戚玉勤， 金雪娟， 李 雙， 曹 娟， 陳引東， 湯必孝， 周 俊， 周京敏*

1. 上海市金山區(qū)楓涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心, 上海 201500 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海市心血管病研究所, 上海 200032

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床常見的心律失常類型。2010年全球房顫人數(shù)達(dá)3 350萬(wàn)，其發(fā)病率和患病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。房顫不但顯著降低患者的生活質(zhì)量，還可造成腦卒中、心力衰竭、猝死等嚴(yán)重后果[2]。其中，房顫所致腦卒中最為常見，占所有卒中患者的1/5，合理應(yīng)用抗凝藥物有助于降低缺血性卒中的發(fā)生、改善患者預(yù)后[3]。我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，80歲以上人群已達(dá)7.5%[4]。然而，目前社區(qū)老年房顫人群的防治資料相對(duì)較少。因此，本研究通過對(duì)上海市金山區(qū)社區(qū)老年人群房顫的患病特點(diǎn)及抗凝治療現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，為社區(qū)老年人群房顫的防治策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用流行病學(xué)橫斷面研究方法，對(duì)上海市金山區(qū)朱涇、亭林、工業(yè)區(qū)、廊下、石化、漕涇、金山衛(wèi)、興塔、張堰、新農(nóng)區(qū)和楓涇區(qū)11個(gè)社區(qū)65歲以上人群進(jìn)行房顫調(diào)查。共計(jì)58 893人參與并簽署知情同意書。此次調(diào)查由心電圖檢查和調(diào)查問卷兩部分組成：(1)2015年4月至2015年11月對(duì)所有調(diào)查對(duì)象進(jìn)行心電圖篩查，其中既往經(jīng)醫(yī)師確診為房顫或本次心電圖檢查發(fā)現(xiàn)房顫者共1 368例，登記這部分患者的基本信息及聯(lián)系方式;(2)2015年12月至2016年5月由調(diào)查員對(duì)上述1 368例房顫患者采用問卷調(diào)查方式進(jìn)行核查。

1.2 調(diào)查方法 采用現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查與人戶調(diào)查相結(jié)合的方法。調(diào)查員為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科專業(yè)醫(yī)師和三甲醫(yī)院心內(nèi)科研究生，調(diào)查前均接受規(guī)范化培訓(xùn)。調(diào)查對(duì)象均行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。調(diào)查問卷具體內(nèi)容包括人口學(xué)信息、既往病史、家族史、既往特殊治療情況、近2周服藥情況，以及房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分)等。

1.3 房顫診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和心電圖由調(diào)查員初步診斷為房顫。初篩的房顫患者由三甲醫(yī)院心內(nèi)科研究生核實(shí)，其中瓣膜型房顫進(jìn)一步行心臟超聲檢查綜合診斷。根據(jù)《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議2015》將房顫分為首診房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長(zhǎng)程持續(xù)性房顫、永久性房顫[5]。此外，尚有部分患者既往有明確房顫病史，但對(duì)房顫的具體分類不清楚，則統(tǒng)一用“無(wú)法確定”表示。CHADS2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病各1分，血栓栓塞病史2分；CHA2DS2-VASc評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或血栓栓塞病史、年齡≥75歲各2分，充血性心力衰竭(LVEF<40%)、糖尿病、高血壓、血管疾病史、年齡65～74歲、女性各1分。卒中高?；颊邽镃HADS2評(píng)分≥2分或CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分[5-6]。

2 結(jié) 果

2.1 人口學(xué)特征 58 893例調(diào)查對(duì)象，房顫患病率為2.32%(1 368/58 893)。1 368例房顫患者年齡65～96歲，平均年齡(76.1±6.4)歲，其中男性患者689例(50.4%)，女性患者679例(49.6%)。男性患者平均年齡(75.6±6.3)歲，女性患者平均年齡(76.5±6.4)歲，男性和女性患者的年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.816)。1 368例患者平均體質(zhì)指數(shù)[BMI，(23.1±3.3)kg/m2]，其中<18.5 kg/m291例、18.5～24 kg/m2767例、24～28 kg/m2421例、≥28 kg/m289例。不同年齡、性別組患者房顫患病率見表1。

表1 不同年齡、性別調(diào)查對(duì)象的房顫患病率

2.2 房顫類型 1 368例房顫患者中，首診房顫543例(39.7%)，陣發(fā)性房顫263例(19.2%)，持續(xù)性房顫117例(8.6%)，永久性房顫/長(zhǎng)程持續(xù)性房顫181例(13.2%)，不能確定房顫類型264例(19.3%)。

2.3 房顫患者心血管病危險(xiǎn)因素與合并癥情況 1 368例房顫患者中，高血壓、冠心病、房顫家族史，合并高血壓、冠心病、腦血管疾病等心腦血管病，合并慢性阻塞性肺病(COPD)、甲狀腺疾病、肝臟疾病等非心腦血管病所占比例較大(表2)。

表2 房顫患者心血管病危險(xiǎn)因素與基礎(chǔ)疾病調(diào)查結(jié)果 n(%)

*肝硬化，膽紅素大于2倍正常值，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、磷酸肌酶均大于3倍正常值. SSS：竇房結(jié)功能不全/病竇綜合征；AD：阿爾茨海默??；OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；COPD：慢性阻塞性肺病

2.4 非瓣膜病房顫卒中危險(xiǎn)評(píng)分與抗凝治療現(xiàn)狀 1 368例房顫患者中，非瓣膜病房顫患者占66.0%(903/1 368)。903例非瓣膜病房顫患者中，766例(84.8%)完成血栓栓塞危險(xiǎn)CHADS2評(píng)分，760例(94.2%)患者完成了CHA2DS2-VASc評(píng)分(圖1)。903例非瓣膜病房顫患者抗凝治療情況見表3。

圖1 非瓣膜病房顫患者CHADS2(A)和CHA2DS2-VASc(B)評(píng)分構(gòu)成

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)老年房顫患者男女比例相當(dāng)、年齡相仿，BMI波動(dòng)范圍大，既往病史多且復(fù)雜。首診房顫及“無(wú)法確定”房顫類型者比例大。抗凝治療比例低(5.4%)，卒中高?；颊呖鼓齼H6.4%～6.9%。這為社區(qū)老年人群房顫的防治提供了新的參考資料。

本研究發(fā)現(xiàn)，上海市金山社區(qū)老年房顫患者的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸升高，其中80歲以上人群的患病率達(dá)4.41%。該結(jié)果低于2004年報(bào)告的我國(guó)14個(gè)省市29 079例調(diào)查對(duì)象中80歲以上人群的房顫患病率(7.5%)[4]和美國(guó)75～84歲人群的房顫患病率(12%)[7]，接近于歐洲80歲以上人群的患病率5%～15%[8]。

本研究中首診房顫達(dá)39.7%，與ARFIELD研究中國(guó)亞組基線數(shù)據(jù)分析(32.0%)結(jié)果[9]相似，所占比例最大。部分既往明確診斷為房顫卻不知道具體類型(即“無(wú)法確定”)的患者占19.3%。ARFIELD研究則未見這種現(xiàn)象，表明社區(qū)老年房顫患者常對(duì)自身病情不重視。除首診房顫和“無(wú)法確定”兩種類型，其他分類所占比例為陣發(fā)性房顫>永久性房顫/長(zhǎng)程持續(xù)性房顫>持續(xù)性房顫，而上述中國(guó)亞組基線數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示陣發(fā)性房顫>持續(xù)性房顫>永久性房顫[9]。

橫斷面病史研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡組老年房顫患者中高血壓病史所占比例最大(59.3%)，其次為冠心病(35.9%)、腦血管疾病(10.5%)、糖尿病(9.5%)、慢性阻塞性肺病(3.3%)、心力衰竭(1.9%)等。其中，心力衰竭所占比例較既往不同人群房顫研究結(jié)果[10]降低，其他病史所占比例相似。

Framingham研究[11]發(fā)現(xiàn)，房顫、心力衰竭、高血壓、冠心病分別使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5倍、4倍、3倍、1倍以上。老年房顫患者病史多且復(fù)雜，患者常合并心力衰竭、高血壓、冠心病等，卒中風(fēng)險(xiǎn)更高?？鼓委熀透哐獕?、冠心病等危險(xiǎn)因素的控制可以有效降低TIA的發(fā)生[12]。本研究完成CHASD2或CHA2DS2-VASc評(píng)分的非瓣膜病房顫患者中，抗凝治療比例均低至5.4%；CHASD2評(píng)分≥2分的房顫患者占32%，CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分者占61%，兩種評(píng)分≥2分的卒中高?；颊呖鼓委煴壤謩e為6.9%、6.4%，而我國(guó)CHASD2評(píng)分≥2分和CHA2DS2VASc評(píng)分≥2分別占48.5%、78.3%，抗凝治療分別占31.7%和28.3%[9]。提示社區(qū)卒中高危人群中需抗凝治療比例大，但采取抗凝治療比例低。

本研究還發(fā)現(xiàn)，行CHASD2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分的患者中抗血小板治療比例大，卒中高?；颊叻謩e占24.7%和21.2%；隨著卒中危險(xiǎn)的增加，抗凝和抗血小板治療的比例并未明顯增加；進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的患者中未進(jìn)行任何抗栓治療比例大，卒中高危風(fēng)險(xiǎn)者占74.0%～78.1%；且口服抗凝藥物大多為華法林。以上現(xiàn)象除了考慮老年患者依從性差、不愿意使用抗凝藥及華法林治療窗窄、需頻繁監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)外，部分社區(qū)醫(yī)師對(duì)房顫相關(guān)指南和綜合管理認(rèn)識(shí)不足也可能導(dǎo)致抗凝率及抗血栓率低。

綜上所述，社區(qū)老年房顫人群具有以下特點(diǎn)：房顫知曉率低、對(duì)自身病情不重視情況明顯；需抗凝治療比例大、卒中高危者采取抗凝治療比例顯著低于全國(guó)抗凝注冊(cè)研究中國(guó)亞組抗凝水平；老年患者房顫抗凝治療依從性差；社區(qū)醫(yī)師對(duì)房顫抗凝治療認(rèn)識(shí)不足。因此，需加強(qiáng)患者教育，并提高全科醫(yī)師房顫綜合管理水平，才能使社區(qū)人群房顫得到有效控制。

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