湯莉偉，唐東旭，哈明昊

上海市第七人民醫(yī)院感染性疾病科(上海200137)

主題詞 脂肪肝 中醫(yī)師 @王曉素

王曉素教授，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士, 博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化科主任，現(xiàn)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合分會(huì)肝病專委會(huì)常務(wù)委員、中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝病分會(huì)常務(wù)理事、上海市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)專家、上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)位評(píng)審委員會(huì)中西醫(yī)結(jié)合臨床分會(huì)委員兼秘書、上海市衛(wèi)生系列高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格評(píng)審委員會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)組成員。1997～2000年入選上海市首屆優(yōu)秀青年中醫(yī)臨床醫(yī)師(希望之星)培養(yǎng)。師從全國(guó)名老中醫(yī)藥專家張絢邦教授、肝病名家劉平教授、胃腸病名家馬貴同教授，曾向名老中醫(yī)顧丕榮主任、姚玉蘭主任、朱生樑主任跟師學(xué)習(xí)。從事中西醫(yī)結(jié)合消化疾病的臨床醫(yī)教研工作20余年。擅長(zhǎng)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診治消化系統(tǒng)疾病。筆者有幸隨診王曉素教授，現(xiàn)將其辨證施治脂肪肝的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1脂肪肝肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)的病因病機(jī)分析脂肪肝是由諸多誘因和致病因素綜合作用，誘發(fā)肝細(xì)胞脂代謝平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致肝臟內(nèi)脂肪積累的病理生理過(guò)程[1]。中醫(yī)雖然沒(méi)有“脂肪肝”的對(duì)應(yīng)疾病名稱，但根據(jù)其臨床和病原學(xué)特點(diǎn)，可分為“脅痛”、“痞滿”、“積聚”、“肝脹”等[2]。古代醫(yī)家已對(duì)其病因進(jìn)行充分闡述，例如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》指出：“肝病者，兩脅下痛引少腹?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“肝脈……微急為肥氣，在脅下若覆杯?！薄督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證》論述“積者，臟病也，終不移”，《臨證指南醫(yī)案》亦指出“而但濕從內(nèi)生者，必其人膏梁酒醴過(guò)度”，《醫(yī)學(xué)心悟》則有“過(guò)嗜醇釀則飲積”的描述[2]。以上各醫(yī)家對(duì)脂肪肝病因的論述可以歸納出：非酒精性脂肪肝的病因與飲食不當(dāng)、肥甘厚味，化濕生濁有關(guān)。

嗜食肥甘、酒醴膏濁之品，肥甘厚味，損傷脾胃，化濕生濁煉津，《雜病源流犀燭》言“飲啖過(guò)度，好食油麥豬脂，以致脾氣不利，壅滯為痰”，《景岳全書》：“夫人之多痰，皆由中虛使然，果使脾強(qiáng)胃健，則水谷隨食隨化，皆成氣血，焉得留而為痰？痰濕內(nèi)盛，致脾氣不運(yùn)，中焦氣化不能，則膏濁壅盛，“溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿”(《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》)，形成膏濁病、肥氣病等，痰濁壅于中焦而上脾胃，又久蘊(yùn)則積而化熱，濕熱亦傷脾，嗜酒之人，病腹脹如斗，此得濕熱傷脾”(《張氏醫(yī)通》)。又過(guò)食傷脾胃，“飲食自倍，腸胃乃傷”(《素問(wèn)·痹論篇》)，如《溫?zé)峤?jīng)緯》云：“蓋太飽則脾困，過(guò)逸則脾滯，脾氣滯而少健運(yùn)，則飲停濕聚矣”。痰濁濕熱久蘊(yùn)，入于血脈則脈道不利，血運(yùn)緩慢，脈滯則絡(luò)瘀，“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”(《靈樞·百病始生》)[3-4]。

如果患者長(zhǎng)期高糖、高脂、高熱量、低纖維素飲食，可能導(dǎo)致體內(nèi)脂肪代謝失衡，最終導(dǎo)致脾胃功能損傷?！端貑?wèn)·痹論》日“飲食自倍，腸胃乃傷”?！夺t(yī)學(xué)人門》云：“善食厚味者生痰?！比玳L(zhǎng)期高糖、高脂、高熱量、低纖維素飲食，脾胃功能不能正常運(yùn)行，不能分清去濁，過(guò)量的水谷積聚于體內(nèi)，則痰濕形成，阻塞于脈道，久之則膏濁積聚，形成痰濁膏肥，溢于肌膚則為肥胖，積聚于肝則為脂肪肝；同時(shí)肥甘太過(guò)可致中焦氣化不能，化熱生濕，煉津生痰，而積皆成矣[3-4]。

肝主疏泄，脾主運(yùn)化，二者互相影響，“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝……肝受氣于心，傳之于脾”(《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》)。木能疏土，土能營(yíng)木[5]。 “土得木而達(dá)”“木賴土以培之”。若肝氣不疏，克犯脾土，氣機(jī)阻遏，脾失運(yùn)化，痰濕內(nèi)生；而脾失健運(yùn)則肝失培養(yǎng)；脾虛不運(yùn)，痰濁停聚中焦，壅遏肝木，則肝氣失于條達(dá)，痰濁隘脾損脾、肝郁氣滯氣郁之證，致膏濁肥氣之變，形成肝脾失調(diào)之肝郁脾虛證，肝癖變生[6-7]。

飲食和情志影響肝脾臟腑功能，“食積太陰，敦阜之氣，抑遏肝氣，故病在脅下……”(《金匱要略心典》)，“飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”(《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》)；肝脾失調(diào)又影響氣之疏利、運(yùn)化、生成功能。肝郁則氣機(jī)不暢，疏利失調(diào)；脾虛則水谷運(yùn)化失能，營(yíng)衛(wèi)氣生成不足，元?dú)獠怀?，后天失養(yǎng)；氣機(jī)不利，痰濁內(nèi)生，如李中梓“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈而成痰”,“肝經(jīng)風(fēng)木太過(guò)，來(lái)制脾土，氣不運(yùn)化，積滯生痰”(《本草綱目》)。肝脾失調(diào)，升降乖戾，水谷精微不歸正化，最終致痰濁內(nèi)蘊(yùn)于肝脾兩臟[8]。而痰濁入血，血行緩慢，脈道凝滯，久積于肝，痹阻血絡(luò)，浸淫肝脈則肝絡(luò)瘀滯；肝氣久郁而化火，痰濁久積而化熱，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，均傷津灼絡(luò)，肝絡(luò)傷而瘀血留滯，由此可見痰、瘀為脂肪肝的病理性產(chǎn)物。

西醫(yī)目前對(duì)于NAFLD的發(fā)病機(jī)制的研究認(rèn)為，“二次打擊”是目前已知的主要機(jī)制。初次打擊主要指胰島素抵抗和脂代謝紊亂所導(dǎo)致的肝內(nèi)脂質(zhì)沉積，導(dǎo)致單純性脂肪肝，二次打擊主要指各種原因引起的氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，引起非酒精性脂肪肝炎，隨之進(jìn)展為脂肪性肝纖維化和脂肪性肝硬化。在疾病的起始階段，胰島素抵抗會(huì)誘導(dǎo)外周脂肪組織動(dòng)員，血漿非酯化脂肪酸濃度明顯升高，但是脂肪酸在肝臟中的被利用卻被抑制，進(jìn)而脂類物質(zhì)在肝臟中蓄積，在此病理生理過(guò)程中起作用的細(xì)胞因子包括腫瘤壞死因子、瘦素(Leptin)、脂聯(lián)素(Adiponectin)、內(nèi)毒素等；氧化應(yīng)激反應(yīng)的形成是在胰島素抵抗及脂質(zhì)蓄積的共同作用下，肝細(xì)胞線粒體氧化功能加強(qiáng)，細(xì)胞色素水平增高，活性氧水平顯著升高，在此過(guò)程中腺苷三磷酸消耗的增多，肝細(xì)胞受到損傷，發(fā)生炎癥反應(yīng)，同時(shí)反應(yīng)的代謝產(chǎn)物，膠原細(xì)胞等誘導(dǎo)肝細(xì)胞發(fā)生纖維化[8]。鑒此，王曉素教授認(rèn)為，臨床治療脂肪肝應(yīng)重視仲師“肝病實(shí)脾”“肝病治脾”之旨，提倡脂肪肝從脾論治。王教授對(duì)脂肪肝病因病機(jī)的特點(diǎn)分析：肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)是早、中期脂肪肝的基本病機(jī)。

2健脾化痰法治療脂肪肝的辨證用藥王曉素教授認(rèn)為“健脾化痰”為早、中期脂肪肝治則?！峨y經(jīng)·七十七難》論述到“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣，無(wú)令得受肝之邪”，仲景《金匱要略》云“見肝之病，知肝傳脾當(dāng)先實(shí)脾”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“欲治肝者，當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化、敦厚，以聽肝木之自理?！庇衷疲骸耙姼沃?，當(dāng)先實(shí)脾，二句從未解者，謂肝病當(dāng)傳脾，實(shí)所以防其傳，如此解法固是，而實(shí)不知實(shí)脾，即所以理肝也。”葉天士倡導(dǎo)“補(bǔ)脾必宜疏肝，疏肝即所以補(bǔ)脾也”。說(shuō)明肝脾同治的重要性，肝得脾精的柔潤(rùn)滋養(yǎng)，得脾胃升降轉(zhuǎn)樞，脾則得肝之疏泄條暢。

病理性產(chǎn)物-“痰”是人體津液異常蓄積的產(chǎn)物；“濕”則有“外濕”和“內(nèi)濕”之分，“外濕”指外感濕邪，例如氣候潮濕、久居濕地?！皟?nèi)濕”則專指脾胃運(yùn)化失健而導(dǎo)致的津液分布失常。痰濕質(zhì)人群多具有身體肥胖、易疲倦的特點(diǎn)。在古代典籍中，各位醫(yī)家對(duì)此早有論述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》“肥人”“肥貴人”“脂人”即形容其痰濕的表現(xiàn)；《格致余論》中“肥人多痰”“肥人濕多”，《丹溪治法心要》“肥白人多痰濕”，《張聿青醫(yī)案》“體豐者多濕多痰”是脂肪肝痰濕特征的早期描述；《奇病論》中描述“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，其氣上溢，傳為消渴”及《通評(píng)虛實(shí)論》中的“消癉仆擊，偏枯痿厥，甘肥貴人則膏粱之疾也”對(duì)痰濕與脂肪肝的關(guān)系也做了詳盡的論述。綜合各位醫(yī)家的描述：脂肪肝與痰濕存在密切關(guān)系，痰濕既是脂肪肝的病理產(chǎn)物，又是脂肪肝向纖維化和肝硬化進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵因素。因此，對(duì)于脂肪肝患者的痰濕，中醫(yī)主要以疏肝理氣、化痰祛濕為主要治則[9-10]。

脂肪肝病位在肝脾，肝臟為將軍之官，主升，主動(dòng)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)。肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利，臟腑、器官功能活動(dòng)正常。而脂肪肝的患者，由于脂質(zhì)的過(guò)量沉積，影響到肝，致肝失疏泄，氣機(jī)不暢，血行瘀滯，致肝絡(luò)瘀阻；濕濁內(nèi)生，聚濕生痰，郁久化熱；瘀血、濕熱、痰濕濁相互搏結(jié)于五臟之脈絡(luò)。王曉素教授倡用“健脾化痰”方(組成：黃芪20 g，柴胡、白芍藥、補(bǔ)骨脂、半夏、白術(shù)各10 g，澤瀉12 g， 玫瑰花8 g，木香6 g，茯苓15 g。)辨證施治早、中期脂肪肝，屢獲佳效。方中以黃芪、柴胡、白芍藥為君藥，可以健脾疏肝，益氣升清；木香、玫瑰花疏肝解郁，茯苓、澤瀉、半夏、白術(shù)健脾化痰，滲濕化濁，為臣藥；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎溫脾，為佐藥。如兼有濕熱中阻者則加黃芩、蒼術(shù)、車前草等祛濕熱；兼肝郁脾虛加黨參、山藥、茯苓、陳皮等健脾；兼熱毒壅盛加黃連、知母、生地等清熱解毒；血脂升高者酌加姜黃；尿酸升高者酌加土茯苓等。諸藥合用，共奏疏肝健脾、化痰祛瘀、活血軟堅(jiān)、利濕補(bǔ)腎之功。

3典型案例李某，男，45歲。2017年3月23日初次就診。主訴：右側(cè)脅下輕微疼痛不適半年余，加重半月。病史：半年前開始，右側(cè)脅下輕微疼痛不適，白天減輕，夜晚加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾給予B超、肝功、血脂、腹部 CT 等檢查，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為非酒精性脂肪肝中度，曾自服“多烯磷脂酰膽堿”，上述癥狀無(wú)明顯改善，近半月感覺乏力，食欲減退，脘腹痞悶，大便黃軟成形；舌質(zhì)暗紫胖大，苔白厚膩，脈細(xì)澀。既往有過(guò)量食用油膩、煎炸類食物及嗜酒史。查體：患者身形肥胖，腹部膨隆，肝肋下未及，脾肋下未及。肝功能：ALT 108.4 U/ml;血脂：總膽固醇7.79 mmol/L，甘油三酯2.62 mmol/L。B超檢查示：脂肪肝，脾(厚44 mm，長(zhǎng)徑101 mm)。中醫(yī)診斷：積聚(證屬肝郁脾虛、痰濁瘀滯)。西醫(yī)診斷：脂肪肝。治宜疏肝健脾、化痰祛瘀。處方黃芪20 g，柴胡、白芍藥、補(bǔ)骨脂、地龍、當(dāng)歸、藿香、半夏、白術(shù)各10 g，澤瀉12 g，玫瑰花8 g，木香、佩蘭各6 g，茯苓、川芎、枳殼、絲瓜絡(luò)各15 g，膽南星5g，丹參、草決明各30 g。每日l(shuí)劑，水煎取汁400 ml，分早、晚2次溫服。服藥 1周后癥狀改善，右側(cè)脅下疼痛減輕。治療期間囑其禁食油膩、煎炸類食物及動(dòng)物內(nèi)臟、戒酒，加強(qiáng)飯后散步30 min等有氧運(yùn)動(dòng)。二診，兩脅下刺痛不適已減，晨起口苦，周身困重，大便日2-3 次，無(wú)不適，小便黃。舌苔薄黃稍膩，舌淡暗，脈弦細(xì)。上方去補(bǔ)骨脂、絲瓜絡(luò)，加杏仁、厚樸各10 g，生薏米30 g，14 劑水煎服。三診，已無(wú)兩脅下刺痛不適，脘脹好轉(zhuǎn)，大便日 2 次，暢，小便不黃，舌苔薄黃，脈弦細(xì)。上方去柴胡，加焦山楂30 g，繼服14 劑。四診略有口苦，余諸癥好轉(zhuǎn)，繼服上方。此后三診方加減服用 2個(gè)月余，減重 10 kg，復(fù)查肝功血脂正常，腹部 B 超：未見明顯異常。

按：本患者嗜食肥甘之品，形體肥胖，腹部膨隆，痰濕內(nèi)生，積久化熱，痰濁礙脾，脾運(yùn)失常，氣機(jī)不暢，肝氣不疏，形成肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。治療以疏肝健脾，清利濕熱為主，兼以活血化痰通脈。選黃芪、柴胡、白芍藥為君藥，可健脾疏肝，益氣升清；木香、玫瑰花疏肝解郁，茯苓、澤瀉、半夏、白術(shù)健脾化痰，滲濕化濁，共為臣藥；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎溫脾，為佐藥。川芎、膽南星、加強(qiáng)活血化痰，軟堅(jiān)功效；枳殼行氣以助活血；絲瓜絡(luò)通經(jīng)活絡(luò)、引藥入肝以為使藥 。以上各藥合用，達(dá)到疏肝健脾、化痰祛瘀、利濕補(bǔ)腎之功。

4小結(jié)非酒精性脂肪肝(NAFLD)是一種無(wú)過(guò)量飲酒史，遺傳一環(huán)境一代謝應(yīng)激相關(guān)因素所致的以肝細(xì)胞脂肪變性為主的臨床病理綜合征，包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和非酒精性脂肪性肝硬化三種主要類型，它的發(fā)生與肥胖，特別是與腹型肥胖密切相關(guān)，近年來(lái)隨著人民生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，中國(guó)非酒精性脂肪肝的發(fā)病率逐年上升并有年輕化趨勢(shì)，已成為僅次于病毒性肝炎的第2位常見肝病，而其后期肝硬化、肝癌的危害性、難治性，使非酒精性脂肪肝的早期干預(yù)和治療具有重要的意義[11-13]。西醫(yī)尚無(wú)針對(duì)NAFLD的特異靶點(diǎn)治療手段，目前在臨床使用的他汀類藥物雖有降低血脂的作用，但長(zhǎng)期使用有可能導(dǎo)致谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高[14]。

脂肪肝發(fā)生的病機(jī)為肝郁脾虛，痰濕瘀熱內(nèi)生而致，治療上以疏肝健脾為基礎(chǔ)，結(jié)合祛痰清熱，活血軟堅(jiān)為法，標(biāo)本兼顧，氣血同調(diào)。臨床上王老師以“健脾化痰”方藥治療早、中期脂肪肝收到良好效果。能避免單純西藥治療脂肪肝的副作用。中醫(yī)藥在脂肪肝的治療和防治方面有良好的前景，以適當(dāng)?shù)闹兴幏剿幹委煟o以合理的有氧運(yùn)動(dòng)及個(gè)人調(diào)節(jié)，方能收效顯著。