胡軼瑩，連亞軍，謝南昌

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，鄭州 450000)

橋本腦病(Hashimoto′s encephalopathy，HE)是一種少見的、易被誤診的自身免疫性疾病，首次被報道于1966年。它被診斷為一種伴至少一種血清甲狀腺抗體增高且無感染特征及其他界定明確大腦病變的腦病[1-2]。HE的血清學(xué)特征是高水平的抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)及抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)[3]。雖然HE是一種以反復(fù)發(fā)作或進行性加重的意識障礙、癲癇發(fā)作、認知功能損害、精神障礙為主要臨床表現(xiàn)的腦病，但也可有其他臨床表現(xiàn)。本文報道以睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)為主要臨床表現(xiàn)的HE 1例，旨在提高對本病的認識。

1 臨床資料

患者，男，49歲，以“發(fā)作性意識喪失伴肢體抽搐、持續(xù)性白天嗜睡3 d”收入本院神經(jīng)內(nèi)科，18年前患者因消瘦、焦慮情緒在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測甲狀腺功能異常，診斷為“甲狀腺功能亢進(甲亢)”，給予131碘治療，半年后甲狀腺功能恢復(fù)正常，未再診治。3 d前無明顯誘因于晨起后出現(xiàn)意識模糊，自查血糖12.00 mmol/L，有目光呆滯，行走可、言語可，持續(xù)約10 min，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后，出現(xiàn)肢體抽搐、呼之不應(yīng)，伴雙眼緊閉、口角分泌物，持續(xù)約5 min后癥狀好轉(zhuǎn)，癲癇發(fā)作后繼發(fā)白天嗜睡、異常鼾聲、睡眠時呼吸暫停、與他人對話時陷入睡眠狀態(tài)，診斷為“癲癇”，給予丙戊酸鈉治療3 d，患者白天嗜睡等癥狀未見改善，至本院就診，發(fā)作后至今有睡眠增多，對答可，行走可，飲食可。體檢：神志清，精神差，計算力可。雙眼球突出，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2 mm，光反射靈敏。雙側(cè)角膜反射和頭眼反射存在，四肢肌張力可，四肢肌力5級，病理征未引出。雙側(cè)甲狀腺體檢正常，心率76次/分，心臟聽診無明顯異常。入院后查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)均正常；腰椎穿刺壓力正常，腦脊液常規(guī)、生化、細胞學(xué)、病毒全套及抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體抗體均未見明顯異常，寡克隆區(qū)帶陰性。游離三碘甲狀腺原氨酸 3.44 pmol/L(正常值3.80～7.00 pmol/L)、游離甲狀腺素3.92 pmol/L(正常值7.90～18.40 pmol/L)、促甲狀腺激素23.45 pmol/L(正常值0.34～5.60 pmol/L)、甲狀腺球蛋白0.53 μg/L(正常值3.50～77.00 ug/L)、抗TPOAb 101.90 IU/mL(正常值0～34 IU/mL)；抗TGAb 728.50 IU/ mL(正常值0～115 IU/mL)；頭MRI+MRA顯示左側(cè)額葉異常信號，為斑片狀長T1長T2信號影，黑水像呈低信號，考慮陳舊性病變伴軟化灶，雙側(cè)額頂葉白質(zhì)脫髓鞘，腦MRA未見明顯異常；腦電圖示未見明顯異常。甲狀腺彩超示未見明顯異常。心電圖示T波改變，性質(zhì)待定。心臟彩超顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常。胸部CT顯示雙肺炎癥，雙肺結(jié)節(jié)，考慮炎癥可能。多導(dǎo)睡眠圖示呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)65.6次/小時，患者配偶訴患者白天睡眠增多、異常且響度大的鼾聲及睡眠時呼吸暫停，這些支持SAHS診斷[4]。由于患者胸部CT顯示雙肺炎癥，雙肺結(jié)節(jié)，考慮炎癥可能，請呼吸科會診，考慮到患者無發(fā)熱、咳嗽等相關(guān)癥狀，且其一般不會引起患者睡眠呼吸暫停癥狀，可暫不予以治療。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、多導(dǎo)睡眠圖及抗TPOAb、抗TGAb結(jié)果，在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，診斷伴甲減的HE。經(jīng)患者知情同意，予大劑量甲潑尼龍500 mg/d沖擊3 d后逐漸減量，并給予100 μg左甲狀腺素鈉控制甲減?；颊叩陌兹帐人?、呼吸暫停、異常打鼾等呼吸睡眠暫停癥狀在24 h內(nèi)得到明顯改善。治療10 d后出院時患者精神及睡眠恢復(fù)正常，再次進行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測顯示AHI明顯降低，患者的抗甲狀腺過氧化物酶抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體明顯降低并在正常范圍內(nèi)。院外繼續(xù)口服潑尼松60 mg/d(緩慢減量)及優(yōu)甲樂。隨訪患者16個月，查甲狀腺功能及甲狀腺抗體均正常，未再出現(xiàn)白天嗜睡、異常打鼾及抽搐。

2 討 論

HE是一種與血清高甲狀腺抗體相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，首次被報道于1966年[1]。HE的臨床表現(xiàn)無特異性，其中以認知功能障礙、行為異常和癲癇發(fā)作最為常見。也可表現(xiàn)為肌陣攣、共濟失調(diào)、意識障礙、頭痛、癡呆等多種癥狀[2,5-6]，這使得對該病的早期診斷困難，易誤診。到目前為止，尚無HE的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般認為，急性或亞急性起病，以神經(jīng)或精神癥狀為主要表現(xiàn)，血清中甲狀腺抗體明顯升高，且對激素治療有效，在排除其他感染性、代謝性、腫瘤性等疾病導(dǎo)致的腦病之后，可診斷為HE。HE的影像學(xué)表現(xiàn)雖多種多樣，但約50%的患者頭顱MRI亦可無異常表現(xiàn)[2]。本例患者MRI示左側(cè)額葉異常信號，為斑片狀長T1長T2信號影，黑水像呈低信號，考慮陳舊病變所致，且與HE所致MRI異常時影像學(xué)特點不相符，HE所致MRI表現(xiàn)異常時，病灶多呈邊界模糊的多發(fā)斑片狀長T1長T2信號，黑水像呈高信號，而白質(zhì)脫髓鞘常發(fā)于中老年患者，故該患者頭顱MRI檢查結(jié)果與HE無明顯關(guān)系。HE患者的甲狀腺功能可正?；虍惓7-9]。

SAHS是一種有嚴(yán)重危害的疾病，可導(dǎo)致白天嗜睡、患者生活質(zhì)量下降等，可分為阻塞型、中樞型及混合型，這種疾病需要結(jié)合病因多方面的管理。HE患者多以精神障礙、癲癇發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，以SAHS為主要臨床表現(xiàn)的患者鮮見報道。本例患者為中年男性，急性起病，以嚴(yán)重白天嗜睡和癲癇發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，腦脊液未見明顯異常，頭顱MRI示左側(cè)額葉陳舊性病變伴軟化灶，然而這些病變并不能解釋患者出現(xiàn)的嚴(yán)重白天嗜睡。目前HE被認為與自身免疫反應(yīng)相關(guān)，自身免疫反應(yīng)引起的血管炎導(dǎo)致微血管滲透性增加，血腦屏障破壞，引發(fā)腦水腫及腦組織低血流灌注[10]，從而影響位于大腦的呼吸中樞，引起SAHS。該患者突出特點是血中甲狀腺抗體異常升高，經(jīng)臨床排除其他原因?qū)е碌哪X病之后，HE診斷明確[11]。除此以外，患者配偶訴患者有過大的鼾聲、呼吸暫停及嚴(yán)重白天嗜睡，AHI 65.6次/小時，支持診斷SAHS[4]。經(jīng)大劑量激素沖擊治療24 h后患者睡眠呼吸暫停癥狀得到好轉(zhuǎn)，沖擊治療3 d后激素逐漸減量并給予小劑量激素長期維持治療，患者癥狀逐漸緩解，甲狀腺抗體逐漸降至正常。

目前為止，關(guān)于HE的確切發(fā)病機制尚無定論，較為公認的學(xué)說有免疫交叉反應(yīng)和血管炎學(xué)說，均認為該病與自身免疫密切相關(guān)[12-13]。該病主要依靠免疫抑制治療，即糖皮質(zhì)激素治療。急性期推薦大劑量激素沖擊治療，緩慢減量，激素治療一般維持3～6個月。本病例病初單純治療癲癇，給予丙戊酸鎂控制癥狀，臨床癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，在應(yīng)用大劑量激素沖擊治療24 h后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，因此本病若早期發(fā)現(xiàn)，激素治療效果較好，早期診斷尤其重要。因此，在臨床上患者出現(xiàn)癇性發(fā)作繼發(fā)急性起病的嚴(yán)重白天嗜睡等癥狀，無法用其他疾病解釋時，應(yīng)考慮有HE的可能性。

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