鄭海艷， 唐鍇鷹

1. 重慶醫(yī)藥高等專科學校，重慶 400010 2. 重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科，重慶 400010

髕骨是人體最大的籽骨，其骨折發(fā)生率占人體所有骨折的0.5%～1.5%[1]。目前臨床上多采用手術治療，以達到解剖復位、早期功能鍛煉的目的，從而有效減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生[2]。以往，克氏針張力帶固定(tension-band wiring, TBW)是臨床上最常用的治療髕骨骨折的手術方式[3]。但TBW術后可能出現(xiàn)克氏針斷裂、切口延遲愈合等并發(fā)癥[4]。近年來，Zimmer公司生產(chǎn)的Cable-Pin系統(tǒng)(Cable-Pin system, CPS)因固定堅強、手術創(chuàng)傷少、并發(fā)癥較少等優(yōu)點逐步應用于髕骨骨折的治療[5]。關于CPS和TBW療效對比的臨床研究較多，但結論不一[6-10]。

2015年，一項Meta分析[11]探討了關于CPS和TBW治療髕骨骨折療效。但是，該文獻納入的文獻多為隊列研究(63.6%)，且未見嚴格的文獻質(zhì)量評估表格，結論可靠性不高。而且，2015年后，中英文雜志上均有新的相關隨機對照試驗(randomzied controlled trials, RCTs)出現(xiàn)。因此，本研究納入了新的RCTs，剔除了所有相關隊列研究，并進行了嚴格的文獻質(zhì)量評估，以期得出更可靠的結論，為臨床選擇手術方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的檢索方式，進行計算機和手工檢索。檢索Pubmed、Cochrane library、Elsevier、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方資源數(shù)據(jù)庫等。搜索從各數(shù)據(jù)庫建庫日期到2017年9月所發(fā)表的對比CPS和TBW治療髕骨骨折療效的RCTs。并手工檢索中文骨科核心期刊和部分相關英文雜志。英文檢索詞：Cable-pin、screw、 Kirschner wire、tension band、 patella fracture。中文檢索詞：Cable-pin，鋼纜，加壓螺釘，克氏針，張力帶，髕骨骨折 。

1.2 納入及排除標準 兩名研究者獨立檢索。納入標準：(1)中英文研究均為CPS和TBW治療髕骨骨折的RCTs；(2)研究對象均為臨床確診的髕骨閉合性骨折患者，新鮮骨折且有手術指征；(3)無復合傷及多發(fā)傷。排除標準：(1)研究非RCT；(2)研究對象包含陳舊性骨折或病理性骨折；(3)合并其他膝關節(jié)疾病，如骨腫瘤、骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎等；(4)合并其他可能影響術后評估的疾病，如精神異常等。

1.3 資料提取及評價 兩名研究者嚴格按照納入、排除標準獨立對文獻進行篩選。分別對合格的RCTs進行數(shù)據(jù)提取，再由第3名研究者對照原始數(shù)據(jù)進行檢查，通過討論解決爭議問題。數(shù)據(jù)包括切口長度、手術時間、術中出血量、并發(fā)癥、骨折愈合時間、療效評估等。部分文中未提及的原始數(shù)據(jù)，則通過郵件聯(lián)系原作者獲得。

兩名研究者按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的標準分別對每1篇RCTs進行質(zhì)量評價。評價指標包括隨機序列產(chǎn)生、隱蔽分組、盲法、不完整資料偏倚、選擇性報告、其他偏倚。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用RevMan 5.3進行統(tǒng)計分析。二分類變量計算比值比 (odds ratio, OR)和95%可信區(qū)間 (confidence interval, CI)；連續(xù)變量則計算加權平均數(shù)(weighted mean difference, WMD)和95%CI。 卡方檢驗P>0.1和I2檢驗中I2<50%，則認為RCTs之間一致性滿足，選用固定效應模型分析數(shù)據(jù)；反之，則選用隨機效應模型。

2 結 果

2.1 文獻檢索及評價結果 根據(jù)檢索策略 ，共納入7篇RCTs[6-7, 9-10, 12-14]，包括中文5篇、英文2篇。納入391例病例，包括CPS組195例、TBW組196例。檢索過程見圖1；文獻情況見表1、表2。

圖1 文獻檢索流程

作 者發(fā)表年份骨折數(shù)nCPSTBW性別(女∶男)CPSTBW隨訪時間t/月結果評價Mao等[5]2013202014∶611∶9>24ST,并發(fā)癥Tian等[9]20153439--19.1LI,ST,IBL,FHT,KF,并發(fā)癥李立平等[13]2013312513∶1810∶1511ST,FHT,并發(fā)癥江永良等[7]2015404028∶1222∶1824ST,并發(fā)癥鄧鵬等[12]2013202211∶914∶89.5LI,ST,FHT韋敏克等[6]2012151510∶59∶612.5LI,ST,IBL,KF,并發(fā)癥姚遠等[14]2017353522∶1324∶1112FHT,KF,并發(fā)癥

CPS: Cable-Pin系統(tǒng); TBW: 張力帶固定; LI: 切口長度; ST: 手術 時間; IBL: 術中失血量; FHT:骨折愈合時間; KF: 膝關節(jié)功能

表2 文獻質(zhì)量評估

2.2 Meta分析結果

2.2.1 手術時間 6篇RCTs報道了手術時間。研究之間有異質(zhì)性(I2>50%)，采用隨機效應模型。結果(圖2)顯示：CPS組和TBW組手術時間差異無統(tǒng)計學意義 (WMD=-1.83, 95%CI -7.29～3.64,P=0.51)。

2.2.2 骨折術后愈合時間 4篇RCTs報道了骨折愈合時間，其中CPS組患者120例，TBW組患者121例。研究之間有異質(zhì)性(I2>50%)，采用隨機效應模型。結果(圖3)顯示：兩組骨折術后愈合時間差異有統(tǒng)計學意義(WMD=-0.94, 95%CI -1.25～0.23,P=0.01)。

圖2 手術時間的對比

圖3 骨折愈合時間的對比

2.2.3 手術切口長度 3篇RCTs報道了手術切口長度。研究之間無異質(zhì)性(I2=0)，采用固定效應模型。結果(圖4)顯示：CPS組患者平均切口長度較TWS組患者平均切口長度短，差異有統(tǒng)計學意義(WMD=-0.4, 95%CI -0.73～0.12,P=0.006)。

2.2.4 術中失血量 2篇RCTs報道了術中失血量。研究之間無異質(zhì)性(I2=0)，采用固定效應模型。結果(圖5)顯示：CPS組與TBW組術中平均失血量差異無統(tǒng)計學意義(WMD=-2.0, 95%CI -5.22～1.21,P=0.22)。

2.2.5 術后并發(fā)癥 6篇RCTs報道了術后并發(fā)癥。研究之間無異質(zhì)性(I2=0)。結果(圖6)顯示：CPS組術后并發(fā)癥明顯少于TBW組(OR=0.11, 95%CI 0.05～0.24,P<0.000 01)。

2.2.6 術后HSS評分 3篇RCTs報道了術后美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)功能評分(HSS)。研究之間有異質(zhì)性(I2=88%)，采用隨機效應模型。結果(圖7)顯示：CPS組術后膝關節(jié)功能明顯優(yōu)于TWB組(OR=7.88，95%CI 3.14～12.62,P=0.001)。

圖4 手術切口長度的對比

圖5 術中失血量的對比

圖6 術后并發(fā)癥的對比

圖7 HSS評分的對比

3 討 論

髕骨位于膝關節(jié)前方，包埋于股四頭肌腱內(nèi)，在膝關節(jié)活動中起重要作用,其骨折多造成伸膝裝置失去連續(xù)性，導致膝關節(jié)無法自主伸直，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[15]。手術治療髕骨骨折可堅強內(nèi)固定、整復關節(jié)面、盡快恢復膝關節(jié)功能，是目前治療髕骨骨折的主要方式[16-17]。

關于髕骨骨折的手術治療方式較多，如環(huán)形鋼絲固定、Magnuson鋼絲固定、TBW、CPS、髕骨部分切除等。其中，TBW與CPS均為目前臨床常用的治療髕骨骨折的手術方式[18]，兩者各有優(yōu)劣。TBW手術操作簡單、費用較低、療效確定，但其術后可能出現(xiàn)克氏針斷裂等并發(fā)癥[19]；CPS由美國Zimmer公司提供，其基于加壓螺釘和鋼纜結合設計出新型內(nèi)固定材料，固定堅強、手術損傷小。目前，何種手術方式更優(yōu)仍存在較大爭議。

本研究在以往Meta分析[11]的基礎上，增加了 RCTs數(shù)量(7vs4)，剔除了隊列研究，并進行了文獻質(zhì)量評價。結果顯示，CPS組與TBW組手術時間與術中失血量差異無統(tǒng)計學意義。但是，CPS組手術切口長度明顯較短，骨折愈合時間較短、術后并發(fā)癥較少，術后膝關節(jié)功能恢復更好。

綜上所述，本研究可能為目前僅有的只納入CPS和TBW治療髕骨骨折療效RCTs的Meta分析，結論可信度較高。本研究的局限性在于：僅納入中英文RCTs，未檢索其他語種數(shù)據(jù)庫，可能導致結果偏倚，且樣本量較小，以后還需要更多高質(zhì)量、大樣本RCTs來驗證本研究結論。

[ 1 ] WILD M, WINDOLF J, FLOHE S. Fractures of the patella[J]. Unfallchirurg, 2010,113(5):401-411, 412.

[ 2 ] EGOL K, HOWARD D, MONROY A, et al. Patella fracture fixation with suture and wire: you reap what you sew[J]. Iowa Orthop J, 2014,34:63-67.

[ 3 ] KUMAR G, MEREDDY P K, HAKKALAMANI S, et al. Implant removal following surgical stabilization of patella fracture[J]. Orthopedics, 2010,33(5).

[ 4 ] HUGHES S C, STOTT P M, HEARNDEN A J, et al. A new and effective tension-band braided polyester suture technique for transverse patellar fracture fixation[J]. Injury, 2007,38(2):212-222.

[ 5 ] MAO N, NI H, DING W, et al. Surgical treatment of transverse patella fractures by the cable pin system with a minimally invasive technique[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2012,72(4):1056-1061.

[ 6 ] 韋敏克, 尹 東, 梁 斌, 等. Cable-pin索綁系統(tǒng)治療粉碎性髕骨骨折療效分析[J]. 中國矯形外科雜志, 2012, 20(12):1088-1091.

[ 7 ] 江永良, 盧春聞, 吳云剛, 等. Cable-Pin系統(tǒng)微創(chuàng)與切開復位克氏針張力帶修復髕骨橫行骨折:隨機對照[J]. 中國組織工程研究, 2015,19(26):4229-4234.

[ 8 ] 夏效泳, 史宗新, 于遠洋. Cable-pin系統(tǒng)與張力帶鋼絲固定治療髕骨骨折療效比較[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志, 2014,22(5):61-63.

[ 9 ] TIAN Q X, HAI Y, DU X R, et al. Comparison of tension-band wiring with the cable pin system in patella fractures: a randomized prospective study[J]. J Orthop Trauma, 2015,29(12):e459-e463.

[10] MAO N, LIU D, NI H, et al. Comparison of the cable pin system with conventional open surgery for transverse patella fractures[J]. Clin Orthop Relat Res, 2013,471(7):2361-2366.

[11] 彭源祥, 廖 琦, 仇志強, 等. Cable pin系統(tǒng)與克氏針張力帶固定治療髕骨骨折的Meta分析[J]. 中國矯形外科雜志, 2015, 23(14):1282-1287.

[12] 鄧 鵬. Cable Pin系統(tǒng)與AO張力帶治療髕骨骨折的臨床研究[D]. 山東中醫(yī)藥大學, 2012.

[13] 李立平, 李 元. 鋼纜螺釘固定系統(tǒng)與傳統(tǒng)克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折療效分析[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2013,7(19):8637-8639.

[14] 姚 遠, 張亞奎, 王雪飛. Cable-Pin系統(tǒng)與克氏針張力帶內(nèi)固定手術治療髕骨橫行骨折的對比觀察[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志, 2017, 16(7):687-690.

[15] GOSAL H S, SINGH P, FIELD R E. Clinical experience of patellar fracture fixation using metal wire or non-absorbable polyester--a study of 37 cases[J]. Injury, 2001,32(2):129-135.

[16] ZHAO Y, LIU X D, WANG X B, et al. Case control study on postoperative rehabilitation of patellar fracture by modified seated position of different knee flexion angles[J]. Zhongguo Gu Shang, 2015,28(4):327-329.

[17] GIBERT S, KOWALESKI M P, MATTHYS R, et al. Biomechanical comparison of pin and tension-band wire fixation with a prototype locking plate fixation in a transverse canine patellar fracture model[J]. Vet Comp Orthop Traumatol, 2016,29(1):20-28.

[18] DARGEL J, GICK S, MADER K, et al. Biomechanical comparison of tension band- and interfragmentary screw fixation with a new implant in transverse patella fractures[J]. Injury, 2010,41(2):156-160.

[19] ZHU X J, ZHAO Y, SONG N Y, et al. Case-control study on the treatment of patellar fracture with “8” tension band wire fixation either by percutaneous or open reduction[J]. Zhongguo Gu Shang, 2013,26(6):449-452.