王海永，付曉燕，吳婷婷，童明輝*，崔艾琳，李倩倩

(1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院兒童醫(yī)院超聲科，甘肅 蘭州 730030；2.中國(guó)人民解放軍蘭州總醫(yī)院超聲科，甘肅 蘭州 730030)

川崎病(Kawasaki disease, KD)又稱(chēng)皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，由Kawasaki于1967年首次報(bào)道，是目前6個(gè)月至5歲患兒獲得性心臟病的最主要原因[1]。該病以急性、系統(tǒng)性、自限性、血管性炎癥為主要特點(diǎn)，主要累及冠狀動(dòng)脈，未經(jīng)及時(shí)治療的患者冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生率可達(dá)20%～25%[2]。該病急性期的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案為及時(shí)靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin, IVIG)，此時(shí)冠狀動(dòng)脈損傷的發(fā)生率可降至5%[3]，但仍有10%～15%的患者對(duì)治療無(wú)效，稱(chēng)為IVIG抵抗型。IVIG抵抗型患者最終需多次重復(fù)IVIG劑量或采用二線(xiàn)治療方案以降低遠(yuǎn)期冠狀動(dòng)脈損傷發(fā)生率[4]，故早期發(fā)現(xiàn)IVIG抵抗型患者對(duì)臨床治療方案的調(diào)整及患者的預(yù)后至關(guān)重要。

二維斑點(diǎn)追蹤(two dimensional speckle tracking imaging, 2D STI)技術(shù)可定量評(píng)估心肌功能，操作便捷，可重復(fù)性較好且敏感度較高，可用于評(píng)價(jià)幼兒左心室功能[5]。國(guó)外已有學(xué)者[6]運(yùn)用該技術(shù)評(píng)估KD患者左心室功能變化特點(diǎn)，但目前國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)采用該技術(shù)預(yù)測(cè)IVIG抵抗型患者的報(bào)道。本研究旨在探討2D STI技術(shù)在評(píng)估IVIG抵抗型KD患者左心室功能損傷中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月—2017年4月KD急性期住院患兒80例，其中IVIG應(yīng)答患兒40例(IVIG應(yīng)答組)，IVIG抵抗型患兒40例(IVIG抵抗組)，2組患兒年齡、性別相匹配(表1)。IVIG抵抗組又進(jìn)一步分為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張(coronary artery dilapidated, CAD)亞組(左冠狀動(dòng)脈、右冠狀動(dòng)脈及左前降支中其中一支內(nèi)徑Z值>2.5[2]；n=12)和非冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張(no coronary artery dilapidated, NCAD)亞組(n=28)。納入標(biāo)準(zhǔn)：KD患兒均符合美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，IVIG抵抗定義為IVIG(2 g/kg體質(zhì)量)后仍持續(xù)發(fā)熱或體溫下降后又復(fù)發(fā)且超過(guò)36 h[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：病毒性心肌炎、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病、慢性腎衰竭、嚴(yán)重呼吸道感染及慢性心功能衰竭患兒。

1.2 儀器與方法 采用Philips Epiq 7c彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～8 MHz，患兒于口服10%水合氯醛(0.5 ml/kg體質(zhì)量)或自然睡眠狀態(tài)時(shí)檢查，取平臥或左側(cè)臥位，同步記錄心電圖。采集前調(diào)整增益、深度、取樣框及焦點(diǎn)位置，盡量使二維圖像清晰，先行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查和測(cè)量左心室質(zhì)量(left ventricular mass, LVM)、左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index, LVMI)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)及左心室短軸縮短率(left ventricular shortening fraction, LVFS)。然后采用2D STI技術(shù)獲取心尖四腔心切面、心尖兩腔心切面、心尖三腔心切面、左心室短軸基底段、中間段及心尖段切面動(dòng)態(tài)圖像。采用Philips軟件包中aCMQ分析軟件對(duì)上述圖像進(jìn)行處理，獲得左心室收縮期整體縱向峰值應(yīng)變(systolic global longitudinal strain, GLS)、收縮期整體縱向應(yīng)變率(systolic global longitudinal strain rate, GLSR)、收縮期整體環(huán)向應(yīng)變(systolic global circumferential strain, GCS)及收縮期整體環(huán)向應(yīng)變率(systolic global circumferential strain rate, GCSR)。同時(shí)于KD急性期檢測(cè)患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞、血清白蛋白、紅細(xì)胞血沉速度、C反應(yīng)蛋白及血小板。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，IVIG抵抗組與IVIG應(yīng)答組間常規(guī)超聲參數(shù)、2D STI參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以及CAD亞組與NCAD亞組間常規(guī)超聲參數(shù)及2D STI參數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；IVIG抵抗組與IVIG應(yīng)答組間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較采用Cochran&Cox近似t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用ROC曲線(xiàn)分析各整體應(yīng)變及應(yīng)變率對(duì)預(yù)測(cè)IVIG抵抗的價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與IVIG應(yīng)答組相比，IVIG抵抗組CAD發(fā)生率、LVM及LVMI均升高(P均<0.05)，GLS及GCS均減低(P均<0.05，表1，圖1、2)，血清白蛋白、紅細(xì)胞血沉速度、C反應(yīng)蛋白及血小板計(jì)數(shù)均升高(P均<0.05，表2)。

CAD亞組與NCAD亞組常規(guī)超聲參數(shù)及2D STI參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表3)。

表1 IVIG抵抗組與IVIG應(yīng)答組一般資料及常規(guī)超聲、2D STI參數(shù)比較(±s，n=40)

表1 IVIG抵抗組與IVIG應(yīng)答組一般資料及常規(guī)超聲、2D STI參數(shù)比較(±s，n=40)

組別年齡(歲)男性[例(%)]LVEF(%)LVFS(%)LVM(g)LVMI(g/m2)IVIG抵抗組2．2±0．925(62．50)67．34±4．1035．17±5．0042．63±13．8177．32±9．91IVIG應(yīng)答組2．2±0．727(67．50)66．58±3．9837．13±4．7436．02±14．3358．28±9．26χ2/t值0．42135．860．6010．5742．0312．136P值0．8420．7220．6220．7110．0410．032組別CAD[例(%)]GLS(%)GLSR(s-1)GCS(%)GCSR(s-1)IVIG抵抗組12(30．00)-16．82±3．32-1．69±0．23-16．65±3．12-1．97±0．22IVIG應(yīng)答組2(5．00)-19．95±3．01-1．83±0．21-19．01±3．00-2．00±0．31χ2/t值69．742．4211．6792．3421．986P值0．0030．0240．1230．0300．670

表2 IVIG抵抗組與IVIG應(yīng)答組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s，n=40)

表2 IVIG抵抗組與IVIG應(yīng)答組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s，n=40)

組別白細(xì)胞(×109/L)血清白蛋白(g/L)C反應(yīng)蛋白(mg/L)紅細(xì)胞沉降率(mm/h)血小板(×103/mm3)IVIG抵抗組16．22±4．1328．01±0．5118．52±7．8170．31±33．01438．7±149．82IVIG應(yīng)答組15．87±3．9832．12±0．4210．91±7．2262．61±22．41384．42±179．2t值0．7622．1012．4212．4982．419P值0．4310．0400．0210．0300．021

表3 CAD亞組與NCAD亞組常規(guī)超聲及2D STI參數(shù)比較(±s)

表3 CAD亞組與NCAD亞組常規(guī)超聲及2D STI參數(shù)比較(±s)

組別LVEF(%)LVFS(%)LVM(g)LVMI(g/m2)GLS(%)GLSR(s-1)GCS(%)GCSR(s-1)CAD亞組(n=12)66．90±4．1336．10±5．0043．80±12．6378．70±8．93-17．67±3．12-1．57±0．19-18．87±3．45-1．96±0．15NCAD亞組(n=28)67．80±3．8838．02±4．6741．60±11．8775．80±9．01-16．58±3．07-1．64±0．23-19．69±3．18-2．12±0．29t值0．7980．9640．6190．5791．2061．9750．9692．016P值0．8240．3180．5350．6450．2450．0710．3110．052

圖1 IVIG抵抗組牛眼圖 顯示左心室節(jié)段及整體環(huán)向應(yīng)變 圖2 IVIG應(yīng)答組牛眼圖 顯示節(jié)段及整體環(huán)向應(yīng)變，淺色區(qū)域代表應(yīng)變減低區(qū) 圖3 GLS及GCS預(yù)測(cè)IVIG抵抗的ROC曲線(xiàn)

ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，以GLS絕對(duì)值16.8%為閾值，曲線(xiàn)下面積0.769(P=0.021)，預(yù)測(cè)IVIG抵抗的敏感度為79.27%，特異度為68.36%；以GCS絕對(duì)值15.9%為閾值，曲線(xiàn)下面積0.749(P=0.038)，預(yù)測(cè)IVIG抵抗的敏感度為71.43%，特異度為57.28%(圖3)。

3 討論

國(guó)內(nèi)目前尚缺乏有效、系統(tǒng)評(píng)估IVIG抵抗KD患者的方法，日本前期研究[8-9]多采用Egami、Sano及Kobayashi等評(píng)分系統(tǒng)來(lái)預(yù)測(cè)IVIG抵抗KD患者，但這些評(píng)估方法在不同種族中敏感度及特異度均較低，且無(wú)法預(yù)測(cè)其他國(guó)家IVIG抵抗患者。本研究采用2D STI技術(shù)探討急性期IVIG抵抗KD患兒左心室心肌收縮功能損傷的特點(diǎn)。

心內(nèi)膜活檢證實(shí)[10-11]，彌漫性心肌炎性損傷致心肌纖維化是KD患者非冠狀動(dòng)脈損傷導(dǎo)致左心室收縮功能不全的重要因素，50%～70%的KD患者心肌炎表現(xiàn)為左心室收縮功能不全和心動(dòng)過(guò)速，及時(shí)IVIG后大部分患者左心室收縮功能于發(fā)病后1年內(nèi)完全恢復(fù)[12]。Phadke等[13]采用組織多普勒成像技術(shù)預(yù)測(cè)IVIG抵抗KD患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IVIG抵抗組二尖瓣瓣環(huán)室間隔側(cè)及左心室側(cè)壁處舒張?jiān)缙诜逯档钠骄稻黠@低于IVIG應(yīng)答組，而收縮期運(yùn)動(dòng)速度無(wú)明顯差異，但該研究是用組織多普勒成像技術(shù)評(píng)估，通過(guò)局部功能來(lái)間接反映心室整體功能，且受聲束夾角及圖像質(zhì)量影響等缺點(diǎn)，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估患者心肌整體功能。本研究IVIG抵抗組中GLS及GCS明顯低于IVIG應(yīng)答組，而2組LVEF及LVFS均在正常范圍且未見(jiàn)明顯差異，提示IVIG抵抗患兒左心室心肌收縮功能損害更嚴(yán)重，2D STI技術(shù)可較常規(guī)超聲心動(dòng)圖及組織多普勒成像更早期發(fā)現(xiàn)心肌收縮功能異常。通常收縮期應(yīng)變率被認(rèn)為是心肌應(yīng)變分析中最能反映左心室心肌收縮功能的指標(biāo)[14]，但本研究未發(fā)現(xiàn)IVIG抵抗組與IVIG應(yīng)答組GLSR和GCSR有顯著差異，提示評(píng)價(jià)患者左心室收縮功能時(shí)，與常規(guī)超聲心動(dòng)圖相比，2D STI技術(shù)中收縮期應(yīng)變率分析可能不具優(yōu)勢(shì)。

急性期KD患者特征性心肌病理生理改變?yōu)樽笮氖倚募〖?xì)胞炎性改變及微小血管壁通透性增高導(dǎo)致心肌腫脹，致LVM及LVMI增加[15]。本研究中IVIG抵抗組LVM及LVMI均明顯高于IVIG應(yīng)答組，提示IVIG抵抗組的左心室收縮功能較IVIG應(yīng)答組明顯減低，可能是IVIG抵抗組心肌細(xì)胞腫脹更嚴(yán)重致LVMI增加，左心室?guī)缀涡螒B(tài)發(fā)生改變，進(jìn)而導(dǎo)致心肌運(yùn)動(dòng)功能變化的結(jié)果。

本研究IVIG抵抗組的CAD發(fā)生率及實(shí)驗(yàn)室炎性指標(biāo)均明顯高于IVIG應(yīng)答組，而CAD亞組及NCAD亞組超聲各參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示IVIG抵抗的KD患兒急性期明顯減低的左心室收縮功能可能是心肌炎性損傷的結(jié)果，CAD可能不是患兒左心室功能受損加重的因素，與Dimitriades等[16]研究結(jié)果一致。

本研究中IVIG抵抗組中CAD發(fā)生率明顯增加，而CAD遠(yuǎn)期可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄、血栓形成、心肌梗死甚至猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥，而早期發(fā)現(xiàn)IVIG抵抗患者對(duì)臨床及時(shí)調(diào)整治療方案、降低冠狀動(dòng)脈損傷發(fā)生率及改善患者預(yù)后有至關(guān)重要的意義。Ashouri等[17]報(bào)道，低血清白蛋白、高血小板及超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)CAD是獨(dú)立預(yù)測(cè)IVIG抵抗患者的重要指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)2D STI技術(shù)中的GCS及GLS也是預(yù)測(cè)IVIG抵抗的較好指標(biāo)，敏感度及特異度均較高，提示該技術(shù)可為臨床提供重要輔助診斷及治療信息。

綜上所述，IVIG抵抗患者左心室心肌收縮功能受損較重可能是心肌炎性損傷的結(jié)果，而CAD可能不是其加重的危險(xiǎn)因素，2D STI可早期發(fā)現(xiàn)IVIG抵抗患者，對(duì)臨床治療及患者的預(yù)后有重要的應(yīng)用價(jià)值。

本研究樣本量較少且未對(duì)患兒做進(jìn)一步遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)，另外，采用的儀器及分析軟件限制了本研究結(jié)果與其他廠(chǎng)家儀器試驗(yàn)結(jié)果的可比性，隨著該項(xiàng)技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，必將成為評(píng)估不同類(lèi)型KD左心室功能的首選方法。

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