麥 慧，董天發(fā)，郭美芬，毛義菲，彭 晞，宋 亭

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510150)

腹腔妊娠是一種罕見的異位妊娠，發(fā)病率約占異位妊娠的1.3%[1]，孕產(chǎn)婦及胎兒死亡率極高，早期診斷并進(jìn)行有效的臨床管理是成功救治的關(guān)鍵。常規(guī)產(chǎn)前超聲診斷腹腔妊娠有賴于檢查者經(jīng)驗(yàn)和聲窗條件，易漏診。產(chǎn)前MRI可敏感、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)腹腔妊娠及其并發(fā)癥[2]。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)證實(shí)的5例腹腔妊娠患者資料，探討MRI在診斷腹腔妊娠與患者臨床管理中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2002年12月—2017年8月于我院接受MR掃描且經(jīng)手術(shù)證實(shí)的5例腹腔妊娠患者，年齡20～40歲，中位年齡25歲；孕21～31周，中位孕周29周；其臨床資料見表1。5例均于產(chǎn)前超聲檢查后1～3天內(nèi)接受腹部MR檢查，其中3例為MR平掃，2例為平掃+增強(qiáng)掃描。

1.2 儀器與方法 對1例采用Philips Intera 1.0T MR掃描儀，腹部線圈，行軸位、矢狀位、冠狀位FSE序列T2W或脂肪抑制T2W掃描，TR 2 500 ms，TE 150 ms；軸位FSE序列T1W掃描，TR 500 ms，TE 50 ms；矩陣256×256，層厚5 mm，層間距0.5 mm，采集次數(shù)2次，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm～420 mm×420 mm。

對4例采用Philips Achieva 3.0T MR掃描儀，腹部線圈，行軸位、矢狀位、冠狀位FSE序列T2W或脂肪抑制T2W掃描，TR 1 250 ms，TE 70 ms；軸位改良DIXION序列T1W掃描，TR 3.4 ms，TE 1.3～2.2 ms；矩陣280×280，層厚3 mm，層間距-1.5 mm，采集次數(shù)2次，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm～420 mm×420 mm。增強(qiáng)掃描時經(jīng)肘靜脈團(tuán)注釓噴替酸甲胺0.1～0.2 mmol/kg體質(zhì)量，流率1.5～2 ml/s，采用脂肪抑制T1W高分辨力各向同性容積激發(fā)(enhanced T1 high resolution isotropic volume excitation，e-THRIVE)序列，TR 3.0 ms，TE 1.4 ms，其他參數(shù)同平掃。

2 結(jié)果

產(chǎn)前超聲檢查將3例診斷為腹腔妊娠，漏診2例(病例3、5)。

產(chǎn)前MRI診斷病例1為原發(fā)性腹腔妊娠(圖1)，余4例診斷為繼發(fā)性腹腔妊娠，并發(fā)現(xiàn)子宮破裂口的位置(圖2～5)。5例患者M(jìn)RI表現(xiàn)見表2，胎盤的MRI表現(xiàn)與手術(shù)結(jié)果相吻合；病例4顯示腹腔內(nèi)大量新鮮出血，病例1、2顯示羊水過少，病例3、5顯示胎兒和臍帶異常，均與手術(shù)所見相符。

本組患者均接受剖腹取胎術(shù)，對其中4例并行胎盤摘除術(shù)，病例1保留腹腔內(nèi)胎盤，并行雙側(cè)髂內(nèi)動脈化療栓塞術(shù)。本組5例患者均無死亡，病例1、5胎兒產(chǎn)后存活。

表1 5例腹腔妊娠患者臨床資料

表2 5例腹腔妊娠患者產(chǎn)前MRI表現(xiàn)

圖1 病例1 原發(fā)性腹腔妊娠MRI 軸位(A)及冠狀位(B)脂肪抑制T2WI示胎兒(星)、胎盤(粗箭)均位于腹腔內(nèi)、子宮(箭)及附件外 圖2 病例2 繼發(fā)性腹腔妊娠MRI A.T2WI冠狀位示胎盤(粗箭)及胎兒(星)均位于子宮(箭)右上方； B.增強(qiáng)后胎盤附著處局部血供豐富(粗箭)

3 討論

腹腔妊娠罕見，其中原發(fā)性腹腔妊娠更為罕見[3]。原發(fā)性腹腔妊娠胚胎于孕早期即附著于腹腔，輸卵管和卵巢完整，且無子宮腹腔瘺。繼發(fā)性腹腔妊娠可發(fā)生于輸卵管、卵巢妊娠流產(chǎn)或破裂后，也可發(fā)生于子宮內(nèi)妊娠子宮破裂后[4]，繼發(fā)胚胎落入腹腔，胎盤可附著于腹腔內(nèi)任何組織結(jié)構(gòu)并繼續(xù)生長。本組樣本量較少，僅1例為原發(fā)性腹腔妊娠，其余4例均繼發(fā)于孕中晚期子宮破裂后，其原因在于繼發(fā)于輸卵管或卵巢妊娠流產(chǎn)或破裂的腹腔妊娠多發(fā)生于孕早期，需緊急手術(shù)，可行MR檢查者較少。

腹腔妊娠的危險因素包括生殖系統(tǒng)先天畸形、子宮附件手術(shù)史、盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位及異位妊娠病史等[5]。本組5例患者中，4例存在腹腔妊娠的危險因素。腹腔妊娠患者臨床癥狀多樣、無特異性，常無典型的異位妊娠臨床癥狀(育齡期閉經(jīng)、腹痛、陰道出血)，甚至癥狀隱匿(病例2)，但仍以劇烈腹痛最多見[6]；其臨床癥狀常與胎盤植入的部位和程度有關(guān)，可伴有陰道出血、惡心、嘔吐或尿頻等[7]。腹腔妊娠最常見的臨床體征為腹部壓痛、胎位異常、宮頸移位、易觸及胎兒及缺乏子宮誘發(fā)反應(yīng)等[8]。

超聲檢查便捷，是首選影像學(xué)檢查方法，但其對腹腔妊娠的診斷依賴于檢查者的經(jīng)驗(yàn)和聲窗條件，羊水較少、胎兒骨骼成骨化及腸道氣體等因素均可影響其準(zhǔn)確性，且難以提供腹腔妊娠胎兒、胎盤與周圍組織關(guān)系等細(xì)節(jié)，易漏診[6]，本組病例3、5漏診。MRI不受骨骼、腹腔內(nèi)脂肪、腹腔積液、羊水量和腸道氣體等干擾，軟組織分辨率高，可多平面、多參數(shù)、大視野成像，對診斷腹腔妊娠和臨床管理具有重要作用。

3.1 MRI診斷腹腔妊娠的價值 MRI可清晰顯示胎兒與子宮、附件、腹腔臟器的解剖關(guān)系，確認(rèn)胎兒是否位于腹腔內(nèi)及子宮、附件結(jié)構(gòu)是否完整，從而鑒別診斷原發(fā)性、繼發(fā)性腹腔妊娠及其他異位妊娠。本組1例原發(fā)性腹腔妊娠，表現(xiàn)為子宮空虛、子宮及附件完整，胎兒及胎盤均位于腹腔內(nèi)，胎盤邊界不清，與既往研究[7]相似。MRI可顯示繼發(fā)性腹腔妊娠原妊娠著床組織破裂口的位置、大小及胎兒、妊娠物自破裂口疝入母體腹腔內(nèi)的程度，疝入母體的胎盤或胎兒周圍無子宮肌層信號。本組4例繼發(fā)性腹腔妊娠，MRI均可見子宮破裂口及胎兒、妊娠物疝出情況，有利于臨床明確診斷和解釋其發(fā)生機(jī)制。

3.2 MRI檢出腹腔內(nèi)出血 腹腔妊娠，尤其是繼發(fā)性腹腔妊娠，常導(dǎo)致孕婦腹腔出血。MRI可敏感檢出腹腔積液，并分辨其性質(zhì)；一旦發(fā)現(xiàn)腹腔大量出血，需提示臨床行急診手術(shù)。本組病例4為子宮瘢痕妊娠破裂繼發(fā)腹腔妊娠，MRI發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)大量新鮮出血后對孕婦行急診剖腹取胎及子宮破裂修補(bǔ)術(shù)。

3.3 MRI輔助確定治療方案 對腹腔妊娠治療方案及手術(shù)時機(jī)的選擇，應(yīng)綜合考慮胎兒有無先天畸形、胎齡、胎兒生存能力及新生兒護(hù)理設(shè)施等多個方面。對胎齡<28周的存活胎兒，如胎盤種植在下腹部、面積較小，且孕婦堅(jiān)持保胎時，可行保守治療，但需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母胎情況；對胎齡>28周的存活胎兒，則應(yīng)建議及時終止妊娠；如胎兒已死亡，應(yīng)緊急手術(shù)，盡快剖腹取胎，減少彌散性血管內(nèi)凝血的風(fēng)險[2]。MRI對胎兒及妊娠物顯示清晰，可準(zhǔn)確判斷胎位和羊水量等妊娠情況，還可檢出胎兒有無先天畸形、是否死亡等征象。本組病例3產(chǎn)前MRI檢出腹腔內(nèi)死胎，病例5產(chǎn)前MRI檢出超聲未能發(fā)現(xiàn)的頭位胎兒右上肢，胸廓疝入腹腔內(nèi)并水腫，提示臨床需行緊急手術(shù)。

圖3 病例3 繼發(fā)性腹腔妊娠MRI A、B.冠狀位(A)及軸位(B)脂肪抑制T2WI示雙子宮畸形，胎盤(粗箭)及胎兒(星)均位于左側(cè)子宮(箭)右上方； C.增強(qiáng)后胎盤(粗箭)、胎兒(星)、臍帶均無強(qiáng)化 圖4 病例4 繼發(fā)性腹腔妊娠MRI A、B.矢狀位(A)及軸位(B)T2WI示胎兒(星)及胎盤(粗箭)從子宮前下壁瘢痕破裂口(箭)處疝出，破裂口周圍見片狀混雜信號，子宮直腸陷窩見積液影及液液平面(箭頭)，上層呈高信號，下層呈等低信號 圖5 病例5 繼發(fā)性腹腔妊娠MRI 冠狀位脂肪抑制T2WI示雙胎，頭位胎兒右上肢(星)、大部分臍帶(箭頭)及小部分胎盤從右側(cè)宮角破裂口(箭)疝出

3.4 MRI評價胎盤功能 胎盤床出血是腹腔妊娠孕產(chǎn)婦死亡最常見的原因，對胎盤的處理也是腹腔妊娠手術(shù)的難點(diǎn)。MRI可準(zhǔn)確評估胎盤位置、大小、植入范圍和深度、有無剝離出血，增強(qiáng)掃描可判斷胎盤有無活性，尋找可能的供血動脈，有助于選擇手術(shù)方式。當(dāng)胎盤附著于腹前壁時，提示手術(shù)時行旁矢狀面切口，而非傳統(tǒng)的中線切口，避免損傷胎盤床；胎盤小、植入深度淺且血供較少時，應(yīng)選擇可完全性移除胎盤的手術(shù)方式。本組病例3 MRI顯示胎盤無活性、無植入，手術(shù)時選擇了完全移除胎盤的術(shù)式；病例2 MRI顯示胎盤牢固覆蓋并粘連于右側(cè)宮角及附件，接受剖腹取胎、右側(cè)宮角和附件切除術(shù)。當(dāng)胎盤較大、植入較深且血供豐富時，不宜強(qiáng)行手術(shù)移除胎盤，可選擇部分移除或保留在腹腔內(nèi)，術(shù)前或術(shù)后對胎盤供血動脈行栓塞術(shù)，并聯(lián)合氨甲蝶呤化療，可降低胎盤活性，減少術(shù)中出血。本組病例1，MRI顯示胎盤有活性且廣泛植入下腹部，剖腹產(chǎn)取出存活胎兒后未盲目移除胎盤，而是保留于腹腔內(nèi)，術(shù)后行雙側(cè)髂內(nèi)動脈化療栓塞術(shù)。MRI有助于評價胎盤功能[9]，對保留胎盤的腹腔妊娠患者，在隨診中應(yīng)行MR檢查，評估胎盤功能，以及時反映胎盤活性和監(jiān)測并發(fā)癥。

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