許清安，常履華，萬崇華*，孫鳳琴，許傳志，劉洲

近年來，患者報告結局（PRO）逐漸引起人們的重視，2006年美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）把PRO定義為：任何來自患者的，有關其健康狀況和治療效果的報告［1-2］。PRO著眼于患者的主觀感受，從患者角度獲取臨床相關資料，研究患者的疾病狀態(tài)以及治療效果。

腦卒中是嚴重危害人類健康的常見疾病，是致殘首因，已成為我國居民死亡的第2位因素［3］。根據世界人口調整年齡構成比后中國腦卒中發(fā)病率為115.9/10萬［4］，由于腦卒中病程長、難治愈，對PRO影響尤其明顯，因此PRO及其影響因素受到了廣泛關注［5-6］。但已有研究多分析PRO人口社會學方面的影響因素，很少探討臨床客觀指標與PRO的相關性。本研究利用健康調查量表（SF-36）研究PRO與臨床客觀指標之間的相關性，探索影響腦卒中PRO的臨床因素，為相應的措施制定提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010年5月—2011年3月在昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經內科確診住院的腦卒中患者作為調查對象。入選標準：（1）依照各類腦血管疾病診斷要點［7］診斷為腦卒中；（2）無嚴重認知功能障礙；（3）小學及以上文化，能夠獨立完成問卷；（4）對本研究知情同意。排除標準：（1）文盲；（2）精神疾病患者；（3）病危、患有惡性腫瘤以及不愿意合作的患者。

1.2 測定工具 本研究采用由美國醫(yī)學結局研究組開發(fā)的具有普適性和國際性的SF-36［8］, 分為軀體綜合組分（PCS）和心理綜合組分（MCS），各包括4個維度。其中，PCS包括軀體功能（PF）、軀體角色（RP）、肌體疼痛（BP）、一般健康狀況（GH）；MCS包括生命力（VT）、社會功能（SF）、情感角色（RE）、心理健康（MH）。按照計分規(guī)則分別計算SF-36各維度的標準得分（SS）［9］。中文版SF-36經過研究證實對我國普通人群、老年人以及腦卒中患者等PRO測定均具有良好的信度和效度［10-11］。

1.3 調查方法 采用問卷調查的方式，由經過培訓的調查員以醫(yī)生的身份將問卷發(fā)放給患者，為保證問卷質量，調查員要對問卷做出解釋和說明，由患者本人在相對安靜的環(huán)境下填寫完成，遇到不明白的條目由調查員解釋清楚，填寫完成時間不超過第2天，完成的問卷由調查員審查無填寫遺漏后再收集整理。臨床客觀指標采集于患者住院病歷，包括入院第2天檢測的清蛋白、球蛋白、尿素、空腹血糖、血鉀、血小板計數、活化部分凝血活酶時間及患者文化程度。

1.4 質量控制 調查員全程關注問卷的填報過程，當患者遇到不明白的問題時需要做解釋，但不能代替填寫、有目標地引導填寫。在填寫完成后，調查員需要審查有無遺漏項，若有需補充完整；審查有無基本質量問題，如全部選同一項。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料符合正態(tài)分布以表示，非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示；PRO得分與臨床客觀指標相關性分析采用簡單相關分析（Pearson、Spearman相關分析）。采用SAS V8軟件對臨床客觀指標的線性組合（μ）和腦卒中PRO得分的線性組合（ν）的關系進行典型相關分析；其中，r＞0.700 0為高度相關，0.400 0＜r≤0.700 0為中度相關。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入100例患者，其中男73例，女27例；年齡21～86歲，平均年齡（58.6±13.7）歲；漢族93例（93%），少數民族7例（7%）；工人27例（27%），干部24例（24%），其他49例（49%）；自費13例（13%），保險75例（75%），合作醫(yī)療12例（12%）；文化程度：小學20例（20%），初中34例（34%），高中或中專25例（25%），大專13例（13%），本科及以上8例（8%）。SF-36各維度得分：PF為22.5（0，55.0）分，RP為0（0，0）分，BP為52.0（31.2，74.0）分，GH為42.5（30.0，55.0）分，VT為（53.7±20.7）分，SF為50.0（33.3，77.8）分，RE為0（0，33.3）分，MH為60.0（49.0，76.0）分，總分為（55.4±13.7）分。臨床客觀指標情況：清蛋白41.4（40.0，43.2）g/L，球蛋白（27.0±4.1）g/L，尿素（4.8±1.5）mmol/L，空腹血糖5.0（4.4，5.9）mmol/L，血鉀3.8（3.6，4.1）mmol/L，血小板計數180.5（150.2，231.2）×109/L，活化部分凝血活酶時間36.2（33.4，38.0）s。

2.2 腦卒中PRO得分與臨床客觀指標的簡單相關分析簡單相關分析結果顯示，球蛋白與BP、VT呈負相關（p＜0.05），尿素與PF呈負相關（p＜0.05），空腹血糖與GH呈負相關（p＜0.05），血鉀與PF呈負相關（p＜0.05），血小板計數與PF呈負相關（p＜0.05），文化程度與PF、BP、VT、RE呈正相關（p＜0.05，見表1）。

2.3 腦卒中PRO得分與臨床客觀指標的典型相關分析為進一步檢驗簡單相關分析得出的相關關系，探討腦卒中PRO得分與臨床客觀指標之間的關系程度，進行典型相關分析。

2.3.1 典型相關模型的建立 典型變量（μ1，ν1）、（μ2，ν2）存在相關性（p＜0.05，見表2），選取典型變量（μ1，ν1）、（μ2，ν2）進行分析。

2.3.2 腦卒中PRO得分與臨床客觀指標的典型變量系數典型變量系數絕對值越大，說明對典型變量影響越大，結果顯示，球蛋白與μ1的典型變量系數為-0.832 2，活化部分凝血活酶時間與μ1的典型變量系數為0.358 5，血小板計數與μ2的典型變量系數為0.581 6，文化程度與μ2的典型變量系數為0.672 0，VT與ν1的典型變量系數為1.061 7，MH與ν1的典型變量系數為-0.761 8，PF與ν2的典型變量系數為-0.950 1，GH與ν2的典型變量系數為0.443 8（見表3）。

2.3.3 腦卒中PRO得分與臨床客觀指標的典型結構分析球蛋白與μ1呈高度相關（p＜0.05），PF與ν2呈高度相關（p＜0.05），VT與ν1呈高度相關（p＜0.05）；空腹血糖、血鉀、血小板計數與μ2呈中度相關（p＜0.05），血鉀、血小板計數、活化部分凝血活酶時間與μ1呈中度相關（p＜0.05），RP、BP與ν1呈中度相關（p＜0.05，見表4）。

2.3.4 冗余度分析 典型變量（μ1，ν1）中，μ1解釋了變量組PRO得分變異的13.07%，同時蘊含變量組臨床客觀指標變異的4.56%；ν1解釋了變量組臨床客觀指標變異的12.30%，同時蘊含變量組PRO得分變異的4.29%。典型變量（μ2，ν2）中，μ2解釋了變量組PRO得分變異的13.24%，同時蘊含變量組臨床客觀指標變異的3.25%；ν2解釋了變量組臨床客觀指標變異的9.92%，同時蘊含變量組PRO得分變異的2.44%。

表2 腦卒中PRO得分與臨床客觀指標的典型相關模型Table 2 Canonical correlation model of PRO score and clinical objective indicators in stroke patients

表1 腦卒中PRO得分與臨床客觀指標的簡單相關分析Table 1 Correlation analysis between PRO score and clinical objective indicators in stroke patients

表3 腦卒中PRO得分與臨床客觀指標的典型變量系數Table 3 Canonical variable coefficients of PRO score and clinical objective indicators in stroke patients

表4 腦卒中PRO得分與臨床客觀指標的典型結構分析（r值）Table 4 Canonical correlation analysis of PRO score and clinical objective indicators in stroke patients

3 討論

如今PRO越來越引起臨床重視，但很少有研究者將PRO與臨床客觀指標聯(lián)系起來，臨床客觀指標是影響PRO的重要因素，其變化可能直接影響PRO，因此研究兩者之間的關聯(lián)性，可為改善PRO提供依據。

本研究結果顯示：球蛋白與BP、VT呈負相關，尿素與PF呈負相關，空腹血糖與GH呈負相關，血鉀與PF呈負相關，血小板計數與PF呈負相關，文化程度與PF、BP、VT、RE呈正相關。與已有相似研究均說明不同領域與不同臨床客觀指標存在相關性［12-13］。文化程度越高的患者對疾病和健康的認識越全面，觀念更加成熟，能更好地配合治療，因此PRO評分也就越高。

典型相關分析是研究兩組多個變量之間關聯(lián)性的一種統(tǒng)計方法，腦卒中PRO受多種因素綜合作用，通過研究患者PRO與臨床客觀指標的關系，可以更好地改善PRO。典型相關分析結果顯示，球蛋白、空腹血糖、血鉀以及血小板計數均與PRO存在較大相關性。

球蛋白是一種存在于人體的血清蛋白，具有免疫作用，因此又被稱為免疫球蛋白，當有病毒或細菌侵入時，球蛋白就會上升。李麗等［14］研究表明腦卒中患者體內球蛋白會隨炎性因子升高而升高。牛海蓮［15］研究表明腦卒中患者的炎性反應會引起常見并發(fā)癥——肩痛，因而腦卒中患者球蛋白升高可能與肩痛存在關系，疼痛給患者帶來的痛苦影響了PRO。

空腹血糖能夠反映胰島β細胞功能，代表基礎胰島素的分泌功能，一般情況下空腹血糖低是由胰島β細胞增生或對抗胰島素的激素不足造成的。空腹血糖過低會導致患者體能不足，使患者出現(xiàn)心悸、饑餓、乏力、出汗等癥狀，影響患者的PF及PRO。但有研究表明空腹血糖高是腦卒中的危險因素，血糖升高對于腦卒中患者中樞神經系統(tǒng)的恢復存在不良影響［16-18］。本研究結果與其不一致，可能與研究調查時間和調查頻率不同有關，相關研究有待完善。

鉀具有調節(jié)滲透壓、酸堿平衡，維持細胞靜息電位，參與細胞新陳代謝的功能。本研究調查的是腦卒中住院患者，多數是急性期患者，需要注射高滲鹽水或甘露醇脫水治療腦水腫，細胞外液容量減少，血液濃縮，導致血鉀升高。血鉀的改變會影響神經-肌肉組織靜息電位的產生，以及電興奮的產生和傳導，患者會出現(xiàn)倦怠、乏力等臨床表現(xiàn)，從而影響PF及PRO。

血小板計數是哺乳動物血液的組成成分，在止血、傷口愈合、炎性反應及血栓形成等過程中有重要作用。大量血小板計數生成會導致血小板計數聚集和黏附功能加強，易發(fā)生血小板凝集，大體積血小板激活后釋放更多活性物質，促使血栓形成［19-20］。血栓形成會導致頭暈、頭痛、肢體不靈活等癥狀，影響患者的PF及PRO。

綜上所述，球蛋白、空腹血糖、血鉀以及血小板計數是影響腦卒中PRO的主要因素。建議醫(yī)務工作者關注相關指標，一旦偏離參考范圍，采取相關措施，并且告知患者出院后要定期檢查相關指標，鼓勵患者多鍛煉，從而改善PRO。對于未患病的健康檢查者，同樣要關注這些指標，當出現(xiàn)異常時要提醒其進一步檢查，爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療，在疾病發(fā)生前很好地控制或消除危險因素。

作者貢獻：許清安、萬崇華進行文章的構思與設計；常履華、萬崇華進行研究的實施與可行性分析；孫鳳琴、許傳志進行數據收集與整理、統(tǒng)計學處理；許清安、劉洲撰寫論文；萬崇華進行論文的修訂，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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