高仁坎，徐 慧，梁煜爽

(新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院MR室，新疆 烏魯木齊 830011)

三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer, TNBC)指雌激素受體(estrogen receptor, ER)、孕激素受體(progesterone receptor, PR)和人表皮生長因子受體2 (human epidermal growth factor-2, Her-2)均為陰性的乳腺癌，占乳腺癌的10%以上[1]。增殖細胞核抗原(Ki-67)是反映乳腺癌發(fā)生、發(fā)展及預后的生物學指標之一。本研究觀察維吾爾族與漢族TNBC女性患者MRI表現的差異，分析維吾爾族女性患者TNBC形態(tài)學表現及血流動力學特征與Ki-67的相關性，旨在為臨床選擇合理治療方案和評估患者預后提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月—2017年5月于我院接受MR檢查并經病理證實的97例TNBC患者，均為女性，年齡27～77歲，中位年齡50.0歲；其中維吾爾族28例(維吾爾族組)，漢族69例(漢族組)。所有患者在MR檢查前均未接受穿刺活檢、放化療及其他抗腫瘤治療。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Magnetom Verio Tim 3.0T MR掃描儀，專用乳腺相控陣表面線圈。掃描時囑患者俯臥，使雙側乳腺自然對稱懸垂于線圈內。平掃包括軸位FSE T1W序列：TR 600 ms，TE 13 ms，FOV 340 mm×340 mm；軸位短時反轉恢復T2W序列：TR 4 000 ms，TE 61 ms，FOV 340 mm×340 mm；患側矢狀位FSE脂肪抑制T2W序列：TR 3 500 ms，TE 61 ms，FOV 180 mm×180 mm；層厚5 mm，層間距0.5 mm。DWI采用軸位單次激發(fā)SE-EPI序列，b值取0、800 s/mm2；動態(tài)對比增強MRI(dynamic contrast enhanced MRI， DCE-MRI)采用三維快速小角度激發(fā)擾相梯度回波序列：TR 4.67 ms，TE 1.66 ms，層厚1.2 mm，FOV 340 mm×340 mm，無間距掃描。對比劑采用釓噴酸葡胺，劑量為0.2 ml/kg體質量，流率2.5 ml/s，以高壓注射器靜脈團注；注射后10 s開始掃描，連續(xù)掃描7個時相。

1.3 圖像分析 由2名主治及以上MR診斷醫(yī)師采用盲法獨自閱片，有分歧時經協商達成一致。根據2013年美國放射學會發(fā)布的乳腺影像報告與數據系統(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)標準[2]，觀察乳腺病灶形態(tài)、邊緣及強化方式等MRI表現。采用Siemens Syngo MR B17后處理工作站，導入DWI圖像后自動獲得ADC圖。在ADC圖及DCE-MRI圖像上，于病灶實質內強化明顯區(qū)域選取ROI，盡量避開囊變、壞死及出血區(qū)域，測量腫瘤ADC值，并獲得時間-信號曲線(time-signal intensity curve, TIC)，計算早期強化率：早期強化率=(增強后信號強度-增強前信號強度)/增強前信號強度×100%。TIC曲線分為上升型、平臺型及流出型。

1.4 病理檢查 對手術或穿刺標本行HE染色和免疫組織化學SP法染色，記錄ER、PR和Her-2表達結果。按照2003版WHO乳腺腫瘤分類方法對標本進行病理學分類，并對浸潤性導管癌進行組織學分級，分為1級(高分化)、2級(中分化)和3級(低分化)。Ki-67陽性表達位于細胞核內，染色為淡黃色至棕黃色為陽性細胞，以任意10個高倍鏡視野中Ki-67陽性細胞所占百分比為Ki-67指數。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗；以Spearman等級相關分析評價維吾爾族組TNBC的MRI特征與Ki-67的相關性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床及病理資料 維吾爾族組28例均為單發(fā)，共28個病灶；漢族組69例共70個病灶，其中1例為不同時期發(fā)病的雙側乳腺癌；兩組臨床及病理資料見表1。與漢族組比較，維吾爾族組患者年齡較小、腫瘤最大徑較大(P均<0.05)。漢族組浸潤性導管癌50個(50/70，71.43%)，髓樣癌7個，導管原位癌4個，浸潤性導管癌伴原位癌4個，化生性癌1個，小葉癌2個及梭型細胞癌2個；維吾爾族組浸潤性導管癌26個(26/28，92.86%)，髓樣癌2個。兩組病理學類型均以浸潤性導管癌為主(χ2=7.447，P=0.282)；兩組浸潤性導管癌組織學分級均以低分化為主(P=0.858)。兩組間Ki-67指數差異無統計學意義(P=0.236)。

表1 維吾爾族與漢族患者TNBC臨床及病理資料比較

注：維吾爾族組1例浸潤性導管癌未行組織學分級

2.2 MRI特征 維吾爾族與漢族患者TNBC病灶邊緣、強化特征差異均有統計學意義(P均<0.05)；維吾爾族組TIC類型以流出型為主(18/28，64.29%)，漢族組以平臺型為主(46/70，65.71%,P<0.001)；維吾爾族組TNBC早期強化率高于漢族組(P=0.028)；維吾爾族與漢族組患者ADC值差異無統計學意義(P=0.606)。見表2，圖1、2。

2.3 相關性分析 維吾爾族患者Ki-67指數與病灶形態(tài)及TIC類型呈正相關(r=0.464、0.606，P=0.013、0.001)，與ADC值、病灶邊緣、強化特征及早期強化率無相關(P均>0.05)，見表3。

表2 維吾爾族與漢族患者TNBC MRI特征比較

表3 維吾爾族TNBC患者的Ki-67與MRI特征相關性

圖1 患者36歲，維吾爾族，浸潤性導管癌3級 A、B.T1WI(A)及脂肪抑制T2WI(B)示腫物呈類圓形，邊緣光滑(箭)； C.增強后呈環(huán)形強化； D.TIC類型為流出型 圖2 患者73歲，漢族，浸潤性導管癌3級 A、B.T1WI(A)及脂肪抑制T2WI(B)示病灶呈類圓形，邊緣見毛刺(箭)； C.增強后呈不均勻強化； D.TIC類型為平臺型

3 討論

2000年，Perou等[3]首次提出將乳腺癌分為4個分子亞型，即腔面型、Her-2過度表達型、基底樣型和正常乳腺樣型，隨后Bryan等[4]在此基礎上提出了TNBC的概念。TNBC侵襲性較強、預后較差[5-6]，了解維吾爾族TNBC患者的臨床病理及MRI形態(tài)學特征，對臨床醫(yī)師制定治療方案具有一定指導意義。

3.1 臨床病理特點 本研究結果顯示，與漢族患者比較，維吾爾族患者年齡較小，可能與種族、生活環(huán)境、生活習慣有關。維吾爾族患者腫瘤最大徑均大于漢族患者(P<0.05)，分析原因，可能與維吾爾族生活及醫(yī)療條件有限、就診時間較晚有關。維吾爾族與漢族TNBC患者病理學類型均以浸潤性導管癌(3級)為主；維吾爾族僅有浸潤性導管癌和髓樣癌兩種病理學類型，而漢族表現多樣，存在特殊類型癌，其原因可能在于漢族患者樣本量相對較大。

3.2 MRI特征

3.2.1 腫瘤邊緣 本研究維吾爾族患者67.86%(19/28)病灶邊緣光滑，高于漢族患者(27/70，38.57%，P<0.05)，原因可能由于漢族TNBC患者病理類型多，異質性更明顯，而TNBC的異質性導致其MRI征象復雜多樣[7]。

3.2.2 強化特征 TNBC增強后多表現為環(huán)形強化[8]，其程度取決于腫瘤周圍微血管密度及對比劑進入細胞外間隙的量，腫瘤周圍微血管密度較高，增強后腫瘤邊緣出現明顯強化，而中心無強化區(qū)域為壞死或纖維化組織[9]。本研究中，維吾爾族患者環(huán)形強化率(19/28，67.86%)高于漢族患者(33/70，47.14%；P<0.05)。蔣威華等[10]研究發(fā)現維吾爾族患者TNBC血管內皮生長因子水平高于漢族患者。血管內皮生長因子可促進腫瘤新生血管形成，使腫塊更易表現為環(huán)形強化。但本研究維吾爾族患者樣本量較少，還需大樣本研究進一步探討其確切機制。

3.2.3 TIC類型 Kuhl等[11]將TIC曲線分為三型：持續(xù)上升型，多見于乳腺良性病變；上升平臺型和流出型，提示惡性病變。研究[8]表明TNBC的TIC類型以持續(xù)上升型為主，而也有研究[12]顯示TNBC的TIC類型多表現為流出型。本研究中維吾爾族患者TIC類型以流出型為主，而漢族患者更多表現平臺型，推測其原因，可能在于維吾爾族患者TNBC腫瘤血管生成因子分泌較多，使腫瘤血管數目增加、血管內皮細胞發(fā)育不良，導致血管通透性增加，使對比劑流入量增多，且廓清速度加快。

3.2.4 早期強化率 早期強化率反映腫瘤的血管豐富程度及灌注情況。研究[13]表明，早期強化率與腫瘤血管密度、管徑、通透性相關。惡性腫瘤新生血管豐富，內皮細胞發(fā)育不良，致通透性增強，強化率較高。本研究結果顯示，維吾爾族患者早期強化率高于漢族患者(P=0.028)，推測可能由于維吾爾族TNBC患者腫瘤血管密度、新生腫瘤血管通透性高于漢族所致。

3.3 與Ki-67指數的相關性 Ki-67抗原是細胞核分裂增殖相關蛋白，與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關[14]。本研究中，維吾爾族患者Ki-67指數與病灶形態(tài)及TIC類型呈正相關(r=0.464、0.606，P=0.013、0.001)，與Szabó等[15]的研究結果一致。ADC值對區(qū)分良惡性乳腺病變具有較高準確率，TNBC的ADC值高于非TNBC[16]。在乳腺惡性腫瘤中，腫瘤細胞繁殖旺盛，細胞密度較高，ADC值減低；其細胞增殖活性越強，Ki-67表達越高，ADC值越低[17]。而本研究中維吾爾族患者ADC值與Ki-67無相關性，可能與樣本量較小，且只包括惡性病變有關，還需擴大樣本量進一步研究。

Carey等[18]研究發(fā)現TNBC在亞洲人、歐美國家的白人女性中發(fā)病率較低，而非洲裔黑人女性的發(fā)病率較高，提示不同人種TNBC發(fā)病率有所差異。蔣威華等[19]報道，維吾爾族與漢族女性的絕經時間、初次生產年齡及生產次數、文化程度、職業(yè)、飲食習慣、吸煙等有顯著差異。本研究中維吾爾族TNBC與漢族存在差異，可能與兩者間人種、生活環(huán)境、生活習慣、醫(yī)療水平等不同有關，但上述觀點僅為基于工作經驗及既往研究報道的推測，還需擴大樣本量進一步行流行病學研究。

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2017版中國科技期刊引證報告相關數據
——《中國醫(yī)學影像技術》

由中國科學技術信息研究所主持的“2016中國科技論文統計結果發(fā)布會”于2017年10月31日在北京國際會議中心舉行?！吨袊t(yī)學影像技術》雜志在《2017版中國科技期刊引證報告》(核心版)的相關數據為：

1文獻來源量：442篇；

2基金論文比：0.41；

3總被引頻次：3582；

4影響因子：0.709；

5學科擴散指標：20.57；

6學科影響指標：0.90；

7綜合評價總分：65.70。