張澍杰， 饒圣祥， 曾蒙蘇， 施偉斌，2*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院體檢中心，上海 200032

胰腺囊性腫瘤在臨床上越來越常見。近年來，研究[1]顯示，CT和MRI不僅成為胰腺囊性病變檢出的重要方法，而且對胰腺囊性病變的良惡性鑒別有重要的價值[2]，但是國際胰腺病協(xié)會(International Association of Pancreatology, IPA)推薦的良惡性的具體鑒別方法有一定局限[3]。研究[4-6]發(fā)現(xiàn)，擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)對胰腺囊性病變良惡性的鑒別有潛在價值。本研究通過回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的胰腺黏液性囊性腫瘤(黏液性囊腺瘤和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤)患者的DWI圖像的表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coeffecient，ADC)，探討DWI預(yù)測胰腺黏液性囊性腫瘤良惡性的價值，以期為臨床胰腺黏液性囊性腫瘤的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2010年1月至2017年6月經(jīng)手術(shù)病理證實的45例胰腺黏液性囊性腫瘤患者。其中，男性26例，女性19例；年齡19～77歲，中位年齡63歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)手術(shù)病理證實為胰腺黏液性囊腺瘤或?qū)Ч軆?nèi)乳頭狀黏液瘤；(2)術(shù)前在本院行MRI檢查，包括DWI序列；(3)使用同一臺1.5 T MRI機；(4)MRI檢查時間與手術(shù)時間間隔不超過2周。排除標(biāo)準(zhǔn)： DWI圖像偽影較多，圖像質(zhì)量差。

1.2 MRI檢查和ADC測量 所有患者均在1.5 T的超導(dǎo)MRI機檢查( magneto avanto，Siemens， Germany)，聯(lián)合應(yīng)用體部相控陣線圈和脊柱線圈。檢查序列包括常規(guī)T2WI脂肪抑制2D自旋回波，同相位和反相位軸向T1加權(quán)成像，動態(tài)對比增強MRI，采用容積式內(nèi)插法屏氣檢查的3D梯度回波序列。增強靜脈注射釓噴酸葡胺注射液(Bayer Healthcare)0.1 mmol/kg，行動脈期、門靜脈期及延遲期掃描。DWI檢查在增強前進行，采用自旋回波-平面回波(SE-EPI)序列，b值為0、500 s/mm2。掃描參數(shù)： TR/TE 2 600 ms/66 ms，矩陣112×128，層厚/層間距 7 mm/2.1 mm， FOV 33×33～38 ×38 cm2。采用全局自動校準(zhǔn)部分并行采集(GRAPPA)技術(shù)，加速因子R=2，1次屏氣完成；同時完成b=0和高b值的圖像重組，各向同性，自動生成ADC圖。

ADC值的測量在Siemens工作站Leonardo進行。對照T2WI和DWI (b=500 s/mm2)圖像，選取腫瘤的最大層在圖像上沿著腫瘤的邊緣畫感興趣區(qū)(regions of interest,ROI)，覆蓋整個腫瘤，獲得平均ADC值(ADCmean)、最小ADC值(ADCmin)和最大ADC值(ADCmax，圖1A～1C)。

圖1 感興趣區(qū)的選取

1.3 病理學(xué)分級 胰腺黏液性囊腺瘤或?qū)Ч軆?nèi)乳頭狀黏液瘤的組織學(xué)分級分為低級別異型增生、中級別異型增生、高級別異型增生和浸潤性癌。其中，低/中級別異型增生歸為良性腫瘤，高級別異型增生和浸潤性癌歸為惡性腫瘤。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用MedCalc v11.5.0.0統(tǒng)計軟件進行分析。良性腫瘤與惡性腫瘤的ADCmean、ADCmin、ADCmax的比較采用t檢驗(正態(tài)分布)或Mann-WhitneyU檢驗(非正態(tài)分布)。采用受試者工作特征(receiver operating characteristics,ROC)曲線分析ADC值在鑒別良惡性腫瘤的能力，同時計算ROC曲線下面積(areas under the ROC curve，AUC)、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及95%可信區(qū)間(95% confidence intervals，95%CI)。檢驗水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 45例患者腫瘤良惡性特點 45例患者中，黏液性囊腺瘤16例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤29例；良性腫瘤27例，惡性腫瘤18例。11例(24.4%)患者糖類抗原(CA)19-9水平升高(>37 U/mL)，其中2例為良性腫瘤，9例為惡性腫瘤；7例(15.6%)患者的癌胚抗原(CEA)水平升高(>5 ng/mL)，其中2例為良性腫瘤，5例為惡性腫瘤。

2.2 DWI鑒別胰腺良惡性黏液性囊性腫瘤的價值 胰腺惡性黏液性囊性腫瘤的ADCmean低于良性腫瘤(2.36×10-3mm2/svs3.34×10-3mm2/s，P<0.000 1)；胰腺惡性黏液性囊性腫瘤的ADCmin低于良性黏液性囊性腫瘤(1.24×10-3mm2/svs2.54×10-3mm2/s，P<0.000 1)；胰腺良惡性黏液性囊性腫瘤的ADCmax差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(3.71×10-3mm2/svs3.86×10-3mm2/s，P=0.69；圖2)。ADCmean、ADCmax、ADCmin鑒別胰腺良惡性黏液性囊性腫瘤的AUC分別為0.91、0.54和0.94；ADCmean和ADCmin鑒別胰腺惡性黏液性囊性腫瘤的AUC均高于ADCmax(P<0.000 1)，ADCmean與ADCmin鑒別胰腺惡性黏液性囊性腫瘤的AUC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.33，圖3)。ADCmean、ADCmax、ADCmin鑒別胰腺良惡性黏液性囊性腫瘤的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值見表1。

圖2 胰腺良惡性黏液性囊性腫瘤的ADC中位數(shù)和四分位數(shù)間距圖

圖3 ADC值鑒別胰腺良惡性黏液性囊性腫瘤的受試者工作特征曲線

指 標(biāo)AUC(95%CI)敏感性(95%CI)特異性(95%CI)陽性預(yù)測值(95%CI)陰性預(yù)測值(95%CI)界值A(chǔ)DCmean0.91(0.78～0.97)77.8(52.4～93.6)96.3(81.0～99.9)93.3(68.1～99.8)86.7(68.0～96.4)2.66×10-3ADCmin0.94(0.83～0.99)83.3(58.6～96.4)100(87.2～100.0)100(78.2～100.0)90.0(73.1～98.0)1.47×10-3ADCmax0.54(0.38～0.69)16.7(1.5～36.4)100(87.2～100.0)100(29.2～100.0)64.3(48.0～78.4)3.01×10-3

AUC: ROC曲線下面積; CI :可信區(qū)間;ADCmean:平均ADC值; ADCmin：最小ADC值；ADCmax：最大ADC值

3 討 論

DWI是一種功能磁共振成像技術(shù)，能探測活體組織水分子的運動，目前已成為胰腺MRI成像的一項常規(guī)技術(shù)[7]。目前CT和MRI鑒別胰腺漿液性囊腺瘤與黏液性囊性腫瘤準(zhǔn)確性較高，但是對囊性腫瘤的良惡性鑒別仍較局限[8]。研究表明，DWI對乳腺病變[9]、軟組織腫瘤[10]及肝臟病變[11]良惡性的判斷有重要價值，對于胰腺囊性病變亦有提示作用[4-6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，胰腺惡性黏液性囊性腫瘤的ADCmean明顯低于良性黏液性囊性腫瘤，與研究[5]結(jié)果相似。Sandrasegaran[5]等報道，高級別異型增生和浸潤性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤的ADC值(2.13×10-3mm2/s)低于低級別異型增生(3.01×10-3mm2/s)。組織水?dāng)U散的受限程度與細(xì)胞密度及細(xì)胞膜完整性負(fù)相關(guān)[7]。與良性腫瘤相比，惡性腫瘤組織的細(xì)胞密度高，水分子擴散受限程度更明顯，ADC值就越低。腫瘤內(nèi)囊液的黏度和容量對水分子擴散的程度亦有一定的影響。研究[12]顯示，胰腺良性囊性腫瘤囊液的黏度明顯低于惡性囊性腫瘤，因此良性囊性腫瘤的水分子擴散受限程度較低。

本研究發(fā)現(xiàn)，ADCmin鑒別胰腺黏液性囊性腫瘤良惡性的準(zhǔn)確性優(yōu)于ADCmean，敏感性和特異性也較高。囊性腫瘤內(nèi)惡性組織較小時，雖然水分子擴散受限，ADC值下降，但對于囊性腫瘤的ADCmean影響較小，因此ADCmean判斷良惡性的準(zhǔn)確性較低。ADCmin是整個腫瘤ADC的最低值，對于腫瘤較小區(qū)域的局灶性惡變比較敏感，因此鑒別良惡性的準(zhǔn)確性較高。ADCmax是腫瘤ADC的最大值，代表自由水，而良惡性黏液性囊性腫瘤均含有自由水，因此在良惡性腫瘤內(nèi)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究的不足之處在于：(1)本研究是回顧性分析，樣本量較小，存在選擇偏倚；(2)DWI只使用了兩個b值(0、500 s/mm2)，而多b值的DWI鑒別良惡性腫瘤的能力可能更高。

綜上所述，ADC尤其ADCmin對于鑒別胰腺黏液性囊性腫瘤有重要價值，有望為胰腺黏液性囊性腫瘤治療方法的選擇和預(yù)后判斷提供參考。

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