彭 玲，朱 芳，鄧重信，丁明巖，趙含章，冀 威，張慧慧，郭麗娟，李 穎

(1.大連醫(yī)科大學研究生院，遼寧 大連 116044；2.遼寧省人民醫(yī)院心臟超聲科，遼寧 沈陽 110016)

隨著生活水平和生活方式的改變，冠狀動脈心臟病(以下簡稱冠心病)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。冠狀動脈造影術(shù)(coronary arteriography， CAG)是診斷冠心病的金標準，但其有創(chuàng)，患者接受程度較低。超聲檢查因便捷、可重復(fù)性強而被廣泛應(yīng)用。本研究采用斑點追蹤成像(speckle tracking imaging， STI)技術(shù)獲得左心室整體縱向應(yīng)變(global longitudinal strain, GLS)參數(shù)，以評估冠心病患者冠狀動脈狹窄的嚴重程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年2月—10月于我院接受CAG檢查的74例疑似冠心病患者，男44例，女30例，年齡34～78歲，平均(60.1±9.7)歲；其中胸悶28例、胸疼37例、氣短9例；均無明確心肌梗死病史及冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)治療史，無先天性心臟病、心肌病、嚴重心臟瓣膜病、嚴重心律失常、正在服用心臟毒性藥物、嚴重腎功能不全及自身免疫性疾病，同時排除透聲條件不良、超聲圖像質(zhì)量較差者。

1.2 儀器與方法 采用GE Vivid E9型超聲檢查儀，二維探頭M5SC，頻率1.7～3.3 MHz；三維探頭4V，頻率1.5～4.0 MHz，幀頻25～40幀/秒。檢查時囑患者左側(cè)臥，以常規(guī)超聲測量左心室舒張末期容積(end-diastolic volume, EDV)、收縮末期容積(end-systolic volume, ESV)、舒張早期二尖瓣血流速度(E)、舒張晚期二尖瓣血流速度(A)和舒張早期二尖瓣環(huán)運動速度(e')，并計算E/A和E/e'；以Simpson雙平面法測量并計算左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction， LVEF)。之后將三維探頭置于心尖搏動明顯處，顯示標準心尖四腔心切面，軟件自動構(gòu)建出心尖三腔心和兩腔心切面圖像；存儲3個連續(xù)心動周期的圖像。

1.3 左心室心肌功能參數(shù) 采用GE EchoPAC工作站，AFI軟件依次自動追蹤心尖三腔心、四腔心和兩腔心切面心肌ROI，必要時進行手動調(diào)節(jié)，獲得左心室各節(jié)段GLS值，并計算左心室平均整體縱向應(yīng)變值(GLS-Avg)、基底段平均縱向應(yīng)變值(GLS-Bas)、中間段平均縱向應(yīng)變值(GLS-Mid)和心尖段平均縱向應(yīng)變值(GLS-AP)。

1.4 冠狀動脈狹窄評分方法 根據(jù)CAG結(jié)果，以冠狀動脈Gensini評分法[2]評價冠狀動脈狹窄程度，將患者分別歸入冠狀動脈狹窄組(Gensini評分>0分)或冠狀動脈無狹窄組(Gensini評分0分)；冠狀動脈狹窄組又分為輕度狹窄(Gensini評分<25分)、中度狹窄(Gensini評分為25～50分)或重度狹窄3個亞組(Gensini評分>50分)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。計數(shù)資料以頻數(shù)和/或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以Pearson相關(guān)分析評價各應(yīng)變參數(shù)與Gensini評分間的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

冠狀動脈狹窄組59例，男38例，女21例，年齡35～78歲，平均(60.8±9.2)歲；冠狀動脈無狹窄組15例，男6例，女9例，年齡34～67歲，平均(52.3±13.7)歲；兩組間年齡差異無統(tǒng)計學意義(t=1.71，P=0.094)。

2.1 常規(guī)超聲參數(shù) 冠狀動脈狹窄組與冠狀動脈無狹窄組常規(guī)超聲參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05，表1)。

2.2 STI參數(shù) 冠狀動脈狹窄組GLS-Avg、GLS-Bas、GLS-Mid及GLS-AP值均低于冠狀動脈無狹窄組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.001，表2)。冠狀動脈狹窄組中，輕、中、重度狹窄各亞組間GLS-Avg、GLS-Bas、GLS-Mid及GLS-AP值的總體差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.001，表3)；隨著病變程度加重，GLS-Avg、GLS-Bas、GLS-Mid及GLS-AP值減低，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。左心室17節(jié)段縱向應(yīng)變牛眼圖顯示的顏色越鮮艷，提示應(yīng)變值越高，反之應(yīng)變值越低(圖1)。

2.3 相關(guān)性分析 冠狀動脈狹窄組GLS-Avg、GLS-Bas、GLS-Mid及GLS-AP與Gensini評分均呈正相關(guān)(r=0.861、0.847、0.819、0.778，P均<0.05，圖2)。

3 討論

STI技術(shù)測量心臟應(yīng)變和應(yīng)變率對角度和主觀依賴性較小，可重復(fù)性較好，可準確、客觀地定量評價心肌收縮和舒張的力學特征，準確反映心肌運動狀況[3-4]。Ashraf等[5]研究表明，STI技術(shù)診斷冠心病的敏感度和準確率均高于室壁運動評分法。本研究中冠狀動脈狹窄組與冠狀動脈無狹窄組的常規(guī)超聲心動圖參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義，而兩組間GLS值存在差異，提示STI技術(shù)診斷冠狀動脈狹窄更敏感。STI技術(shù)獲得的GLS主要反映心內(nèi)膜下心肌功能，而心內(nèi)膜下心肌對缺血更敏感[6]，因此，STI技術(shù)可在尚無明顯節(jié)段性室壁運動異常的患者中檢出心內(nèi)膜下心肌缺血性改變[7]。

表1 冠狀動脈狹窄組與冠狀動脈無狹窄組常規(guī)超聲參數(shù)比較(±s)

表1 冠狀動脈狹窄組與冠狀動脈無狹窄組常規(guī)超聲參數(shù)比較(±s)

組別EDV(ml)ESV(ml)LVEFE(cm/s)A(cm/s)e＇(cm/s)E/AE/e＇冠狀動脈狹窄組88．61±14．0934．51±5．680．62±0．0277．61±19．0184．77±17．197．35±2．210．86±0．3110．95±3．91冠狀動脈無狹窄組90．25±13．3332．75±7．540．64±0．0475．75±17．2382．00±18．748．45±1．821．07±0．479．24±2．00t值0．223-0．5771．640-0．193-0．3291．9330．804-1．684P值0．8240．5670．1940．8480．7630．1340．4250．099

表2 冠狀動脈狹窄組與冠狀動脈無狹窄組STI參數(shù)比較(±s)

表2 冠狀動脈狹窄組與冠狀動脈無狹窄組STI參數(shù)比較(±s)

組別GLS?Avg(%)GLS?Bas(%)GLS?Mid(%)GLS?AP(%)冠狀動脈狹窄組-18．89±2．83-14．64±2．20-18．19±2．67-23．91±4．63冠狀動脈無狹窄組-23．85±2．39-18．15±2．64-22．68±1．82-31．05±3．43t值-3．386-3．004-3．281-2．995P值0．0010．0040．0020．004

表3 冠狀動脈狹窄組中不同狹窄程度亞組STI參數(shù)和Gensini評分比較(±s)

表3 冠狀動脈狹窄組中不同狹窄程度亞組STI參數(shù)和Gensini評分比較(±s)

組別Gensini評分GLS?Avg(%)GLS?Bas(%)GLS?Mid(%)GLS?AP(%)輕度狹窄亞組9．83±8．69-20．86±2．28-15．99±2．04-20．11±2．07-26．69±3．95中度狹窄亞組32．86±5．68-17．99±2．00-13．92±1．58-17．24±1．86-22．80±3．44重度狹窄亞組78．05±21．16-16．22±1．95-12．96±1．70-15．67±1．79-19．92±3．96F值7．85417．72510．75719．74811．437P值<0．001<0．001<0．001<0．001<0．001

圖1 各組應(yīng)變分析牛眼圖 A.冠狀動脈無狹窄組； B.冠狀動脈輕度狹窄亞組； C.冠狀動脈中度狹窄亞組； D.冠狀動脈重度狹窄亞組

圖2 各應(yīng)變參數(shù)與Gensini評分相關(guān)性散點圖 A.GLS-Avg； B.GLS-Bas； C.GLS-Mid； D.GLS-AP

本研究中，冠狀動脈狹窄組左心室GLS明顯低于冠狀動脈無狹窄組。GLS反映左心室縱向收縮功能。冠狀動脈狹窄時，心肌灌注不足，縱向收縮功能受損；隨著狹窄程度加重，導致相應(yīng)區(qū)域的心肌缺血，側(cè)支循環(huán)早期可部分改善臨床癥狀，但至失代償期心肌血流持續(xù)低灌注，導致心肌收縮功能受損逐漸加重[8-10]。本研究冠狀動脈狹窄組中，輕、中、重度狹窄亞組GLS-Avg、GLS-Bas、GLS-Mid及GLS-AP均依次降低，可反映以上病理過程。

目前對于STI技術(shù)評價心肌活性的臨界值仍有爭議。Radwan等[11]認為當左心室GLS<-15.6%時，至少有1支冠狀動脈存在重度狹窄；而Biering-Soerensen等[12]則認為GLS≤18.4%可能提示冠狀動脈嚴重狹窄。分析可能原因：①各研究對冠狀動脈重度狹窄的定義不同[13-14]；②不同研究納入的狹窄血管不同[15-17]，左心室血供50%來自左前降支，30%來自左回旋支，20%來自右冠狀動脈，若納入患者多為左前降支狹窄，則可能低估臨界值；③不同研究所采用的計算軟件不同。本研究采用冠狀動脈Gensini評分法評價患者冠狀動脈的狹窄程度，可在一定程度上避免以上影響因素。

本研究的局限性：①部分冠狀動脈嚴重狹窄的患者左心室GLS值較高，原因可能是上述患者存在側(cè)支循環(huán)，部分代償心肌收縮功能；②本研究采用的GLS為左心室整體平均值，包括正常心肌節(jié)段；③不能排除年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥等因素對心肌功能的影響。

綜上所述，STI技術(shù)所獲得的應(yīng)變參數(shù)對評估冠心病患者冠狀動脈狹窄的嚴重程度具有一定價值，可通過分析左心室心肌運動功能受損，間接反映冠狀動脈狹窄程度。

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