高鳳娟，杜學(xué)鋒，史宇暉，王培玉，韓琤琤，高謙

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

本文將全科醫(yī)生簽約服務(wù)與簽約后患者的就醫(yī)行為改變相關(guān)聯(lián)，證明全科醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)患者的就醫(yī)行為存在影響，是社區(qū)首診的實(shí)證性研究。本文通過(guò)2 442例次隨訪記錄分析了282例研究對(duì)象簽約管理后8個(gè)月內(nèi)的病情變化，為全科醫(yī)生學(xué)習(xí)及繼續(xù)教育提供培訓(xùn)依據(jù)。

2016年6月，國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》明確指出，全科醫(yī)生簽約服務(wù)的目的是實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)診療［1］。2015年12月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》［2］也要求通過(guò)對(duì)高血壓患者進(jìn)行團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。本研究將社區(qū)原發(fā)性高血壓病患者作為研究對(duì)象，觀察2012年12月－2015年12月在北京西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱中心）接受全科醫(yī)生簽約服務(wù)的原發(fā)性高血壓病患者就醫(yī)行為的變化，評(píng)價(jià)其管理效果，以期為全國(guó)重點(diǎn)開展的全科醫(yī)生簽約服務(wù)、原發(fā)性高血壓病和糖尿病的分級(jí)診療工作提供參考及建議。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：2012年12月－2015年12月與中心門診8個(gè)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)新簽訂《家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議》，并且接受8個(gè)月契約式全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)健康管理的原發(fā)性高血壓病患者。原發(fā)性高血壓病符合《中國(guó)高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》［3］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且排除繼發(fā)性高血壓［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：簽約后服務(wù)不足8個(gè)月；存在認(rèn)知功能障礙。

1.2 樣本量計(jì)算及抽樣方法 按照臨床試驗(yàn)研究計(jì)數(shù)資料樣本量公式計(jì)算樣本量，并進(jìn)行機(jī)械抽樣，共抽取282例。臨床試驗(yàn)研究計(jì)數(shù)資料樣本量計(jì)算公式：

〔N：樣本量，p1:患者干預(yù)前血壓控制率50%，p2:患者干預(yù)后血壓控制率（估計(jì)值）65%，p =（p1+p2）/2=57.5%，α=0.05，查標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差分布的分位數(shù)表得Zα=1.96，β=0.10，查標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差分布分位數(shù)表Zβ=1.282〕。

參照2012年《德勝地區(qū)社區(qū)診斷報(bào)告》估算德勝地區(qū)原發(fā)性高血壓病患者的血壓控制率為50%；p2按照提高15%估算，為65%。將以上指標(biāo)代入公式得出樣本量為226例。考慮到可能發(fā)生失訪，在此基礎(chǔ)上增加10%作為實(shí)際樣本量，即至少需抽取原發(fā)性高血壓病患者249例。

1.3 干預(yù)方法 從簽約當(dāng)月算起，干預(yù)時(shí)間為8個(gè)月，第8個(gè)月后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，收集患者干預(yù)前后的血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。

1.3.1 全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)流程 簽約的患者掛號(hào)后首先進(jìn)入健康自測(cè)小屋測(cè)量血壓、身高、體質(zhì)量、腰圍，然后進(jìn)入護(hù)士健康管理室，簽約團(tuán)隊(duì)的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的、個(gè)體化的生活方式指導(dǎo)，并為患者預(yù)約下次就診時(shí)間（平均為1個(gè)月），最后進(jìn)入全科醫(yī)生診室就診。如果患者出現(xiàn)診斷不明確或急性并發(fā)癥時(shí)，全科醫(yī)生將負(fù)責(zé)聯(lián)系團(tuán)隊(duì)內(nèi)的專家，并將患者上轉(zhuǎn)診至相應(yīng)的專科醫(yī)生門診，待診斷明確或病情穩(wěn)定后，下轉(zhuǎn)回中心繼續(xù)由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)隨訪、監(jiān)測(cè)。

1.3.2 中心縱向全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)［5］中心每個(gè)縱向全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)包括1名全科醫(yī)生、1名社區(qū)護(hù)士、1名護(hù)士助理、1名藥師和北京大學(xué)第一醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)（以下簡(jiǎn)稱北大醫(yī)院），專家團(tuán)隊(duì)涵蓋除口腔科外北大醫(yī)院全部門診科室。（1）根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》［4］（以下簡(jiǎn)稱《指南》）全科醫(yī)生負(fù)責(zé)從生物-心理-社會(huì)3個(gè)維度評(píng)估患者；制定個(gè)體化的治療策略；依據(jù)《指南》規(guī)范用藥，干預(yù)多種高危因素，并進(jìn)行連續(xù)的隨訪、監(jiān)測(cè)；負(fù)責(zé)安排疑難、重癥患者轉(zhuǎn)診至北大醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)繼續(xù)治療，當(dāng)患者診治明確、病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)回中心由全科醫(yī)生繼續(xù)隨訪。（2）社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)估患者生活方式，并依據(jù)《指南》進(jìn)行規(guī)范化非藥物治療指導(dǎo)［6］。（3）藥師向患者及醫(yī)生提供藥事咨詢，同時(shí)監(jiān)督簽約后全科醫(yī)生的藥物使用是否規(guī)范、安全。（4）北大醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)指導(dǎo)，接待轉(zhuǎn)診的患者繼續(xù)治療。（5）護(hù)士助理負(fù)責(zé)錄入新建健康檔案中患者的基本信息；測(cè)量身高、體質(zhì)量、腰圍；進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)儀器的操作等。

1.4 觀察指標(biāo)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《指南》原發(fā)性高血壓病患者血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為＜140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。原發(fā)性高血壓病合并糖尿病患者，血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為HbA1c≤7.0%。根據(jù)《2014年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專家建議》［7］原發(fā)性高血壓病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或糖尿病患者，LDL-C達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為＜1.8 mmol/L；存在1項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素的患者，LDL-C達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為＜2.6 mmol/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙錄入糾錯(cuò)，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x ±s）表示，干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 共選取282例患者，其中男120例（42.6%），女162例（57.4%）；平均年齡（68.0±9.7）歲；中專及以上學(xué)歷176例（62.4%）；退休人員245例（86.9%），醫(yī)療支付方式為職工醫(yī)療保險(xiǎn)261例（92.6%），詳見表1。

2.2 干預(yù)前后患者血壓、HbA1c、LDL-C水平比較干預(yù)前后原發(fā)性高血壓病患者血壓詳見表2，干預(yù)前后原發(fā)性高血壓病合并糖尿病患者的HbA1c水平詳見表3。干預(yù)前原發(fā)性高血壓病合并ASCVD或糖尿病患者LDL-C水平為（2.9±0.9）mmol/L，其中達(dá)標(biāo)16例〔LDL-C水平為（1.5±0.2）mmol/L〕；干預(yù)后LDL-C水平為（2.5±0.7）mmol/L，其中達(dá)標(biāo)25例〔LDL-C水平為（1.6±0.2）mmol/L〕。干預(yù)前存在1項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素〔其他危險(xiǎn)因素包括：年齡（男≥45歲，女≥55歲），吸煙，高密度脂蛋白膽固醇＜1.04 mmol/L，體質(zhì)指數(shù)≥28.0 kg/m2，早發(fā)缺血性心血管病家族史［7］〕患者LDL-C水平為（3.0±0.8）mmol/L，其中達(dá)標(biāo)49例〔LDL-C水平為（2.1±0.4）mmol/L〕；干預(yù)后LDL-C水平為（2.7±0.7）mmol/L，其中達(dá)標(biāo)74例〔LDL-C水平為（2.1±0.4）mmol/L〕。

表1 患者一般資料（n=282）Table 1 General information of the included patients

2.3 干預(yù)前后患者血壓、HbA1c、LDL-C控制率比較原發(fā)性高血壓病患者干預(yù)前、后血壓控制率分別為59.9%（169/282）、75.9%（214/282）；干預(yù)前原發(fā)性高血壓病患者血壓控制率低于干預(yù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.53，P＜0.01）。原發(fā)性高血壓病合并糖尿病患者干預(yù)前、后血糖控制率分別為46.8%（51/109）、61.5%（67/109）；干預(yù)前原發(fā)性高血壓病合并糖尿病患者血糖控制率低于干預(yù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.72，P=0.03）。干預(yù)前后原發(fā)性高血壓病合并ASCVD或糖尿病患者LDL-C控制率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）；干預(yù)后存在1項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素患者LDL-C控制率高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 就診調(diào)查結(jié)果 護(hù)士助理詢問(wèn)研究對(duì)象簽約前8個(gè)月內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院（包括門急診和住院）就診次數(shù)，平均為（3.5±4.0）次；簽約后8個(gè)月內(nèi)，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)記錄研究對(duì)象二級(jí)及以上醫(yī)院（包括門急診和住院）就診次數(shù)，平均為（2.2±3.2）次；簽約后8個(gè)月內(nèi)研究對(duì)象二級(jí)及以上醫(yī)院（包括門急診和住院）就診次數(shù)少于簽約前8個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.22，P＜0.01）。同時(shí)，通過(guò)中心信息系統(tǒng)收集研究對(duì)象簽約前8個(gè)月內(nèi)中心門診就診次數(shù)平均為（7.5±4.4）次，簽約后8個(gè)月內(nèi)平均為（9.5±4.3）次；簽約后8個(gè)月內(nèi)研究對(duì)象中心門診就診次數(shù)多于簽約前8個(gè)月內(nèi)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.22，P＜0.01）。

表2 干預(yù)前后原發(fā)性高血壓病患者血壓（x±s，mm Hg）Table 2 Blood pressure levels in patients before and after the intervention

表3 干預(yù)前后高原發(fā)性血壓病合并糖尿病患者的HbA1c水平（x ±s，%）Table 3 HbA1c levels in patients complicated with diabetes before and after the intervention

表4 干預(yù)前后患者LDL-C控制率比較〔n（%）〕Table 4 LDL-C control rate before and after the intervention

2.5 研究對(duì)象隨訪過(guò)程中的病情變化

2.5.1 2012年12月－2015年12月，研究對(duì)象共隨訪2 442例次，其中1 954例次隨訪病情平穩(wěn)，無(wú)需調(diào)整治療方案；488例次出現(xiàn)病情變化包括重大生活方式調(diào)整、藥物調(diào)整或轉(zhuǎn)診，原因?yàn)?29個(gè)、109類。原發(fā)性高血壓病相關(guān)病情變化前5位是：白大衣高血壓、硫酸氫氯吡格雷的應(yīng)用、阿司匹林的應(yīng)用、超聲心動(dòng)異常、蛋白尿。代謝異常前3位是：糖調(diào)節(jié)受損、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥。常見病前3位是：便秘、上呼吸道感染、骨關(guān)節(jié)病。

2.5.2 研究對(duì)象隨訪過(guò)程中出現(xiàn)的疾病 488例次病情變化中出現(xiàn)44種疾病，與血壓相關(guān)前5位是：血脂異常、頸動(dòng)脈硬化性疾病、高同型半胱氨酸血癥、慢性腎臟病、腦梗死。

2.5.3 研究對(duì)象隨訪過(guò)程中雙向轉(zhuǎn)診原因 全部研究對(duì)象中轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的共53例，29個(gè)原因中前3位是腦梗死、甲狀腺疾病、心律失常。

3 討論

3.1 原發(fā)性高血壓病患者管理效果評(píng)價(jià) 282例原發(fā)性高血壓病患者的血壓控制率、109例原發(fā)性高血壓病合并糖尿病患者的血糖、血壓控制率分別由59.9%（169/282）、46.8%（51/109），提高至75.9%（214/282）、61.5%（67/109），提示簽約后全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)干預(yù)有效。根據(jù)《2014年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專家建議》［7］，132例原發(fā)性高血壓病合并ASCVD或糖尿病患者干預(yù)前后LDL-C控制率間無(wú)差異。原因可能為：一是對(duì)指南缺乏學(xué)習(xí)，不了解目標(biāo)人群的靶目標(biāo)值；二是平時(shí)工作中沒有重視對(duì)目標(biāo)人群的篩查、評(píng)估。282例患者中原發(fā)性高血壓病存在1項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素的患者有150例，LDL-C應(yīng)＜2.6 mmol/L，這部分患者干預(yù)前LDL-C控制率低于干預(yù)后，但相比干預(yù)前、后原發(fā)性高血壓病患者血壓控制率及原發(fā)性高血壓病合并糖尿病患者血糖控制率均較低，提示全科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)重視對(duì)慢性病患者LDL-C的干預(yù)，包括對(duì)目標(biāo)人群的篩查和評(píng)估，確定靶目標(biāo)值，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

3.2 關(guān)于社區(qū)就診方面效果評(píng)價(jià) 本研究結(jié)果顯示，患者由干預(yù)前8個(gè)月內(nèi)平均（3.5±4.0）次二級(jí)及以上醫(yī)院就診次數(shù)，下降至干預(yù)后8個(gè)月內(nèi)平均（2.2±3.2）次；相同時(shí)間段內(nèi)，中心門急診就診次數(shù)從干預(yù)前平均（7.5±4.4）次，增加至干預(yù)后平均（9.5±4.3）次；簽約后的分級(jí)診療效果正在逐漸顯現(xiàn)。

3.3 全科醫(yī)生診療能力的提高 全科醫(yī)生診療能力是基層首診的核心問(wèn)題，培訓(xùn)模式很關(guān)鍵，一是培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)緊貼全科醫(yī)生實(shí)際工作中遇到的臨床問(wèn)題。二是培訓(xùn)時(shí)的臨床思維應(yīng)符合全科醫(yī)生診療特色，鼓勵(lì)培養(yǎng)全科醫(yī)生。簽約服務(wù)是目前基層重點(diǎn)工作，簽約后對(duì)患者的長(zhǎng)期疾病管理、健康維護(hù)中所遇到臨床問(wèn)題，應(yīng)是目前全科醫(yī)生培訓(xùn)及自我學(xué)習(xí)中首先需要掌握的內(nèi)容。

綜上所述，通過(guò)全科醫(yī)生簽約服務(wù)，簽約患者健康狀況明顯改善，原發(fā)性高血壓病患者血壓控制率、原發(fā)性高血壓病合并糖尿病患者血糖控制率較干預(yù)前顯著提高，簽約患者的就醫(yī)流向也在發(fā)生改變，分級(jí)診療效果正在顯現(xiàn)。同時(shí)，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在簽約后的服務(wù)中也面臨重要挑戰(zhàn)，如如何在超負(fù)荷的工作中利用有限時(shí)間提高學(xué)習(xí)及培訓(xùn)效率。本研究通過(guò)分析2 442例次簽約患者的隨診記錄，分析病情變化，歸納臨床問(wèn)題，為全科醫(yī)生繼續(xù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)提供依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：高鳳娟進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理，撰寫論文及修改，并對(duì)文章負(fù)責(zé)；杜學(xué)鋒、史宇暉、王培玉、韓琤琤、高謙進(jìn)行評(píng)估、審校及質(zhì)量控制。

本文無(wú)利益沖突。

本文不足：

本文通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查獲得患者簽約前后8個(gè)月內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院就診次數(shù)，存在一定的信息偏倚。本研究缺乏對(duì)照，應(yīng)在研究開始前設(shè)立無(wú)簽約服務(wù)的對(duì)照組，分析全科醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)患者的管理效果及就醫(yī)行為影響。

［1］國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司（國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室）.《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通 知》［EB/OL］.（2016-06-06）［2017-05-25］.http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s3577/201606/e3e7d2670a8b4163b1fe8e409c7887 af.shtml.

［2］國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局.《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》［EB/OL］.（2015-12-01）［2017-05-14］.http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201512/073b50bd7d2b445487 2126f2bc830410.shtml.

［3］《中國(guó)高血壓基層管理指南》修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓基層管理指南(2014年修訂版)［J］.中華健康管理學(xué)雜志，2015，30（1）：10-30.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2015.01.004.

［4］《中國(guó)高血壓防治指南》修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

［5］高鳳娟，史宇暉，王培玉，等.北京市德勝社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)新模式初探［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2015，14（11）：877-879.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2015.11.019.

GAO F J，SHI Y H，WANG P Y，et al.Preliminary study on new mode of Beijing's Desheng Community family doctor's service［J］.Chinese Journal of General Practitioners，2015，14（11）：877-879.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2015.11.019.

［6］王凌云，韓琤琤，馬鵬濤，等.家庭醫(yī)生式服務(wù)中社區(qū)護(hù)士家庭健康管理體系的構(gòu)建與實(shí)踐［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（9）：3002-3005.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.25.026.

WANG L Y，HAN Z Z，MA P T，et al.Construction and practice of community nurse-based family health management system among family doctor services［J］.Chinese General Practice，2013，16（9）：3002-3005.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.25.026.

［7］郭藝芳.2014年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治專家建議［J］.中華心血管病雜志，2014，42（8）：633-636.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.08.003.

GUO Y F.Recommendations for the prevention and treatment of dyslipidemia in China's cholesterol education program in 2014［J］.Chinese Journal of Cardiology，2014，42（8）：633-636.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.08.003.