季嫻 溫積權(quán) 陳益丹 樓繼先 徐潔慧

[摘要] 目的 探討針刺聯(lián)合藥物治療中老年人眼外肌麻痹的有效性和安全性。 方法 選取2012年9月～2016年12月我科收治的43例眼外肌麻痹患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，針刺聯(lián)合藥物治療為觀察組，藥物治療為對(duì)照組，比較治療后患者復(fù)試癥狀、眼位及眼球運(yùn)動(dòng)的變化。 結(jié)果 治療后兩組大部分患者復(fù)試癥狀減輕、眼位偏斜改善、眼球運(yùn)動(dòng)好轉(zhuǎn)。組間比較，觀察組總有效率90.91%，對(duì)照組總有效率61.90%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)與針刺穴位相關(guān)的不良反應(yīng)。 結(jié)論 針刺聯(lián)合藥物可以有效治療中老年人眼外肌麻痹，相比單純藥物治療效果更穩(wěn)定可靠，且安全性較高。

[關(guān)鍵詞] 眼外肌麻痹；針刺；藥物治療；中老年人

[中圖分類(lèi)號(hào)] R246.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）02-0073-04

[Abstract] Objective To observe the efficacy and safety of acupuncture combined with drug therapy in middle aged and older people with extraocular muscles paralysis. Methods 43 patients with extraocular muscles paralysis from September 2012 to December 2016 admitted in our department were divided into two groups， according to the random number table method. The observation group was treated with acupuncture combined with drug therapy， and the control group was given drug treatment. The changes of diplopia symptoms， eye position and eye movement of patients after treatment were compared. Results After treatment， the diplopia symptoms in the majority of patients in the two groups were relieved， the eye position deviation was improved and the eye movement was better. The total effective rate was 90.91% in the observation group and 61.90% in the control group. There was significant difference in the efficacy between the two groups（P<0.05）. No adverse reactions associated with acupuncture points were found during the course of treatment. Conclusion Acupuncture combined with drugs can effectively treat the extraocular muscles paralysis in middle aged and older people， and its treatment effect is more stable and reliable than that of the drug alone， with high safety.

[Key words] Extraocular muscles paralysis； Acupuncture； Drug therapy； Middle aged and older people

眼外肌麻痹患者在臨床中較為常見(jiàn)，其病因復(fù)雜，支配眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核、神經(jīng)或肌肉自身的病變均可引起[1]。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，中老年人眼外肌麻痹病例日益增多[2]?；颊叨嘁酝蝗话l(fā)現(xiàn)視物重影為主訴，臨床表現(xiàn)為眼位偏斜、眼球運(yùn)動(dòng)受限等，嚴(yán)重者甚至可引起頭暈、惡心嘔吐?，F(xiàn)階段該病尚無(wú)特效方法[3]，西醫(yī)除了病因治療以外，主要通過(guò)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張血管等藥物治療，但傳統(tǒng)方法治療周期較長(zhǎng)，療效欠理想?；颊唛L(zhǎng)期視物重影影響日常生活，十分痛苦。經(jīng)典中醫(yī)著作《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門(mén)》對(duì)眼肌麻痹早有認(rèn)識(shí)，稱(chēng)之為“神珠將反”，乃風(fēng)熱攻腦，筋絡(luò)被其牽縮緊急，吊斜目珠子，是以不能運(yùn)轉(zhuǎn)[4]。中醫(yī)擅長(zhǎng)標(biāo)本兼治，恢復(fù)機(jī)體的正常生理功能[5，6]。為此，我們選擇針刺聯(lián)合藥物對(duì)中老年眼外肌麻痹患者進(jìn)行治療，并與單用藥物治療患者進(jìn)行對(duì)照觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年9月～2016年12月就診于我院眼科診斷為后天性眼外肌麻痹的患者43例，其中男26例，女17例，均為單眼，平均年齡（56.90±11.82）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，其中針刺聯(lián)合藥物治療為觀察組，共22例；藥物治療為對(duì)照組，共21例，兩組患者一般資料見(jiàn)表1，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）自覺(jué)癥狀：突然出現(xiàn)復(fù)視、混淆視、視疲勞伴頭暈、惡心嘔吐等；（2）眼位偏斜，偏斜程度隨轉(zhuǎn)動(dòng)方向和注視眼別不同而改變；（3）眼球運(yùn)動(dòng)受限并可出現(xiàn)代償頭位。排除眼眶及顱內(nèi)占位性病變、重癥肌無(wú)力、甲狀腺相關(guān)眼病、伴眼肌嵌頓的眼眶骨折引起的眼外肌麻痹。

1.2 方法

詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史并進(jìn)行視力、眼壓、裂隙燈、眼底等常規(guī)檢查。斜視檢查包括斜視角、眼球運(yùn)動(dòng)和紅玻片復(fù)像檢查。全身檢查包括血常規(guī)、空腹血糖、糖耐量、風(fēng)濕免疫指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、胸片、心電圖、眼眶CT、頭顱CT等，部分可疑病例行甲狀腺功能檢查、新斯的明試驗(yàn)。兩組患者均積極治療高血壓、糖尿病等全身基礎(chǔ)疾病。

對(duì)照組：給予復(fù)方血栓通膠囊（廣東眾生藥業(yè)股份有限公司，Z20030017，0.5 g×36粒）1.5 g Tid口服，甲鈷胺針（日本衛(wèi)材株式會(huì)社，J20130076，0.5 mg：1 mL）0.5 mg Qd靜推配合呋喃硫胺片（杭州民生藥業(yè)有限公司，H20023738，25 mg×100片）25 mg Tid 口服。

觀察組：經(jīng)中醫(yī)科會(huì)診審病因、辨虛實(shí)，給予針刺治療。外直肌麻痹取瞳子髎、太陽(yáng)；內(nèi)直肌麻痹取攢竹、四白；上直肌、上斜肌、提上瞼肌麻痹取攢竹、太陽(yáng)、陽(yáng)白；下直肌、下斜肌麻痹取承泣、四白、瞳子髎。患者平臥，常規(guī)消毒穴周皮膚，直刺穴位，待患者出現(xiàn)酸脹、麻木感后，采用電針治療儀，選取疏密波、中度電刺激。留針30 min，一日1次，10次為一療程，一共治療2個(gè)療程。配合藥物治療，給藥方法同藥物治療組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療后復(fù)試癥狀、眼位和眼球運(yùn)動(dòng)的變化及治療過(guò)程中的不良反應(yīng)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：復(fù)視癥狀消失，眼位正，眼球運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：復(fù)視癥狀減輕，復(fù)視像距離縮小，患眼斜視角變小，眼球運(yùn)動(dòng)障礙部分恢復(fù)。無(wú)效：復(fù)視癥狀未改善，眼位仍偏斜，眼球運(yùn)動(dòng)障礙無(wú)改善[8]?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。兩組間療效比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組治愈12例，好轉(zhuǎn)8例，無(wú)效2例，總有效率90.91%，其中由糖尿病、高血壓、腔隙性腦梗死等血管相關(guān)疾病引起者治愈9例，好轉(zhuǎn)6例，總有效率88.24%；對(duì)照組治愈7例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效8例，總有效率61.90%，其中由糖尿病、高血壓、腔隙性腦梗死等血管相關(guān)疾病引起者治愈6例，好轉(zhuǎn)3例，總有效率61.90%。兩組間療效比較見(jiàn)表2，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.064，P<0.05）。

2.2 不良反應(yīng)

針刺不良反應(yīng)是指在接受正確針刺的過(guò)程中或針刺結(jié)束后發(fā)生的與治療目的相違背的不良反應(yīng)[9]，主要包括過(guò)敏、暈針、出血和局部慢性疼痛等。治療過(guò)程中未發(fā)生與針刺穴位相關(guān)的、可避免的不良反應(yīng)。

3 討論

眼外肌麻痹是指由于神經(jīng)核、神經(jīng)或眼外肌的器質(zhì)性病變引起單條或多條眼外肌的部分或完全麻痹[10]，有先天性和后天性之分。后天性眼外肌麻痹常急性發(fā)病，患者多訴視物重影、頭暈、視物不清、喜閉一眼，可伴惡心、頭暈等不適，給日常生活帶來(lái)了很大的不便。眼外肌麻痹的病因復(fù)雜，主要分為肌源性、神經(jīng)源性和機(jī)械性3類(lèi)，但是要明確病因并不容易。中老年人眼外肌麻痹多由系統(tǒng)性疾病引起[11]，臨床常見(jiàn)原因有微血管病變、外傷、炎癥、顱內(nèi)占位等[12，13]。

本研究43例眼外肌麻痹患者中，因糖尿病、高血壓、腔隙性腦梗死等血管相關(guān)疾病引起者占77.27%，是中老年人眼外肌麻痹的主要病因，與國(guó)內(nèi)其他研究報(bào)道基本一致[14-16]。在血管相關(guān)疾病中，糖尿病性眼肌麻痹患者較為常見(jiàn)[17，18]。2010年中國(guó)慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)糖尿病專(zhuān)題調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)成年人糖尿病患病率高達(dá)11.6%，約60%左右的中國(guó)人存在糖耐量異常[19]。糖尿病引起眼外肌麻痹的可能原因[20-22]是：（1）毛細(xì)血管基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生及多糖、脂質(zhì)等的沉積，使微小血管管腔狹窄；另一方面，患者纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)、血小板數(shù)目增多，容易形成血栓，從而引起供應(yīng)眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核、神經(jīng)纖維及眼外肌的血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織缺血缺氧。（2）大量血糖形成轉(zhuǎn)化糖沉積于組織細(xì)胞，引起細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高，發(fā)生變性。由于瞳孔運(yùn)動(dòng)纖維位于動(dòng)眼神經(jīng)上方周邊部，由豐富的軟腦膜血管吻合支供應(yīng)，在缺血缺氧時(shí)較少累及，故糖尿病性眼肌麻痹很少有瞳孔運(yùn)動(dòng)障礙[23]。腔隙性腦梗死為中老年人眼外肌麻痹的另一常見(jiàn)原因?；颊哂刑悄虿　⒏哐獕?、脂代謝異常等病史，頭顱MRI檢查可發(fā)現(xiàn)中腦、腦橋的責(zé)任病灶，引起動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)麻痹，出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙。另外，由額部、眼眶部等暴力損傷可致外傷性眼外肌麻痹，其發(fā)病機(jī)制多樣。受傷早期，神經(jīng)或眼外肌周?chē)M織水腫、出血，引起眼球運(yùn)動(dòng)受限[24]，可給予大劑量的皮質(zhì)類(lèi)固醇、高滲脫水劑等減輕組織水腫，緩解神經(jīng)壓迫。除了由眼肌嵌頓引起的眼外肌麻痹需要手術(shù)外，大多數(shù)外傷性眼外肌麻痹需要保守治療[25，26]。

針對(duì)眼外肌麻痹的傳統(tǒng)藥物包括B族維生素、復(fù)方血栓通膠囊等擴(kuò)張血管、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。臨床觀察發(fā)現(xiàn)[27，28]，傳統(tǒng)的藥物治療眼外肌麻痹效果欠佳，并且治療周期較長(zhǎng)，長(zhǎng)期用藥加重了基礎(chǔ)疾病較多的中老年人的身體負(fù)擔(dān)。近年采用的肉毒桿菌毒素A注射治療可使受累肌的拮抗肌發(fā)生可逆性、暫時(shí)性的麻痹而矯正斜視，但需重復(fù)注射，且療效欠穩(wěn)定，并可出現(xiàn)以垂直斜視、上瞼下垂為代表的各種并發(fā)癥[29]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，眼外肌麻痹屬于“風(fēng)牽偏視”范疇[30]。因素體秉賦不同，風(fēng)痰阻絡(luò)、脾虛生痰、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)或外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)、風(fēng)邪乘虛入侵，終致眼部受邪，經(jīng)脈阻滯、氣血運(yùn)行不暢，患側(cè)眼帶失養(yǎng)而健側(cè)眼帶收縮功能正常，牽拉眼珠偏向健側(cè)，形成風(fēng)牽偏視[31]。風(fēng)有內(nèi)外，外風(fēng)主見(jiàn)于外感，眼部表現(xiàn)為羞明、目癢、黑睛生翳、白睛紅赤等；內(nèi)風(fēng)多源于內(nèi)虛，與脾胃功能密切相關(guān)。脾胃為氣血化生之源。脾虛，運(yùn)化水谷精微乏力，一則氣血化生虧損，血虛化風(fēng)，眼部筋脈不能得到充分滋養(yǎng)；二則痰濕內(nèi)生，無(wú)形之痰留滯經(jīng)絡(luò)之間，引起眼外肌麻痹[32]?，F(xiàn)代研究根據(jù)臨床表現(xiàn)將患者分為風(fēng)痰入絡(luò)、風(fēng)邪襲絡(luò)、外傷瘀滯、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)四種證型[33]。《靈樞·邪氣臟腑病形》記載：“十二經(jīng)脈、三百六十五絡(luò)，其血皆上于面而走空竅，其精陽(yáng)氣上走于目而為睛[34]。”按照“經(jīng)絡(luò)所通，主治所及”的理論，針刺與眼外肌相關(guān)的穴位，可以“通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)狻?，從而達(dá)到扶正祛邪、治療疾病的目的。手、足三陽(yáng)經(jīng)匯集于頭面部并與眼發(fā)生直接聯(lián)系。瞳子髎屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，位于目外眥外側(cè)0.5寸凹陷中，深層為顳肌、眶顴動(dòng)靜脈、顴面神經(jīng)與顴顳神經(jīng)及面神經(jīng)的顳額支，主治口眼歪斜、目赤目痛。攢竹屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，位于眉頭陷中，眶上切跡處，布有額神經(jīng)內(nèi)側(cè)支和額動(dòng)、靜脈。太陽(yáng)屬經(jīng)外奇穴，位于顳部，眉梢與目外眥之間向后約一橫指的凹陷處，布有腦膜中動(dòng)、靜脈和大腦顳葉的皮質(zhì)動(dòng)、靜脈。陽(yáng)白屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，目正視，位于瞳孔直上，眉上1寸處，布有額神經(jīng)外側(cè)支和額動(dòng)、靜脈，主治目赤腫痛、眼瞼下垂、口眼歪斜等頭面部疾病。四白穴位于瞳孔直下、眶下孔凹陷處，深部為眶下動(dòng)靜脈、面動(dòng)脈分支、眶下神經(jīng)及面神經(jīng)顴支的分支，主治目赤痛癢，口眼歪斜，頭痛眩暈。承泣屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，在面部，瞳孔直下，當(dāng)眼球與眶下緣之間，布有眶下神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)下支、面神經(jīng)肌支，眶下動(dòng)、靜脈分支及眼動(dòng)、靜脈分支，主治目赤腫痛、口眼歪斜、視神經(jīng)萎縮等。針刺上述穴位可以通過(guò)神經(jīng)-體液系統(tǒng)的傳導(dǎo)刺激神經(jīng)末梢，提高神經(jīng)興奮性、增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性，使眼局部血流量增加、促進(jìn)新陳代謝從而改善眼外肌的功能，達(dá)到加強(qiáng)眼外肌肌力的目的。

本研究中，我們將針刺與藥物結(jié)合起來(lái)，通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，與單純藥物治療組相比，聯(lián)合治療組顯著提高了眼外肌麻痹的治療效果。同時(shí)，我們并未發(fā)現(xiàn)與針刺相關(guān)的眼部和全身不良反應(yīng)，提示聯(lián)合治療具有極高的安全性，可供臨床借鑒。

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（收稿日期：2017-10-16）