端亻g·氣厥論篇》：“肺消者飲一溲二”；“大腸移熱于胃，善食而瘦人?！薄鹅`樞·師傳》：“胃中熱則消谷，令人懸心善饑?！逼渌枋龅陌Y狀與糖尿病患者多飲、多食、多尿、形瘦等癥狀相吻合?？傊饵S帝內經》所記載消渴的相關論述，對現(xiàn)代臨床頗有參考價值。漢代張仲景在《金匱要略》中認為胃熱腎虛是消渴的主要機制，首創(chuàng)白虎加人參湯、腎氣丸等方劑，至今仍為后世醫(yī)家所推崇。隋代巢元方在《諸病源候論·消渴病諸候》中將消渴分為消渴候、渴病候、大渴后虛發(fā)候等八種證候類型。金元時期，劉完素提倡的三消燥熱學說，經朱丹溪的充實與發(fā)展，形成了一套以養(yǎng)陰為主的消渴治療體系。明代醫(yī)家趙獻可主張三消腎虛學說，提倡治三消當以治腎為本。清代時期，鄭欽安、黃坤載認為消渴之病責之于肝，應當從肝論治。陳修園則在《醫(yī)學實在易·三消癥》中強調“消渴之病當以燥脾之藥治之。”

綜上所述，古代醫(yī)家對本病病機認識的不斷完善和發(fā)展，為當今研究消渴病提供寶貴的理論基礎。

二、現(xiàn)代醫(yī)家對糖尿病的病機認識

1.陰虛燥熱論。諸多醫(yī)家對消渴的傳統(tǒng)看法大多一致，認為其病機關鍵在于陰津虧耗，燥熱內盛，以陰虛為其本，燥熱為其標。然而愈來愈多的醫(yī)家于常中思變，如劉巨海[1]認為傳統(tǒng)的陰虛燥熱學說并不能完全闡明消渴的病機本質，其根本病機為五臟陰精虧虛，胃腸三焦燥熱郁閉。故消渴不可概以陰虛燥熱論[2]，應結合近年來消渴病的發(fā)病特點以及消渴病的不同證型而靈活辯證施治。

2.氣陰兩虛論。燥熱傷陰，陰損氣耗，致氣陰兩虛。張瑋瓊[3]認為肺、脾、腎三臟陰津虧損，加之消渴日久，正氣亦虛，瘀血內生，指出消渴干眼的根本病機為氣陰兩虛，瘀阻目絡。楊衛(wèi)紅[4]從氣與血的角度闡述了糖尿病并發(fā)癥的基本病機，認為氣陰兩虛為消渴的病機之本，氣滯血瘀為其變證。晏和國[5]等對所在醫(yī)院302例2型糖尿病患者進行調查，發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛證在2型糖尿病中醫(yī)體質主證中最多，比例為81.45%，具有顯著性差異。黃佳娜[6]提出由于飲食不節(jié)、情志失調及勞倦等病因所致的氣陰兩虛是糖尿病病機中的重要階段，因而變生的瘀血及痰濕為消渴病兼癥的源頭。

3.氣虛論。主要與肺、脾、腎三臟相關。肺主氣，為水之上源，正如《醫(yī)學綱目·消癉門》所說：“肺主氣肺無病則氣能管攝津液之精微......肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲二。”脾為后天之本，主運化，為胃行其津液，脾氣虛不能轉輸水谷精微，則水谷精微下流而為小便，故小便味甘。腎為先天之本，腎氣虛則腎之開闔失司固攝失權，則水谷精微直趨下泄為小便，故尿多味甜，或混濁如脂膏。王德惠[7]等指出脾虛運化失常與糖尿病病機密切相關，糖尿病發(fā)病之本為“脾不散精”或“散精障礙”，貫穿于糖尿病全過程。常靜娟[8]結合臨床經驗，發(fā)現(xiàn)氣虛不運與氣機紊亂為消渴病變發(fā)展及各種并發(fā)癥發(fā)生均存在的共同環(huán)節(jié)，故治療應當注重益氣補虛和調暢氣機。馮教授[9]認為消渴病的基本病機為氣虛引發(fā)人體內化生毒邪，因此治療消渴病應該從氣虛化毒理論著手，進行辨證施治。

4.濕熱論。顏乾麟教授[10]認為后天不良的生活方式是誘發(fā)消渴病的重要因素，現(xiàn)代人長期過食肥甘及辛辣之品，性味燥熱則傷脾，脾失健運則生濕，濕郁日久化熱，從而形成濕熱之體。陳禹等[11]提出濕熱體質是糖尿病、高脂血癥及高尿酸血癥主要的高危體質，貫穿于糖尿病的各個階段。艾雪[12]認為2型糖尿病患者與糖調節(jié)受損密切相關，糖調節(jié)受損即中醫(yī)經典的脾癉，其主要病機為脾失健運，脾不升清，濕熱內生，發(fā)為脾癉。

5.濁毒論。吳深濤[13]認為濁毒在糖尿病的發(fā)展過程中發(fā)揮核心作用，提出糖尿病病機轉變之要素為濁毒損害這一重要觀點。杜悅鳳[14]認為由于飲食勞倦、情志失調、稟賦不足等因素導致臟腑失調，化生濁邪熱瘀，濁毒內蘊，發(fā)為消渴，故濁毒貫穿于消渴病的始終。孫新宇[15]提出消渴腎病的病機關鍵是毒損腎絡，消渴陰虛燥熱日久，痰熱、濕濁、血瘀互結，日久醞釀成毒，損傷腎絡。王東軍[16]結合桂枝芍藥知母湯的臨床醫(yī)案，表明虛、瘀、濁、毒是消渴痹證的主要病機。

6.瘀血論。自祝氏[17]首次報道運用活血化瘀法治療糖尿病以來，引起了廣泛關注。如常柏教授[18]將2型糖尿病分為脾癉期、消渴期、消癉期三個階段，并指出瘀血始終貫穿各個階段。葛氏[19]認為瘀血存在于2型糖尿病的各個時期。消渴初期，脾失健運，陰津虧虛，燥熱內盛而成血瘀；中期脾肺氣虛，運行無力或氣機不暢而成血瘀；后期久病及腎，命門火衰失于溫煦，推動無力而成血瘀。許成群[20]發(fā)現(xiàn)在糖尿病“瘀血阻滯”的病理機制中，與體內全血黏度、血清超敏C-反應蛋白、血漿黏度、血小板黏附、紅細胞聚集性及微循環(huán)障礙等改變密切相關，為診斷糖尿病血瘀證提供了客觀依據。

7.肝郁論。清代醫(yī)家黃元御曾云：“消渴者，足厥陰之病也?！爆F(xiàn)代醫(yī)家亦提出消渴病“從肝論治”的新觀點，如馮興中教授[21]認為消渴病產生的始動因素為肝失疏泄、肝郁氣滯，而消渴病的病機之常則是陰虛燥熱、氣陰兩虛。故馮教授多采用益氣養(yǎng)陰、疏肝解郁治療消渴病，頗有療效。于志強[22]指出情志不遂，郁怒傷肝是消渴病發(fā)生的重要病因，故消渴之病，應責之于肝。何雷[23]認為肝主疏泄之調節(jié)情志、脾胃運化及津血運行皆與消渴病密切相關，消渴的病機可概括為肝失疏泄，因此調肝之疏泄為治療消渴的基本大法。

三、結語

隨著人民生活水平的提高，我國已儼然成為糖尿病大國，如何利用中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢防治糖尿病，成為了國內學者的研究熱點。我們應充分借鑒前人的研究成果，總結糖尿病的基本病機，進而提出新的學術見解，使糖尿病的中醫(yī)病機理論不斷豐富和發(fā)展，才能更好地指導臨床實踐，正如王冰所說：“得其機要，則動小而功大，用淺而功深。”

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作者簡介：端木晶（1982-），女，碩士研究生在讀，講師，主要研究方向：中藥藥效機制的現(xiàn)代科學解析。

通訊作者：黃樹明