陳浩

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院副院長(zhǎng)

國家眼視光工程技術(shù)研究中心常務(wù)副主任

陳浩

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院副院長(zhǎng)

國家眼視光工程技術(shù)研究中心常務(wù)副主任

2010年世界衛(wèi)生組織、國際防盲協(xié)會(huì)發(fā)布了關(guān)于全世界視力損傷（包括盲）原因的數(shù)據(jù)調(diào)查表，數(shù)據(jù)顯示，屈光不正原因所導(dǎo)致的視力損傷占比位居第1，達(dá)42%，其次為白內(nèi)障，占比達(dá)33%，兩者共占整體比例的75%。而現(xiàn)在隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，白內(nèi)障手術(shù)與屈光不正方面的矯正均屬于視光學(xué)的范疇，這些足以見得視光學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)及視光師人才隊(duì)伍培養(yǎng)的重要性。除此之外，年齡相關(guān)性黃斑變性、青光眼、沙眼、角膜混濁、糖尿病視網(wǎng)膜病變及兒童盲分別占據(jù)一定比例。

目前，關(guān)于近視方面的研究主要聚集在3個(gè)方面：導(dǎo)致近視發(fā)生與發(fā)展的原因、誘發(fā)近視危險(xiǎn)性增高的因素和近視發(fā)生的時(shí)間、近視防控工作如何實(shí)施。

澳大利亞著名眼視光學(xué)者Brien A.Holden的研究《2000至2050年間全球近視和高度近視的患病率與發(fā)展趨勢(shì)分析》于2016年在學(xué)術(shù)期刊《眼科學(xué)》中發(fā)表，文章指出：2000年，全球總?cè)丝诩s61億，其中14.06億人口患有近視，約占全球總?cè)丝诘?2.9%；2010年，全球總?cè)丝谠鲩L(zhǎng)至69億，與此同時(shí)，患有近視的人數(shù)也已增長(zhǎng)至19.5億，占總?cè)丝诘?8.3%；2020年，預(yù)計(jì)全球人口約77億，患有近視的人口將達(dá)到26.2億，占總?cè)丝诘?4.0%；2050年，全球患有近視的人口將達(dá)到47.58億，占總?cè)丝诘?9%，即在未來，全世界一半以上的人患有近視。由此可見近視問題已成為全球性公共問題，而我國已成為近視發(fā)病率最高的國家之一。

1 影響近視發(fā)生、發(fā)展的因素

影響青少年近視發(fā)生發(fā)展的因素很多，主要?dú)w納為遺傳與環(huán)境兩大類因素。

1.1 遺傳因素

在遺傳方面，青少年近視的形成與其雙親近視有一定相關(guān)性，但是具體的遺傳機(jī)制還需要進(jìn)一步研究。目前許多研究集中于引發(fā)近視的環(huán)境因素。

1.2 環(huán)境因素

在環(huán)境方面，主要有光照（強(qiáng)度/時(shí)間/類型等）、物像剝奪、離焦、近距離工作等。無論遺傳還是環(huán)境因素，在影響近視發(fā)生過程中都有可供追尋的路徑研究。根據(jù)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院瞿佳院長(zhǎng)在前幾年完成的國家973項(xiàng)目《近視發(fā)病機(jī)理及干預(yù)的基礎(chǔ)研究》中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過5年研究，在總結(jié)當(dāng)前環(huán)境因素影響近視發(fā)生、發(fā)展方面的成果基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)人眼視覺系統(tǒng)中視網(wǎng)膜神經(jīng)遞質(zhì)和鞏膜細(xì)胞外基質(zhì)的信號(hào)傳導(dǎo)和過程起著重要作用。采取臨床干預(yù)措施，如通過藥物、光學(xué)矯正、訓(xùn)練等，有可能對(duì)近視發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生影響。

1.2.1 戶外活動(dòng)

目前，許多研究都表明戶外活動(dòng)在降低近視發(fā)病率、預(yù)防近視方面有一定作用，也進(jìn)一步證實(shí)戶外活動(dòng)時(shí)間與屈光度數(shù)和眼軸長(zhǎng)度呈顯著相關(guān)性。

2017年9月世界近視眼大會(huì)上，專家們已經(jīng)普遍認(rèn)可戶外活動(dòng)2～3個(gè)小時(shí)，每周14～21個(gè)小時(shí)，能夠有效預(yù)防近視的發(fā)展。進(jìn)行戶外活動(dòng)的關(guān)鍵因素是“戶外”二字，戶外陽光曝露能夠有效預(yù)防近視的發(fā)生，但是戶外活動(dòng)針對(duì)已經(jīng)近視的青少年是否能夠減緩還有待進(jìn)一步研究。

現(xiàn)有研究認(rèn)為戶外光照強(qiáng)度增加了視網(wǎng)膜照明，促進(jìn)多巴胺釋放增加，從而抑制了眼軸延長(zhǎng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)，高環(huán)境亮度延緩了恒河猴形覺剝奪性近視的發(fā)展，但其不能影響光學(xué)離焦性近視的結(jié)果。除此之外，戶外活動(dòng)能增加皮膚源性VitD產(chǎn)生，可能會(huì)通過視黃酸介導(dǎo)影響屈光發(fā)育。

在戶外活動(dòng)可減緩近視發(fā)生方面，專家組也做了實(shí)驗(yàn)性研究，所采取的研究方法為分層隨機(jī)整群抽樣設(shè)計(jì)臨床研究。研究對(duì)象主要為隨機(jī)抽樣得到的12所小學(xué)學(xué)生，將其分為對(duì)照組和干預(yù)組，其中干預(yù)組在每天的課程結(jié)束后增加了45分鐘的戶外活動(dòng)。通過3年的隨訪進(jìn)行觀察記錄，最終得出研究結(jié)果，3年后，對(duì)照組近視患病率為39.5%，干預(yù)組的近視患病率則為30.4%，減少了23%，由此可見，增加戶外活動(dòng)時(shí)間可進(jìn)一步減少近視發(fā)生幾率。

1.2.2 近距離工作

近距離工作分別通過工作時(shí)間和工作距離2個(gè)因素來影響近視。

近距離工作一般通過調(diào)節(jié)滯后、周邊離焦、光線和對(duì)比度來進(jìn)一步影響近視的發(fā)展。如圖所示，每天超過2小時(shí)工作時(shí)間發(fā)生近視的概率是少于2小時(shí)的1.5倍。而視近距離小于30cm的人群近視發(fā)生率是超過30cm人群的2.5倍。

近距離工作主要通過以下3大因素影響近視：其一，近距離工作可使人眼調(diào)節(jié)滯后；其二，閱讀環(huán)境中低對(duì)比度和周邊照明的影響也易導(dǎo)致近視患病率的提升；其三，近距工作姿勢(shì)影響視網(wǎng)膜的周邊離焦會(huì)促使近視的發(fā)生和發(fā)展。由此可見，適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)、正確的近距離工作姿勢(shì)及適度的室內(nèi)光照環(huán)境都可緩解近視的發(fā)生。

2 近視形成的機(jī)制假說

2.1 視網(wǎng)膜多巴胺水平

嬰兒剛出生時(shí)，眼睛尚未發(fā)育完全，不論是眼睛的大小還是功能，都沒有達(dá)到正常成人的水平，就像身體的其他器官一樣，在脫離了母體之后需要慢慢地發(fā)育成熟。因?yàn)檠矍虬l(fā)育尚不完全，眼軸長(zhǎng)度較短，小孩子從出生到6周歲左右，是處于遠(yuǎn)視的狀態(tài)，需要一個(gè)逐步正視化的過程，正視化的過程對(duì)于人眼的正常發(fā)育非常重要，其中視網(wǎng)膜多巴胺水平的調(diào)節(jié)則至關(guān)重要，正常情況下，外界的環(huán)境因素和內(nèi)在的遺傳因素在預(yù)先設(shè)定好的程序中正常運(yùn)行時(shí)，D1R和D2R兩大受體處于平衡狀態(tài)。當(dāng)D1R受體比D2R受體更為活躍時(shí)，人眼就越偏向于遠(yuǎn)視發(fā)展，而當(dāng)D2R受體比D1R受體更為活躍時(shí)，則人眼更偏向于近視狀態(tài)發(fā)展。當(dāng)前視網(wǎng)膜多巴胺水平成為導(dǎo)致近視形成的一大重要因素已成為當(dāng)前國際認(rèn)可的一大的機(jī)制假說。

2.2 近視發(fā)生發(fā)展機(jī)制——周邊相對(duì)遠(yuǎn)視性離焦

如視網(wǎng)膜周邊物像成像在視網(wǎng)膜后面，表現(xiàn)為遠(yuǎn)視性離焦，這種遠(yuǎn)視性視網(wǎng)膜離焦信號(hào)被視覺系統(tǒng)識(shí)別并反饋調(diào)控眼球代償性生長(zhǎng)，為代償這種光學(xué)離焦?fàn)顟B(tài)而眼軸加長(zhǎng)，使得近視發(fā)生、加深。

之所以要進(jìn)一步預(yù)防近視，主要目的在于進(jìn)一步預(yù)防近視病理性并發(fā)癥的發(fā)生，如一項(xiàng)來自藍(lán)山眼科研究的關(guān)于《近視性黃斑病變的風(fēng)險(xiǎn)增加》的報(bào)告，近視＜-5.00D，發(fā)病率為0.42%；近視-5.00D～-9.00D，發(fā)病率為25.3%；而近視＞-9.00D時(shí)，發(fā)病率＞50%，其中可以看出，高度近視誘發(fā)病理性病變的幾率非常大。如果我們能夠?qū)⒔暥葦?shù)控制在一定范圍內(nèi)，如低于-5.00D，并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)極大程度地降低，其中近視性黃斑病變的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)下降99%，視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)下降98%，后囊膜下白內(nèi)障風(fēng)險(xiǎn)下降74%，而青光眼風(fēng)險(xiǎn)則下降67%。因此，在日常工作中，一線的驗(yàn)配工作者在近視防控工作中扮演的角色至關(guān)重要。

3 近視的矯治與控制

目前，近視的矯治與控制手段主要有眼鏡干預(yù)、角膜干預(yù)（如接觸鏡、角膜屈光手術(shù)）、晶狀體干預(yù)、鞏膜干預(yù)（如后鞏膜加固術(shù)）和藥物干預(yù)。

3.1 眼鏡干預(yù)

在為患者進(jìn)行驗(yàn)配時(shí)，對(duì)于應(yīng)該給予欠矯還是全矯存在一定爭(zhēng)議。從圖中國外兩位研究學(xué)者的研究成果來看，欠矯近視度數(shù)增加相對(duì)更快，在日常驗(yàn)光與配鏡工作中，更建議視光師給予患者足矯。

國外學(xué)者針對(duì)單光鏡與雙光鏡在延緩近視方面的療效作出研究，研究表明目前雙光鏡在減緩近視進(jìn)展方面有好的療效，最高可達(dá)35%～45%。其中特別需要注意的是“延緩”二字，而非“倒退”，因?yàn)槟壳皼]有任何一種辦法能夠讓近視倒退，我們衡量近視進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)并非只是度數(shù)，更應(yīng)關(guān)注眼軸。

雙光鏡、漸變鏡在延緩近視方面，并非對(duì)所有人的效果都好。于是，很多專家作了20多項(xiàng)隨機(jī)臨床測(cè)試，得出延緩近視效率與近距隱斜及滯后量有關(guān)。內(nèi)隱斜、調(diào)節(jié)滯后比較高的小孩，在使用雙光鏡或者漸變鏡后的近視減緩效果是最好的，甚至可以達(dá)到20%～40%的近視減緩效果。

3.2 角膜塑形鏡

角膜塑形鏡在延緩近視進(jìn)展方面已獲得一致認(rèn)可，上圖為角膜塑形鏡控制近視機(jī)理流程圖，OK鏡被配戴在角膜上后，利用一種幾何形狀與人眼角膜前表面形態(tài)相逆的設(shè)計(jì)，對(duì)角膜表面產(chǎn)生一定的機(jī)械作用和反轉(zhuǎn)弧下淚液的負(fù)壓吸引作用，改變角膜形狀，促使角膜中央光學(xué)區(qū)變平坦，從而暫時(shí)、可逆地降低近視度數(shù)和。長(zhǎng)期配戴OK鏡可延緩近視進(jìn)展，按照屈光學(xué)概念，焦點(diǎn)落在視網(wǎng)膜前者稱為前離焦（即近視性離焦），落在視網(wǎng)膜后面者稱為后離焦（即遠(yuǎn)視性離焦）。而通過配戴角膜塑形鏡后患者在視網(wǎng)膜周邊不會(huì)像配戴框架眼鏡那樣產(chǎn)生遠(yuǎn)視性離焦，眼軸增長(zhǎng)減慢從而達(dá)到控制近視發(fā)展的結(jié)果。

在OK鏡近視控制臨床研究方面，中國香港、日本、美國、西班牙、中國溫州分別針對(duì)7～12歲、8～16歲、8～11歲、6～12歲、9～15歲青少年兒童進(jìn)行了為期2年的隨訪研究，將配戴OK鏡組與單光框架眼鏡組進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)配戴OK鏡2年后，眼軸增長(zhǎng)有明顯的減緩效果，在控制近視進(jìn)展方面成效明顯。

3.3 藥物干預(yù)

在新加坡，專家學(xué)者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5年的阿托品滴眼液控制近視（ATOM）的研究，最終發(fā)現(xiàn)藥物在控制近視進(jìn)展方面有一定效果。首先用阿托品藥物對(duì)患者進(jìn)行1期治療2年，然后停藥1年（2期），再對(duì)近視有所反彈的進(jìn)行為期2年的治療（3期），分別進(jìn)行0.5%、0.1%和0.01%3組不同濃度的藥物治療，5年后，主要觀察等效球鏡和眼軸長(zhǎng)度的變化。

研究反映：1期中，正向劑量相關(guān)，劑量越高，效果越好；2期中，負(fù)向劑量相關(guān)，第3年，減緩近視進(jìn)展速度最有效的是0.01%阿托品；在2期近視進(jìn)展的觀察中，效果分別為68%、59%、24%；而年幼患兒和第1年近視進(jìn)展較快患兒，需要再次治療的可能性更大；而5年研究也發(fā)現(xiàn)，0.01%阿托品滴眼液在延緩近視發(fā)展方面相比高濃度阿托品更有效，副作用更小，但我們需要注意這類抗膽堿能藥物長(zhǎng)期使用可能存在的系統(tǒng)性副作用。

在阿托品近視控制機(jī)制的研究方面，專家指出可能是由于具有阻斷了某些促進(jìn)眼軸延長(zhǎng)的生物化學(xué)信號(hào)，但目前確切機(jī)制還需要進(jìn)一步明確。目前阿托品眼水還未在國內(nèi)批準(zhǔn)用于近視控制。

為了研究進(jìn)展期近視兒童分別配戴單光眼鏡、漸變多焦點(diǎn)眼鏡、RGP鏡片和角膜塑形鏡等不同矯正方式對(duì)近視控制的作用，由溫州醫(yī)科大學(xué)牽頭，全國14家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與，開展多中心合作，進(jìn)行了2年隨訪的縱向性研究，通過對(duì)屈光不正度改變、眼軸增長(zhǎng)等數(shù)據(jù)的對(duì)比觀察，最終分析得出4種矯正方式對(duì)控制近視進(jìn)展的作用排列順序?yàn)椋篛K＞RGP＞PAL＞SV。?