彭遠(yuǎn)飛， 施杰毅， 王 征， 王曉穎， 史穎弘， 周 儉， 樊 嘉

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝外科，上海 200032

近年來，腹腔鏡在肝臟外科中的應(yīng)用日益廣泛。其中，腹腔鏡肝部分切除是腹腔鏡肝臟外科應(yīng)用最多的手術(shù)方式(小的淺表肝臟腫瘤仍是其主要適應(yīng)證)[1-2]。腹腔鏡肝部分切除術(shù)常采用全身麻醉，術(shù)后一般采用以阿片類藥物為基礎(chǔ)的經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的鎮(zhèn)痛方式，可獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，但對(duì)術(shù)后恢復(fù)有一定影響，術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較高[3-4]。用于小肝腫瘤的腹腔鏡肝部分切除通常采用較小的切口。理論上，該類手術(shù)選擇合適的小切口并聯(lián)合應(yīng)用具有強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的選擇性環(huán)氧化酶2(COX2)抑制劑可替代PCIA取得足夠的鎮(zhèn)痛效果，并降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。因此，本研究根據(jù)腹腔鏡肝部分切除術(shù)的相關(guān)特點(diǎn)及前期研究結(jié)果[5]，采用臍上小切口聯(lián)合帕瑞昔布進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院診治的2013年6月至2017年1月72例肝細(xì)胞肝癌患者作為研究對(duì)象。排除既往常服用鎮(zhèn)痛藥者、對(duì)非甾體類抗炎藥過敏者、有胃十二指腸潰瘍病史者、凝血功能障礙者。按照術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，將其分為經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)組(n=36)和帕瑞昔布組(n=36)。兩組患者術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)均為A級(jí)。所有患者按照腫瘤大小及部位、手術(shù)方式(規(guī)則或不規(guī)則肝切除)及手術(shù)切口長(zhǎng)度配對(duì)入組，均行腹腔鏡肝腫瘤部分切除術(shù)，手術(shù)方法步驟一致。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 采用臍孔上縱切口開放法建立氣腹，氣腹壓15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，肝實(shí)質(zhì)離斷使用超聲刀聯(lián)合單極電凝，肝斷面大的管道分支(Glisson分支、肝靜脈)采用Hem-o-lok血管夾夾閉后離斷，必要時(shí)縫合止血。標(biāo)本均取自臍孔上Trocar延長(zhǎng)的小切口(圖1)。切口為經(jīng)白線的直切口，不橫斷肌肉。術(shù)后PCIA組采用PCIA(舒芬太尼250 μg + 0.9%氯化鈉液 250 mL，背景泵入速率1 mL/h，單次劑量6 μg，鎖定時(shí)間為6 min)；帕瑞昔布組采用帕瑞昔布鎮(zhèn)痛(40 mg靜脈滴注，手術(shù)即刻及術(shù)后q12 h×3 d)。

1.3 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)法比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：術(shù)前1 d告知患者VAS的操作方法并囑患者掌握，術(shù)后1、6、12、24、48、72 h隨訪并記錄靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分(由不知分組情況的醫(yī)師完成)。患者術(shù)后爆發(fā)疼痛(VAS評(píng)分≥5)時(shí)予嗎啡5 mg皮下注射并記錄。記錄兩組術(shù)后排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、頭暈)等。

圖1 腹腔鏡肝部分切除術(shù)手術(shù)切口示意圖(A)及術(shù)后所見(B)

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、身高等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后均順利恢復(fù)，肝功能均恢復(fù)良好，無出血、膽漏、胸腹水等并發(fā)癥發(fā)生。PCIA組切口長(zhǎng)度為(5.81±0.76)cm，帕瑞昔布組長(zhǎng)度為(5.83±0.69)cm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.849，表1)。

表1 PCIA組和帕瑞昔布組患者一般資料的對(duì)比 N=36

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果對(duì)比 結(jié)果(表2、表3)表明：PCIA組與帕瑞昔布組術(shù)后1、6、12、24、48、72 h的靜態(tài)VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后6、12、24、48、72 h患者動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均無爆發(fā)痛發(fā)生和嗎啡追加。

表2 PCIA組和帕瑞昔布組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)切口靜態(tài)VAS評(píng)分的對(duì)比 , N=36

表3 PCIA組和帕瑞昔布組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)切口動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分對(duì)比 , N=36

2.3 術(shù)后患者恢復(fù)情況的對(duì)比 結(jié)果(表4)表明：帕瑞昔布組患者拔除導(dǎo)尿管顯著早于PCIA組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。PCIA組1例患者拔除導(dǎo)尿管后排尿障礙，經(jīng)局部熱敷等保守治療后排尿；帕瑞昔布組拔除導(dǎo)尿管后無排尿障礙的發(fā)生。帕瑞昔布組術(shù)后排氣及下床活動(dòng)早于PCIA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 術(shù)后患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 結(jié)果(表5)表明：帕瑞昔布組術(shù)后不良反應(yīng)少于PCIA組。PCIA組術(shù)后6例發(fā)生惡心嘔吐，3例皮膚瘙癢，6例頭暈，1例嗜睡，1例排尿障礙；帕瑞昔布組無上述不良反應(yīng)的發(fā)生。PCIA組術(shù)后5例患者出現(xiàn)腹脹、便秘，發(fā)生率明顯高于帕瑞昔布組(P<0.05)。

表4 PCIA組和帕瑞昔布組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較 , N=36

表5 PCIA組和帕瑞昔布組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較 n(%)， N=36

3 討 論

鎮(zhèn)痛是外科患者術(shù)后康復(fù)的重要組成部分，亦是目前加速康復(fù)外科的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[6-9]。鎮(zhèn)痛不佳會(huì)延遲術(shù)后活動(dòng)、影響腸道功能恢復(fù)、延長(zhǎng)住院時(shí)間，并增加靜脈血栓栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率[10]。而良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛則可促進(jìn)患者盡早恢復(fù)活動(dòng)、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥、縮短患者住院時(shí)間、促進(jìn)機(jī)體康復(fù)[10-11]。

近年來，腹腔鏡因較開腹手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在肝臟外科中的應(yīng)用日益廣泛。腹腔鏡手術(shù)中，用于小的表淺的肝腫瘤切除的腹腔鏡肝部分切除術(shù)目前仍是其主要手術(shù)方式。由于腹腔鏡肝臟外科是開展年限相對(duì)短的學(xué)科，術(shù)后鎮(zhèn)痛管理尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。其術(shù)后鎮(zhèn)痛常取用其他腹腔鏡手術(shù)的處理方式，或由相關(guān)的外科醫(yī)師自行選擇鎮(zhèn)痛處理方法。以阿片類藥物為基礎(chǔ)的PCIA鎮(zhèn)痛是目前最為常用的鎮(zhèn)痛方式。PCIA簡(jiǎn)單有效，但相關(guān)不良反應(yīng)較多，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)影響較大[11-13]。腹腔鏡肝部分切除術(shù)的手術(shù)切口通常較小(腹部皮膚通常有很大的延展性，可取出較之表面切口更大的腫塊)，術(shù)后切口疼痛常不甚劇烈。本研究在臨床工作中嘗試應(yīng)用新的鎮(zhèn)痛方法以彌補(bǔ)傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法的不足。肝臟解剖位置高，腹腔鏡肝切除手術(shù)時(shí)常采用臍孔上Trocar，或?yàn)楦骨荤R觀察孔，或?yàn)椴僮骺?。我們?cè)谑中g(shù)時(shí)于臍孔上作直切口建立氣腹，術(shù)中作為觀察孔或操作孔，術(shù)畢將該Trocar延長(zhǎng)為臍孔上小的直切口，用以取標(biāo)本(可減少1個(gè)Trocar切口疼痛源)。切口不橫斷肌肉，局部刺激小，術(shù)后疼痛較輕，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用強(qiáng)效的選擇性COX2鎮(zhèn)痛藥帕瑞昔布可獲得較好的鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示，該方案(臍孔上小切口聯(lián)合帕瑞昔布)用于腹腔鏡肝部分切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，雖鎮(zhèn)痛效果與PCIA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，消除了PCIA常見的惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)加快，可更早拔除導(dǎo)尿管、更早下床活動(dòng)，患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量提高。帕瑞昔布組腸道功能恢復(fù)時(shí)間、尿管拔除時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間均明顯早于PCIA組與帕瑞昔布鎮(zhèn)痛對(duì)胃腸道功能、膀胱排尿功能無不良抑制作用相關(guān)。

目前腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛多主張采用多模式鎮(zhèn)痛策略，以選擇性COX2抑制劑或非選擇性非甾體類消炎藥等為基礎(chǔ)用藥[9-10]。本研究中PCIA鎮(zhèn)痛方案不良反應(yīng)相對(duì)多，這與其他學(xué)者[7]報(bào)道的PCIA的結(jié)果一致。腹腔鏡肝切除術(shù)后，PCIA惡心嘔吐、頭暈等發(fā)生率高于其他腔鏡腹部外科手術(shù)，這可能與腹腔鏡手術(shù)中肝斷面CO2氣體吸收多，引起高碳酸血癥，提高了患者阿片類藥物的敏感性有關(guān)，但仍有待在今后的研究中闡明。目前國(guó)內(nèi)外研究多推薦肝臟手術(shù)患者術(shù)后使用選擇性COX2抑制劑鎮(zhèn)痛，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)[11]。我們的前期[5]研究和本研究均顯示，帕瑞昔布鎮(zhèn)痛效果良好；其他口服COX2抑制劑(如塞來昔布)的鎮(zhèn)痛效果難以令人滿意。但帕瑞昔布的鎮(zhèn)痛效果弱于嗎啡類藥物，且需靜脈注射。因此期待今后研發(fā)出鎮(zhèn)痛效能更高且可口服的藥物，以獲得更佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和患者康復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，本研究提供了一種適用于腹腔鏡肝部分切除術(shù)的鎮(zhèn)痛處理方案。臍孔上小切口聯(lián)合帕瑞昔布用于腹腔鏡肝部分切除可達(dá)到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

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