王禹弘，趙 青

(四川大學華西口腔醫(yī)院正畸科/四川大學口腔疾病研究國家重點實驗室，成都 610041)

我國口腔醫(yī)學教育由國外傳入，很長一段時間的教育改革多為模仿、追隨，其中一些學習取得成效，另一些學習效果也不佳，這證明一味效仿并非成功的捷徑。經過近100年的發(fā)展和變革，國內口腔醫(yī)學教育現(xiàn)狀相對符合國情。作者近幾年陸續(xù)拜訪了香港大學牙學院、賓夕法尼亞大學牙學院等一些知名牙學院，在國內也從事口腔醫(yī)學教育，對國內外口腔醫(yī)學教育的差異、各自的優(yōu)劣有所感觸，本文將就此淺談。

1 入學、學制與學位

在中國，高中畢業(yè)生通過高考的篩選進入口腔醫(yī)學院開始本科學習。在美國，學生在申請牙學院前，需要先完成3～4年本科教育，申請者參加牙科入學測試(DAT)和面試，牙學院根據這兩項及學生的推薦信和平均績點(GPA)決定錄取人選；在英國，申請人需要參加英國臨床能力傾向測驗(UKCAT)，并且也需要經過面試。這些招錄程序與國內考取研究生的過程相似，對學生的考評相對全面一些。

國內五年制、七年制、八年制的口腔醫(yī)學生在前面4～5年接受相同的本科階段教育，所有課程合格獲得口腔醫(yī)學學士學位(BDS)；本科畢業(yè)1年后才可以報名參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。七年制在最后2年完成碩士階段的學習，八年制在最后3年完成碩博士階段的學習，畢業(yè)時分別獲得口腔醫(yī)學碩士(SMM)與口腔醫(yī)學博士(SMD)專業(yè)學位；五年制學生畢業(yè)時可繼續(xù)攻讀3年碩士學位，七年制與碩士研究生畢業(yè)后也可以繼續(xù)攻讀3年博士學位，或者在碩士階段選擇5年碩博連讀，完成深造。目前，隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱規(guī)培)的實施，上述繁雜的學制體系已被“5+3”的主流模式取代。

英國倫敦國王學院牙學院和香港大學牙學院的本科教育分別為5年和6年，學生畢業(yè)時均獲得BDS學位；在英國，獲得學位后需通過執(zhí)照考試，才可在牙科協(xié)會(GDC)注冊和行醫(yī)，而香港與其他國家和地區(qū)不一樣，學生獲得BDS學位后不需再另行考試即可行醫(yī)，也可以申請繼續(xù)攻讀碩士；在美國，口腔醫(yī)學生在牙學院學習時間為2～4年，畢業(yè)時均獲得牙科博士學位(DDS)，但需要通過national board dental examination(NBDE)考試才可以申請行醫(yī)執(zhí)照。由于中國沿用了前蘇聯(lián)的模式，因此口腔醫(yī)學使用“stomatology”一詞，然而，除了表面上拼寫不同之外，中國的SMD在本質上與美國的DDS或美國醫(yī)學博士(PhD)也無明確對應：中國的SMD需要掌握熟練的臨床技能(達到DDS水準)，同時科研能力也有一定的要求(與PhD培養(yǎng)相似)?，F(xiàn)在國內正在逐漸劃清科學學位與專業(yè)學位的界限，前者主要注重科研能力的培養(yǎng)，畢業(yè)后可進入實驗室、研究所等單位進行研究工作，后者側重于臨床實踐的鍛煉，畢業(yè)后從事口腔臨床工作。

2 畢業(yè)后教育：住院醫(yī)師規(guī)培與?？漆t(yī)師規(guī)培

住院醫(yī)師規(guī)培是畢業(yè)后教育的重要部分，對醫(yī)學生職業(yè)生涯的發(fā)展有一定影響[1]。規(guī)培幫助學生完成從理論知識到臨床實際操作的過渡，規(guī)范行醫(yī)標準，這對于提高中國現(xiàn)有口腔醫(yī)療質量是十分必要和有力的措施。2015年規(guī)培在各省市全面啟動，預計至2020年，完成規(guī)培將成為進入醫(yī)療崗位的硬性要求[2]。醫(yī)學生學習年限長，加上33個月的規(guī)培，時間投入大，回報晚，若非政策要求，許多學生并不愿意參加規(guī)培，因此如何提高醫(yī)學生參加培訓的積極性值得思考。目前，2015級及以后的口腔醫(yī)學碩士研究生在攻讀碩士學位的同時參加規(guī)培，即并軌規(guī)培。這樣的安排可以為學生節(jié)省時間成本，但是這3年較為辛苦，也需要院校更科學的管理和學生更高的自律性，保證在上課、規(guī)培、實驗及跟師學習之間取得平衡[3]。

據調查，發(fā)達國家的人口與牙醫(yī)比例約為1 500∶1左右，其中實施了?？漆t(yī)師制度的國家中，?？漆t(yī)師占口腔醫(yī)生比例為10%～17%，香港的人口與注冊牙醫(yī)比例約為3 039∶1，其中?？漆t(yī)師占比約10%[4]；然而在中國大陸地區(qū)，即使是一線城市，牙醫(yī)與人口比例也高達5 201∶1[5]，專科醫(yī)師的培訓時間為2～4年，具體培訓、考核方式尚在試點摸索之中[6]。在美國，紐約和特拉華州規(guī)定口腔醫(yī)學生在完成DDS課程后必須參與至少1年的住院醫(yī)師培訓以規(guī)范臨床操作、保證醫(yī)療質量，并將此列為獲得執(zhí)醫(yī)資格的必要條件之一，而其他地區(qū)并未強制執(zhí)行，學生可自由選擇是否參加[7]。經美國牙科醫(yī)師協(xié)會(ADA)認證的口腔?？乒灿?個[8]，這需要2～3年的?？婆嘤枴?0多年前，英國開始實施牙科基礎培訓(dental foundation training program)，幫助牙科醫(yī)生完成從畢業(yè)到執(zhí)業(yè)的順利過渡[9]；在英國，有13個牙科?？?，申請人培訓3～6年以取得專科醫(yī)師證書(CCST)[10]。另外，歐洲多國相互承認其他國家的牙科教育并通過繼續(xù)專業(yè)教育(continuing professional development，CPD)統(tǒng)一各國牙醫(yī)水平及保證牙科醫(yī)療質量，截至2013年，有14個歐洲國家將該教育項目定為必須實施的[11]，可以看出他們對醫(yī)生水平的重視。在香港，為了解和學習口腔醫(yī)學知識和技術新進展，口腔醫(yī)師可以自愿參加3年的CPD；若要成為?？漆t(yī)師，則必須經歷3年的基本訓練及3年的高級訓練，以獲得被認證的8個專科資格證之一[12-13]。這些國家和地區(qū)的口腔專科醫(yī)師制度有專門的機構負責，其培訓模式及方法比較成熟，但不完全相同，我國在發(fā)展口腔?？漆t(yī)師制度的過程中可以參考并結合本國現(xiàn)狀。例如，我國人口眾多、醫(yī)患比例失調，許多人的口腔基礎治療尚不能得到保障，更不用說口腔?？浦委?，因此，在培養(yǎng)口腔全科及?？漆t(yī)生時，要考慮到其結構比例。

3 教師隊伍

香港大學牙學院與美國的牙學院會甄選優(yōu)秀的開業(yè)醫(yī)師做兼職教師，他們和牙學院里的全職教師一起完成教學任務，不僅可以指導學生牙科專業(yè)的臨床技巧，也可以在醫(yī)患溝通、開業(yè)執(zhí)業(yè)等方面指點迷津，還可以為牙學院節(jié)省薪酬開支。但是這樣的教師隊伍流動性較大。據美國牙科教育協(xié)會(ADEA)報道，2013-2014年，有290個全職及555個兼職崗位空缺，較之前增加，尤其是全職崗位，其中一大原因是教師選擇開業(yè)而放棄教學工作[14]。

中國口腔醫(yī)學院校的教師通常是本院畢業(yè)的醫(yī)生。近年來，有學者表示擔憂：“近親繁殖”式的循環(huán)會導致院校的思維和文化愈發(fā)單一，不利于長遠發(fā)展?？上驳氖?，國內口腔醫(yī)學院校對教師發(fā)展逐漸重視起來，國際交流較以前增多，一些院校每年邀請國內外學者開展講座、教學，也會輸送人才到其他國家進行訪問、交流；通過授課技能培訓和比賽，為青年教師提供學習和交流的平臺，可促進教學水平的增長[15]。

4 教學內容及課程結構

在中國，各口腔醫(yī)學院校本科期間課程包括公共課程(如英語、政治)、醫(yī)學基礎和臨床課程(解剖、大內外科等)及口腔醫(yī)學課程[16]。學生接觸口腔醫(yī)學專業(yè)課程的時間一般在第三四學年、在臨床科室中實習的時間大約10個月。英國國王學院牙學院的本科同樣是5年，其課程安排也包括基礎科學和臨床實踐，但他們的基礎科學主要是與牙科相關的學科。在美國，學生已經先完成了4年的通科教育，因此他們在牙學院期間的時間相對寬裕，可以集中于牙科專業(yè)學習。可以看出，在有限的時間里，要兼顧專業(yè)知識深度與人文知識廣度并非易事。但現(xiàn)代高等教育與傳統(tǒng)技術教育的區(qū)別之一就在于學生的素質教育，因此，尚需探索更優(yōu)化的教學內容及課程結構。

另外，在國內，國家及一些院校提供專項資金和平臺以培養(yǎng)學生對科學研究的興趣及創(chuàng)新思維，口腔醫(yī)學生在本科階段就可以開展一些簡單的科學研究，但是由于大多數學生早已習慣“填鴨式”教育，這種要求學生自學和獨立思考的培養(yǎng)方法普遍被學生認為是“揠苗助長”，得到的結果并不盡如人意，還有待改進[17]。

5 學習模式與授課方法

目前國外牙學院的教育“以學生為中心”[18]，例如以問題為導向的教學方法(PBL)：不設立教材，由老師提供一個病例或主題，學生分工合作查閱參考書、文獻等，整理之后匯報，老師再點評。這可以培養(yǎng)學生的自學能力和團隊合作精神，同時學生查閱參考書和文獻也是實踐循證口腔醫(yī)學的過程[19]。在國內，本科生、研究生的學習以本專業(yè)的經典書本為教材，學生可以對該專業(yè)的基礎知識、理論有系統(tǒng)性的學習和掌握，但也容易形成定式思維。另外，課堂上“以老師為中心”，學生較為被動。隨著教學改革，國內一些院校也嘗試了PBL并取得初步成效[20]。但是，PBL的推廣還面臨著應試教育的巨大阻力，需要教育者們更多的耐力與恒心。

在臨床實踐中，由于國內患者與醫(yī)生比例不協(xié)調，老師和學生均需要承擔較繁重的醫(yī)療任務，這樣雖然可以幫助學生很快熟悉臨床操作，但也容易導致學生成為學技術的學徒而非醫(yī)學生。相對而言，西方的牙學院更體現(xiàn)教學的職能，對學生的要求主要不在于患者的量而在于治療質量。國內本科生的實習集中在最后10個月，理論學習與實踐容易脫節(jié)；實習時間相對較短，有些科室只能走馬觀花。作者見到美國牙學院的學生臨床實習時間多為2年，近年來的課程改革也強調在將理論與實踐課程進行整合[21]；英國國王學院牙學院也為學生安排了2年時間進行輪轉，并且學生在入學最初幾周即可以開始參與對患者的治療，這與歐洲醫(yī)學教育中“早期接觸臨床工作”的理念相吻合[22]，但是這種早期參與臨床治療需要指導老師更細致的督導以保證醫(yī)療工作的安全。

值得一提的是，美國和歐洲分別有ADEA與歐洲牙科教育協(xié)會(ADEE)負責制定、頒布及更新牙科教育方面的指南或標準，以引導牙科教育的發(fā)展。而國內現(xiàn)存的口腔協(xié)會及醫(yī)師協(xié)會中尚無分工如此細致、作用如此明確的機構，這方面的學習和借鑒或許可以減少中國口腔醫(yī)學教育將來發(fā)展的彎路。

6 總 結

國外的口腔醫(yī)學教育起步較國內早，在最近的幾十年的發(fā)展里，也不斷地進行反思和修正，例如以下問題仍在不斷探索之中：口腔醫(yī)學生在“口腔醫(yī)學教育”中究竟在學習什么；理論教育與操作培訓不可或缺，但如何掌握二者之間的分界和平衡點，避免培養(yǎng)出不懂操作的“書呆子”或不會思考的“匠人”[23-24]；如何保持緊跟科技進步的節(jié)奏，與時俱進；能否尋求到更經濟高效的教育模式，以適應現(xiàn)在有限的財政預算條件；教師團隊的招募、待遇、保留是否有更合適的方式[25-26]，如何保障兼職教師的教學水平和教學質量等。這些也是國內教育同樣需要面對的問題。作者體會到，因經濟水平、文化背景等方面的不同，西方國家口腔醫(yī)學教育的模式及方法可以作為我國教育改革的參考，但不能生搬硬套，更切忌崇洋媚外，國內口腔醫(yī)學教育需要符合我國國情、能滿足我國口腔醫(yī)療需求的發(fā)展計劃。根據作者的見聞及比較，不少國內院校在基礎設施和硬件設施已經處于領先水平，但軟實力尚需發(fā)展，例如學生自主學習能力、創(chuàng)新意識等，這需要時間及學生、老師等多方面的共同努力。

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