楊麗娟， 洪向麗， 黃 帆， 胡 丹， 王明敏， 陳 萍

同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院超聲科，上海 201204

我國先天性心臟病以右心系統(tǒng)畸形為主，包括三尖瓣發(fā)育不良、三尖瓣閉鎖、法洛四聯(lián)癥、右室雙出口、肺動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈閉鎖等，其外科手術(shù)方式以及預(yù)后與胎兒右心室和肺動(dòng)脈的發(fā)育程度密切相關(guān)[1]。研究[2-3]表明，胎兒期動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)血流方向可間接評估胎兒右心室及肺動(dòng)脈基本情況，但相關(guān)報(bào)道甚少。因此，本研究通過分析不同動(dòng)脈導(dǎo)管血流異常與右心畸形的關(guān)系，以探討胎兒期動(dòng)脈導(dǎo)管血流異常在先天性右心系統(tǒng)畸形預(yù)后中的預(yù)測及臨床指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年2月至2017年2月在上海市第一婦嬰保健院經(jīng)中孕期胎兒結(jié)構(gòu)篩查檢出并經(jīng)胎兒超聲心動(dòng)圖診斷的先心病共137例，胎齡21～35周，平均(24.6±5.5)周；孕婦年齡18～42歲，平均(28.6±7.3)歲。其中，符合右心系統(tǒng)畸形胎兒68例納入分析。

1.2 診斷與分組 應(yīng)用GE Voluson E8 Expert彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，RAB 4-8-D探頭。孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，對經(jīng)中孕期結(jié)構(gòu)篩查懷疑有胎兒先心病者行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，超聲強(qiáng)度<100 mW/cm2。按照Van Praagh順序節(jié)段分析法，由兩名以上有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同明確胎兒心臟畸形診斷，首先分析心房-心室連接和心室-大動(dòng)脈連接，測量心房、心室大小及主動(dòng)脈、主肺動(dòng)脈內(nèi)徑，測量二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣口血流速度。對其中確診為右心系統(tǒng)疾病、繼續(xù)妊娠并獲得隨訪的胎兒，重點(diǎn)評估動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)血流方向變化。于胎兒三血管氣管切面和(或)動(dòng)脈導(dǎo)管長軸切面疊加彩色多普勒血流成像(CDFI)，觀察整個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)的血流方向：正常為整個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)均為正向血流，異常為出現(xiàn)降主動(dòng)脈向動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)逆向血流；程度從舒張期出現(xiàn)逆向血流到整個(gè)心動(dòng)周期均出現(xiàn)逆向血流。

將納入分析的右心畸形胎兒按動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)血流變化分為3組。A組：動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)正向血流，未出現(xiàn)逆向血流(圖1)；B組：動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)雙向血流，開始出現(xiàn)逆向血流(圖2)；C組：動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)正向血流消失，完全為逆向血流(圖3)。

圖1 動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)正向血流

該例患兒為三尖瓣中度反流(箭頭所指)，動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)血流為正向，未出現(xiàn)逆流. A：三尖瓣中度反流；B：動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)為正向血流

圖2 動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)雙向血流

該例患兒為中度肺動(dòng)脈瓣狹窄(箭頭所指)，動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)開始出現(xiàn)逆流，表現(xiàn)為雙向血流. A：中度肺動(dòng)脈瓣狹窄；B：動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)為雙向血流

圖3 動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)逆向血流

該例患兒為三尖瓣閉鎖伴肺動(dòng)脈瓣狹窄(箭頭所指分別為三尖瓣閉鎖和肺動(dòng)脈瓣狹窄)，動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)血流完全表現(xiàn)為逆流，無正向血流. A：三尖瓣閉鎖；B：肺動(dòng)脈瓣狹窄；C：動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)雙向血流

1.3 隨訪分析 隨訪至出生后6個(gè)月，收集胎兒出生后超聲檢查結(jié)果及患兒臨床治療過程及預(yù)后，記錄手術(shù)結(jié)果或胎兒尸體解剖結(jié)果?？偨Y(jié)動(dòng)脈導(dǎo)管血流變化情況，分析不同動(dòng)脈導(dǎo)管血流方向與胎兒右心系統(tǒng)畸形及其預(yù)后的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)或似然比檢驗(yàn)。連續(xù)性數(shù)值以表示，組間心功能比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 68例患兒中，A組31例，B組25例，C組12例。3組右心系統(tǒng)畸形情況見表1。

表1 3組右心系統(tǒng)畸形胎兒畸形情況分布

TR：三尖瓣反流；TOF：法洛四聯(lián)癥；DORV：右室雙出口；PS：肺動(dòng)脈狹窄；TA：三尖瓣閉鎖；PA：肺動(dòng)脈閉鎖；Ebstein畸形：埃博斯坦畸形

2.2 預(yù)后評估價(jià)值 68例右心系統(tǒng)畸形胎兒中，隨訪至出生后6個(gè)月者共39例。其中，A組引產(chǎn)率9.7%，失訪5例；B組引產(chǎn)率44.0%，失訪3例。A組和B組獲隨訪患兒預(yù)后均良好，無死亡病例，均可行雙心室解剖糾治干預(yù)。C組引產(chǎn)率50.0%，失訪1例，獲隨訪患兒出生后多需要早期手術(shù)，且預(yù)后相對較差。3組患兒出生后病死率及雙心室根治率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療多以單心室姑息手術(shù)為主(表2、表3)。

表2 3組獲隨訪患兒右心畸形情況

TR：三尖瓣反流；TOF：法洛四聯(lián)癥；DORV：右室雙出口；PS：肺動(dòng)脈狹窄；TA：三尖瓣閉鎖；PA：肺動(dòng)脈閉鎖；Ebstein畸形：埃博斯坦畸形

表3 3組獲隨訪右心畸形患兒預(yù)后情況 %

*P<0.05，**P<0.01與A組、B組相比

3 討 論

先心病位居出生缺陷首位，是導(dǎo)致新生兒及嬰幼兒死亡和致殘的重要原因之一。我國每年有15萬～20萬先心病患兒出生，其中右心系統(tǒng)畸形在我國的發(fā)病比例遠(yuǎn)高于西方國家。右心系統(tǒng)畸形病種較多，分類分型復(fù)雜，主要包括法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈閉鎖、肺動(dòng)脈狹窄、三尖瓣發(fā)育不良、三尖瓣閉鎖、右室雙出口伴肺動(dòng)脈狹窄等，如何準(zhǔn)確評估右心畸形的程度及預(yù)后是產(chǎn)前咨詢的難點(diǎn)和重點(diǎn)。近年來，隨著胎兒超聲診斷水平和新技術(shù)的快速發(fā)展，大多數(shù)嚴(yán)重的胎兒先心病在孕期即可被超聲檢出[4]。但是，目前關(guān)于胎兒先心病尤其是右心畸形分型、分類和預(yù)后分析的相關(guān)報(bào)道尚少。影響此類疾病預(yù)后的關(guān)鍵因素是右心功能和肺動(dòng)脈的發(fā)育程度。若胎兒右心功能正常，肺動(dòng)脈發(fā)育尚可，胎兒出生后雙心室解剖根治率即提高；若胎兒右心及肺動(dòng)脈發(fā)育差，胎兒雙心室解剖根治率則降低，僅能行單心室姑息手術(shù)，治療過程漫長，手術(shù)費(fèi)用多，且術(shù)后不能達(dá)到完全治愈，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[1,5]。因此，如何在胎兒超聲心動(dòng)圖中用直接可靠的指標(biāo)評估胎兒右心及肺動(dòng)脈發(fā)育情況，并用于產(chǎn)前咨詢顯得尤其重要。

動(dòng)脈導(dǎo)管是胎兒期重要的生理通道之一，正常情況下，肺動(dòng)脈血液80%以上通過動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈。在正常胎兒的三血管平面上，主動(dòng)脈弓橫部與降主動(dòng)脈均連接于降主動(dòng)脈，呈“U”形或“V”形，兩者有相同的血流方向。研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，胎兒肺動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或肺動(dòng)脈閉鎖時(shí)，肺動(dòng)脈的血流由主動(dòng)脈的血液通過動(dòng)脈導(dǎo)管逆行灌注，導(dǎo)致主動(dòng)脈弓與動(dòng)脈導(dǎo)管的血流方向相反，故動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)逆向血流多發(fā)生于肺動(dòng)脈閉鎖的胎兒。本研究C組12例患兒中，肺動(dòng)脈閉鎖(或接近閉鎖)者8例，而其他兩組中未發(fā)現(xiàn)合并此類心臟畸形；而且，隨著逆向血流增多，肺動(dòng)脈狹窄的程度越來越重，直至肺動(dòng)脈閉鎖，同時(shí)伴發(fā)明顯的右室發(fā)育不良。上述結(jié)果提示，肺動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度與動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)血流逆向程度有一定相關(guān)性，并可以間接反映胎兒右心室發(fā)育情況，而這又直接決定患兒出生后的心功能以及能否行雙心室修補(bǔ)或單心室糾治。

右心系統(tǒng)畸形的預(yù)后除了取決于右心室的發(fā)育程度、瓣膜和大血管的發(fā)育、室間隔缺損有無及位置，而這些在胎兒期很難做出準(zhǔn)確的評估。動(dòng)脈導(dǎo)管血流方向異常是能夠直觀反映胎兒右心室功能變化的指標(biāo)。本研究通過分析動(dòng)脈導(dǎo)管血流異常與右心系統(tǒng)畸形之間的關(guān)系，間接反映了右心室發(fā)育程度，這有助于判斷患兒出生后預(yù)后和行雙心室糾治的可能性。本研究中，盡管心功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(這可能與均為右心畸形而左心功能未受到明顯影響有關(guān))，但C組胎兒預(yù)后明顯欠佳，出生后病死率及行雙心室糾治率較高。B組與C組均有較高的引產(chǎn)率，但B組胎兒預(yù)后多良好，提示該類胎兒的引產(chǎn)率應(yīng)降低。此外，右心系統(tǒng)畸形的預(yù)后還與患兒的體質(zhì)量、全身性相關(guān)因素、手術(shù)的客觀條件及家庭經(jīng)濟(jì)條件、家長對先心病胎兒的接受程度等有關(guān)，而且本研究中繼續(xù)妊娠的胎兒多為試管嬰兒和習(xí)慣性流產(chǎn)行保胎治療的珍貴兒，故有待加大樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，多種先心病會(huì)引起動(dòng)脈導(dǎo)管血流異常，產(chǎn)前準(zhǔn)確評估胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)血流能更早、更敏感地反映右心畸形胎兒肺動(dòng)脈及右心室發(fā)育程度，這對評估胎兒出生后的治療及預(yù)后有重要的臨床價(jià)值，有利于產(chǎn)前咨詢和產(chǎn)后及時(shí)干預(yù)治療。

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