繆逸鳴， 王 強(qiáng)， 沈影超， 陸 葦

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常熟醫(yī)院骨一科，常熟 215500

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，也是臨床上治療較為困難的骨折類型[1]。獲得良好的治療效果要求關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整、三維角度參數(shù)正常和早期功能鍛煉等，治療不當(dāng)會導(dǎo)致患者步態(tài)異常、頑固疼痛、肌腱或神經(jīng)撞擊等并發(fā)癥[1-3]。骨折閉合復(fù)位斯氏針撬撥內(nèi)固定術(shù)可糾正跟骨的Gissane角、B?hler角，但不能直視下恢復(fù)關(guān)節(jié)面，也無法糾正增寬畸形，僅適合后結(jié)節(jié)撕脫骨折、后結(jié)節(jié)剪切骨折等情況，術(shù)后易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等[2]。跟骨外側(cè)“L”形入路可較好地顯露跟骨骨折，暴露跟距關(guān)節(jié)，是目前治療跟骨骨折普遍的術(shù)式之一，但術(shù)后易導(dǎo)致皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥，愈合不良率高達(dá)27%[4-5]。對于移位的跟骨骨折，如何做到既能達(dá)到治療要求，又能有效減少各種并發(fā)癥，是目前臨床醫(yī)師面臨的重要問題之一[5-6]。因此，本研究對于涉及跟骰關(guān)節(jié)面、跟距關(guān)節(jié)面壓縮和舌形骨折等類型的跟骨骨折，采取跟骨后外側(cè)縱行切口、跟骨前方斜切口“八”字雙切口入路，復(fù)位骨折后予以解剖鎖定鋼板內(nèi)固定，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年12月—2016年6月，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常熟醫(yī)院收治的涉及跟骰關(guān)節(jié)面、跟距關(guān)節(jié)面壓縮和舌形骨折等類型的跟骨骨折患者26例。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心臟病、凝血機(jī)制缺陷障礙、嚴(yán)重腦血管病等疾患；合并脛前動脈、脛后動脈等血管損傷；合并其他下肢骨折；拒絕簽署知情同意書或依從性差者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前處理和計劃 入院后給予患肢石膏固定，患處以醫(yī)院自制的傷科止痛膏外敷聯(lián)合冷敷，靜脈滴注甘油果糖等脫水消腫藥物。所有患者予以攝跟骨側(cè)位及軸位片，跟骨CT平掃及三維重建檢查。所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。植入物為跟骨外側(cè)鈦合金解剖鎖定板，由常州康輝醫(yī)療器械公司提供。

1.2.2 手術(shù)步驟 患者采用腰-硬聯(lián)合麻醉，取俯臥位，患肢大腿近端放置止血帶。常規(guī)消毒、鋪單。首先予以骨折間接復(fù)位及臨時固定。用1根3.5 mm斯氏針于跟骨結(jié)節(jié)處打一牽引，在患足跖屈位向跖側(cè)及后側(cè)做持續(xù)牽引；進(jìn)行跟骨內(nèi)外側(cè)擠壓，糾正跟骨外翻，恢復(fù)跟骨寬度；同時跟骨結(jié)節(jié)處軸向打入1枚3.5 mm斯氏針做撬撥復(fù)位固定；“C”形臂X線機(jī)透視跟骨側(cè)位、軸位，監(jiān)視跟骨Gissane角、B?hler角及跟骨寬度，恢復(fù)良好后自跟骨后側(cè)打入1～2枚3.0 mm斯氏針臨時固定骨折。其次，作“八”字雙切口設(shè)計，包括跟骨前方斜切口暴露關(guān)節(jié)面和跟骨后外側(cè)縱行切口，進(jìn)一步復(fù)位固定(圖1)。

前方斜切口：自外踝尖向第5跖骨基底連線做約3.0 cm切口，自腓骨肌腱上方進(jìn)入，暴露跟距關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，直視下予以復(fù)位關(guān)節(jié)面，必要時結(jié)合2.0 mm克氏針固定，并可行關(guān)節(jié)面下植骨。跟骨后外側(cè)縱行切口：跟骨結(jié)節(jié)前1.0 cm處縱行切口約4.0 cm，自此切口用骨膜剝離器貼骨面潛行剝離軟組織，插入跟骨鋼板，并確保放于腓骨長短肌腱下方，X線透視輔助下調(diào)整至合適位置，運用模板法定位經(jīng)皮切口的位置：用1塊相同鋼板置于皮膚外，保持完全重疊放置，作為定位器，依次打入各枚螺釘，距下關(guān)節(jié)面下方螺釘應(yīng)盡量打入并固定載距突，放置乳膠皮片引流，閉合創(chuàng)口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢抬高，常規(guī)給予廣譜抗生素3 d。術(shù)后第2天創(chuàng)口換藥，拔除皮片引流，停用抗生素，復(fù)查X線，開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動活動。術(shù)后2周創(chuàng)口拆線。術(shù)后8周扶拐部分負(fù)重，術(shù)后12周完全負(fù)重行走。

1.3 術(shù)后隨訪及功能評價 應(yīng)用AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)[7](AOFAS ankle-hindfoot scale)進(jìn)行術(shù)后隨訪，評分系統(tǒng)分值0～100分。評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為90～100分；良75～89分；可50～74分；差50分以下。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 納入觀察患者共27例，其中1例失訪，共隨訪26例。其中，男性17例，女性9例；年齡21～58歲，平均(42.8±6.5)歲；高處跌傷11例，車禍傷9例，重物砸傷6例。Sanders分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例；骨折形態(tài)分類：涉及跟骰關(guān)節(jié)面骨折2例、關(guān)節(jié)面壓縮骨折15例、舌形骨折9例。入院時間為損傷后30 min～3 d；手術(shù)時間為損傷后3～6 d，平均(4.1±1.2) d；住院時間為10～14 d，平均(12.4±3.8)d。

2.2 術(shù)后臨床療效 術(shù)中跟距關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)大部分得到了滿意復(fù)位，糾正了跟骨增寬畸形和Gissane角、B?hler角等。術(shù)后X線示骨折復(fù)位滿意，接骨板及螺釘位置理想，所有患者均未發(fā)生術(shù)后感染、皮膚壞死、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時間為6～24個月，平均(11.4±4.2)個月。隨訪結(jié)果顯示骨折均愈合，足踝功能恢復(fù)滿意，AOFAS足踝功能評分：優(yōu)15例、良9例、可2例，總優(yōu)良率92.3%。術(shù)后平均(12.8±1.2)個月取出內(nèi)固定。

2.3 典型病例介紹 患者，男性，64歲，高處墜落致左側(cè)跟骨骨折，采用“八”字雙切口鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)中透視顯示骨折復(fù)位和內(nèi)固定位置良好，術(shù)后跟骨側(cè)位、軸位X線示骨折復(fù)位良好，術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈功能滿意(圖2)。

圖2 典型病例患者手術(shù)及隨訪資料

A：術(shù)前跟骨CT矢狀位片；B：術(shù)前跟骨CT冠狀位片示跟距關(guān)節(jié)面粉碎；C：跟骨結(jié)節(jié)后外側(cè)牽引；D：斯氏針撬撥、臨時固定；E：跟骨前方斜切口和跟骨后外側(cè)切口；F：插入鋼板并予以螺釘固定；G：術(shù)中透視顯示骨折復(fù)位滿意；H：術(shù)中透視顯示骨折復(fù)位和內(nèi)固定位置良好；I：術(shù)后跟骨側(cè)位X線示骨折復(fù)位良好；J：術(shù)后跟骨軸位X線示骨折復(fù)位良好；K：術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)背伸功能滿意；L：術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)跖屈功能滿意

3 討 論

跟骨骨折治療的難點在于：關(guān)節(jié)面如果得不到良好復(fù)位，可能會引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，遺留患足劇烈疼痛和運動功能障礙[5-6]。除了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，部分患者還會出現(xiàn)足跟增寬及腓骨肌腱撞擊綜合征等。問題的復(fù)雜性在于：跟骨小而形態(tài)復(fù)雜，有跟距關(guān)節(jié)、載距突關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)等多個關(guān)節(jié)，有Gissane角、B?hler角等解剖參數(shù)。一項長達(dá)10年以上的隨訪表明，“關(guān)節(jié)第一”的手術(shù)治療方式尚不能有效改善嚴(yán)重移位跟骨骨折患者的預(yù)后[8]?；颊咝g(shù)后正常步態(tài)取決于關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量[9]，對骨科醫(yī)師仍具有挑戰(zhàn)。

跟骨骨折治療方法包括保守治療和手術(shù)治療，后者包括閉合復(fù)位斯氏針撬撥、跟骨外側(cè)“L”形入路切開復(fù)位內(nèi)固定、跗骨竇切口內(nèi)固定術(shù)和一期骨折切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合距下關(guān)節(jié)融合術(shù)[10]等。有學(xué)者認(rèn)為外固定器治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可取得和鋼板內(nèi)固定類似的效果，但是創(chuàng)傷更小[11]。涉及關(guān)節(jié)面的骨折，如跟骰骨折、關(guān)節(jié)面壓縮骨折和舌形骨折建議采用跗骨竇切口；后結(jié)節(jié)撕脫骨折、后結(jié)節(jié)剪切骨折建議采用后側(cè)縱切口；載距突骨折建議采用內(nèi)側(cè)切口[12]。如何兼顧充分保護(hù)跟骨皮瓣血運和三維復(fù)位跟骨形態(tài)是研究重點。采用改善術(shù)前計劃、手術(shù)技術(shù)和護(hù)理方式的對策有一定效果，但是作用有限。采用跗骨竇切口或聯(lián)合跟骨外側(cè)縱切口內(nèi)固定術(shù)較跟骨外側(cè)“L”形切口軟組織并發(fā)癥率明顯減少[13]，但是在顯露跟骰關(guān)節(jié)時，尚存在一定困難。另外，采用此種術(shù)式對骨折復(fù)位技巧要求更高，存在一定的學(xué)習(xí)曲線[14]。有學(xué)者對跗骨竇入路和可擴(kuò)展的橫行切口進(jìn)行比較，認(rèn)為兩者都取得了良好的臨床效果，但跗骨竇入路是復(fù)位固定更好的一種方法[15]。

本研究對切口進(jìn)行了改良，設(shè)計了跟骨前方斜切口聯(lián)合跟骨后外側(cè)縱行切口形成“八”字雙切口。這個設(shè)計可以更好地顯露跟骰關(guān)節(jié)，大部分跟距關(guān)節(jié)面可在直視下復(fù)位；跟骨的長度、寬度和跟骨結(jié)節(jié)角采用間接復(fù)位技術(shù)；骨折復(fù)位后，在兩個切口間插入解剖鎖定鋼板內(nèi)固定。其中前外側(cè)切口與腓腸神經(jīng)走行一致，切開皮膚、淺筋膜后，鈍性分離深層組織，然后尖刀銳性剝離跟骨骨膜。這樣一般可避免損傷腓腸神經(jīng)。在這個切口上端，向后方牽拉軟組織，可暴露大部分跟距關(guān)節(jié)面，可在直視下復(fù)位。跟骨后外側(cè)縱行切口為鋼板插入口，要求“一刀見骨”，從而保護(hù)皮瓣血運。在操作中，應(yīng)避免過度牽拉皮瓣，以免傷害血運。

合適的手術(shù)患者應(yīng)根據(jù)跟骨軸側(cè)位片和基于CT的Sanders分型進(jìn)行篩選，對于涉及跟骰骨折面、跟距關(guān)節(jié)面壓縮和舌形骨折等類型的跟骨骨折納入了觀察對象。Sanders分型主要根據(jù)跟骨的冠狀面CT掃描圖像進(jìn)行預(yù)后分型，但僅適用于涉及跟骨后關(guān)節(jié)面的骨折。根據(jù)此分型，后關(guān)節(jié)面粉碎程度愈重則骨折預(yù)后愈差。本研究僅涉及冠狀面的情況，而沒有涉及其他平面上的骨折情況，所以有可能低估整個骨折的復(fù)雜性；同時也沒有涉及骨折塊的移位、軟骨損傷程度及軟組織和韌帶的嵌頓情況等。因此，Sanders分型不能很好地區(qū)分涉及關(guān)節(jié)面和不涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折類型，而兩者治療原則和方法不一樣。本手術(shù)方式主要適應(yīng)證：按Sanders分型的Ⅱ型、Ⅲ型及部分Ⅳ型跟骨骨折；按骨折形態(tài)分型的涉及跟骰關(guān)節(jié)面、跟距關(guān)節(jié)面壓縮和舌形骨折等類型的跟骨骨折。

本研究結(jié)果表明，本術(shù)式很好地降低了術(shù)后皮瓣不良事件的發(fā)生率，同時獲得了滿意的足踝功能。本組患者術(shù)中跟距關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)大部分得到了滿意復(fù)位，同時糾正了跟骨增寬畸形和Gissane角、B?hler角等，接骨板及螺釘位置理想，均未發(fā)生術(shù)后感染、皮膚壞死、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。不足之處為術(shù)中需要細(xì)致解剖跟骨骨質(zhì)表面的軟組織，分離出一個隧道，以方便鋼板插入。本研究有2例足踝功能結(jié)果為可，可能原因為跟骨外側(cè)壁，鋼板置入較為困難；此外，可能與關(guān)節(jié)面較為粉碎、復(fù)位困難和固定質(zhì)量欠佳等有關(guān)。

本術(shù)式的手術(shù)要點包括：(1)在切開之前，先行間接復(fù)位，包括后外側(cè)牽引、矢狀面撬撥、內(nèi)外側(cè)擠壓等，以恢復(fù)跟骨長度、高度、寬度、Gissane角和B?hler角；(2)前側(cè)斜形小切口可查看跟距關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)，必要時可行撬撥、植骨；(3)經(jīng)跟骨后外側(cè)縱行切口潛行骨膜下剝離跟骨外側(cè)壁軟組織，插入鋼板，有時跟骨外側(cè)壁破碎較重，需仔細(xì)、輕巧操作，勿用蠻力[16]；(4)可用體外模板法輔助經(jīng)皮置入螺釘。

綜上所述，“八”字雙切口鋼板內(nèi)固定術(shù)可有效地復(fù)位跟骨骨折高度、寬度、Gissane角和B?hler角，恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面平整，減少了術(shù)后患肢疼痛、功能障礙，同時又避免了“L”型切口手術(shù)皮瓣壞死感染的發(fā)生率，具有較好的臨床療效，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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