邵文娟

(大連科技學院 管理工程學院，遼寧 大連 116052)

國家統(tǒng)計局最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2016年我國60周歲及以上人口有23086萬人，占總?cè)丝跀?shù)的16.7%。如何應(yīng)對如此急速增長的人口老齡化問題是社會保障改革的關(guān)鍵。在此背景下，“十三五”規(guī)劃提出“探索建立長期護理保險制度”；2016年6月底，人社部發(fā)布了《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，將我國長期護理保險制度的探索進一步推進。

山東省青島市作為第一批試點城市，于2012年便實施了長期護理保險制度。從試點的正式實施到現(xiàn)在經(jīng)歷了近5年的時間，覆蓋范圍已經(jīng)擴大到青島市城鄉(xiāng)居民，取得了一定成績，為北京、上海等城市的長期護理保險的開展提供了經(jīng)驗和參考。本文在我國長期護理保險制度試點的背景下，結(jié)合青島市護理保險制度內(nèi)容及運行效果，分析試點時期制度存在的問題，為擴大試點及全面推廣長期護理保險制度提出對策，為解決我國老年人的護理難題貢獻力量。

1 青島市長期護理保險的現(xiàn)行制度

1.1 覆蓋范圍和對象

青島市長期護理保險對象借鑒德國的做法，要求參加醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民都要參加長期護理保險，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的參保者、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的參保者以及新農(nóng)合的參保者都是長期醫(yī)療護理保險的保障對象。

1.2 資金的籌集

試點期間，青島市通過基本醫(yī)療保險基金劃撥的方式來籌集護理保險基金。根據(jù)本市醫(yī)療保險的兩個模塊，將護理基金分為兩部分，即職工護理保險基金和居民護理保險基金，兩個基金賬戶分別進行收入和支出的結(jié)算*參見青島市《關(guān)于建立長期醫(yī)療護理保險制度的意見(試行)》。。試點的前三年，還有政府的補助和福利彩票收益的劃撥部分，但從2015年開始，福利彩票收益不再投入，主要依靠醫(yī)?；鸬膭澣搿Ｇ鄭u市社會保險中心統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保劃入護理保險的金額分別達到了5億元和3億元。

1.3 護理基金給付對象及給付范圍

參加長期護理保險的人員出現(xiàn)失能或半失能時，可在定點機構(gòu)接受護理服務(wù)，參保人發(fā)生的醫(yī)藥及醫(yī)療護理服務(wù)的費用由護理保險基金予以支付。目前，青島市護理基金給付對象是完全失能和半失能老人。2016年，青島市開展將重度失智老人納入長期護理保險保障范圍的試點，基金給付對象有望擴大。青島市將參保人發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護理費用納入護理保險支付范圍，而生活護理費用暫未納入。

1.4 待遇給付形式

青島市長期護理保險所給付的服務(wù)形式主要包括專護、院護、家護和巡護4種?！皩Ｗo”是指重癥失能老人仍需在二、三級醫(yī)院病房繼續(xù)接受較高醫(yī)療條件的醫(yī)療護理服務(wù)；“院護”是指中末期及臨終關(guān)懷老人因生活不能自理而在老年護理院或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)接受長期醫(yī)療護理服務(wù)；“家護”是指居家失能老人在家中接受機構(gòu)上門提供的護理服務(wù)；“巡護”是指農(nóng)村失能老人接受包括村衛(wèi)生室在內(nèi)的護理服務(wù)機構(gòu)提供的巡診服務(wù)。

1.5 給付方式及標準

青島市長期醫(yī)療護理費根據(jù)定額包干結(jié)算、結(jié)余留用、超支不補的辦法按日結(jié)算，按照不同的護理服務(wù)形式，制定不同的護理費用標準。二級醫(yī)院“專護”，三級醫(yī)院“專護”、“院護”和“家護”分別按日床費進行包干結(jié)算，“巡護”的費用則由基本醫(yī)療保險基金支付。

在報銷標準上，2012年試點期間，護理保險基金對參保人接受“院護”和“家護”發(fā)生的醫(yī)療護理費的報銷比例為96%，為參保人在定點醫(yī)院接受“專護”發(fā)生的醫(yī)療護理費報銷90%。

1.6 申辦流程

首先，參保人向定點護理機構(gòu)提出申請，并填寫《申請表》；其次，由定點護理機構(gòu)對申請人進行現(xiàn)場審核，并按照《日常生活能力評定量表》進行評分，只有量表得分低于60分的申請人才能享受護理保險待遇，并對其進行網(wǎng)上申報；最后，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或第三方的審核通過，即為核準建床，由定點護理機構(gòu)為申請人建床，提供醫(yī)療、護理服務(wù)，辦理網(wǎng)上登記。

1.7 定點護理機構(gòu)管理

青島市提供服務(wù)的機構(gòu)有嚴格的準入制度，通過定點管理和規(guī)范，以確保護理服務(wù)的專業(yè)化水平。社保經(jīng)辦機構(gòu)與護理機構(gòu)簽訂協(xié)議，在協(xié)議中規(guī)定各自的職責、義務(wù)。在定點機構(gòu)的義務(wù)方面，首先，按協(xié)議配備相應(yīng)的醫(yī)師、護士和護工人員，并根據(jù)人員和醫(yī)療設(shè)備情況合理安排和承接護理保險業(yè)務(wù)；其次，定點機構(gòu)應(yīng)加強參保人管理，保存其在床期間的護理記錄、病歷、《申請表》及《評定量表》等材料；最后，定點護理機構(gòu)應(yīng)接受經(jīng)辦機構(gòu)的日常檢查和監(jiān)督，在經(jīng)辦機構(gòu)的考核下，努力提高護理服務(wù)質(zhì)量，同時，經(jīng)辦機構(gòu)通過對定點機構(gòu)違反規(guī)定發(fā)生費用和偽造病歷行為的檢查，監(jiān)督護理保險基金的合理使用。

2 青島市試點階段長期護理保險的評價

2.1 試點階段取得的成果

2.1.1 破解失能老人護理難題

第一，在人口老齡化的背景下，老年人失能風險和護理需求日益增強。青島市通過探索建立長期護理保險制度(以下簡稱長護制度)，運用社會保險中風險共擔和資金調(diào)劑的方式，有效地預(yù)防了老年風險，通過專護、院護、家護、巡護4種不同的護理服務(wù)形式，滿足了不同失能老人的醫(yī)療護理需求。

第二，青島市護理保險制度以失能老人醫(yī)療護理為切入點，搭建了醫(yī)院、機構(gòu)、社區(qū)、家庭多方參與的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，滿足了失能老人的護理需求，減輕了家屬的護理負擔。

第三，青島市長護制度實施后，失能患者大部分辦理了居家護理(目前接受家護人數(shù)約為16000人)或入住專業(yè)護理機構(gòu)接受醫(yī)療護理(目前接受院護人數(shù)約為1600人)，護理保險支付的護理費用總額達7.6億元，養(yǎng)老機構(gòu)和居家護理的利用者護理費用降低了8.9%左右，醫(yī)療機構(gòu)的護理費用人均約為1400元，和一般性治療的人均住院費相比大幅度下降了[1]。

2.1.2 充分利用護理保險基金

第一，由于采用定額、包干的結(jié)賬方式，用較低的支付成本可以購買較多的床日護理服務(wù)，并且遠遠高于在同等費用總額下購買的二、三級普通住院治療床日數(shù)，一定程度上節(jié)省了醫(yī)?；鸬闹Ц?。

第二，建立了與醫(yī)?；鸬穆?lián)動機制，使醫(yī)?；鹪谝欢ㄇ闆r下可以彌補護理保險基金的超支。2012-2015年，醫(yī)療保險基金和護理保險基金的運行是穩(wěn)定、可持續(xù)的，實現(xiàn)了醫(yī)保結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。

第三，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點護理機構(gòu)對護理基金的監(jiān)管，確保了基金的安全及合理使用。值得注意的是，青島市護理保險基金與醫(yī)療保險基金財務(wù)表面實現(xiàn)分離，但實則未分(財政賬戶)，這給護理保險基金的安全使用帶來了挑戰(zhàn)。

2.1.3 實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理利用

一方面，青島市長護制度運行至今，基本上解決了失能老人社會性住院問題，失能患者大部分辦理了“家護”或“院護”服務(wù)，在家中或入住護理機構(gòu)接受醫(yī)療護理服務(wù)，這就分流了大部分在醫(yī)院住院治療的失能老人，從而節(jié)約了相應(yīng)的醫(yī)療資源，使需要“院護”接受治療、護理的失能患者“住院難”問題得到解決；另一方面，二級醫(yī)院通過開辦“專護”病床，既提高了其入住率，又緩解了三級醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象。

2.1.4 促進養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展

第一，我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)相對滯后，面對日益增長的老年護理需求，政府財政有限，社會投資熱情不夠，供需矛盾日益尖銳。而青島市實施護理保險后，由護理保險基金向定點護理機構(gòu)支付護理費用，為其提供了穩(wěn)定的資金來源，也能夠吸引社會力量投入到護理服務(wù)中來。

第二，青島市通過建立集養(yǎng)老護理、醫(yī)療服務(wù)于一體的養(yǎng)老機構(gòu)，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。

第三，青島市在長護制度的推動下，積極扶持民營社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和民營養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展，使民營機構(gòu)成為提供醫(yī)療護理服務(wù)的主力軍。

第四，青島市為儲備護理人才，成立了護理學院，為學員進行專業(yè)的培訓，進而提升服務(wù)的專業(yè)水平[2]。

2.2 試點階段存在的不足

2.2.1 制度缺乏獨立性

從立法依據(jù)上看，青島市長護制度缺乏相關(guān)法律制度規(guī)范，導致其不是一項獨立的社會保險制度，只能依附于醫(yī)療保險體系；從護理基金籌資方式看，青島市護理保險通過調(diào)整基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金和個人賬戶結(jié)構(gòu)進行籌資，這種依附于醫(yī)療保險基金的籌資方式使護理保險基金和醫(yī)?；痣y以財務(wù)分離，也決定了護理基金規(guī)模小、醫(yī)保基金難以承受未來老齡化加速背景下的護理服務(wù)費用的給付壓力；從護理基金保障范圍看，由于護理保險的依附性，限制了醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的拓展，也就決定了護理保險基金只能支付與醫(yī)療相關(guān)的護理費用，生活照料費用不能納入基金的支付范圍。

2.2.2 給付對象等級評定存在不足

一方面，給付對象的等級評定可以確定護理保險待遇享受對象、護理服務(wù)內(nèi)容、護理服務(wù)收費標準等[3];另一方面，等級評定的技術(shù)含量較高，需要專業(yè)人士參與。在等級評定上，青島市定點護理機構(gòu)雖然通過《評定量表》將老年人失能狀況劃分為三個等級，但沒有對相應(yīng)的護理服務(wù)項目和收費標準進行規(guī)定。在具體評定過程中，評估人員的專業(yè)性較差，評估指標機械，評估程序冗長。

總的來說，青島市試點期間的護理保險取得了顯著的成效，為其他地區(qū)的試點工作的開展提供了借鑒。但是，長護制度的依附性也決定了該制度會有所不足。隨著青島市政府政策的不斷創(chuàng)新和我國護理保險制度的不斷完善，真正意義上的獨立護理保險制度會逐步建立健全。

3 完善我國試點階段護理保險的建議

3.1 夯實長期護理保險制度實施的基礎(chǔ)

3.1.1 老年護理保險法律制度先行

青島市護理保險缺乏相關(guān)法律制度規(guī)范，使其在實際運行中缺乏獨立性和規(guī)范性。因此，要保障長期護理保險制度的有效實施，必須加強法律制度建設(shè)。由于我國現(xiàn)階段法治建設(shè)還比較落后，長期護理保險法律制度建設(shè)不能一步到位，應(yīng)先在長期護理保險試點地區(qū)以條例的形式對長護制度加以規(guī)范，等到全國推廣時，將“長期護理保險法”加入《社會保險法》中，為長期護理保險制度及相關(guān)法規(guī)、措施的實施奠定基礎(chǔ)。

3.1.2 增強護理保險意識和長護制度認同感

在增強護理保險意識方面，要提高公眾對失能等老年風險及由此產(chǎn)生護理需求的深刻認識，并在一些發(fā)達地區(qū)鼓勵當?shù)鼐用駞⒓由虡I(yè)護理保險，增強其投保意識；在提升人們對長護制度的認同感上，要先在北京、上海等城市實行試點，同時，對青島、長春、南通等城市的長護經(jīng)驗進行總結(jié)和整合，增強民眾對護理保險政策的適應(yīng)性和長護制度完善的適時性。此外，建立完善的長護制度不是一蹴而就的，在實施過程中先試點后推廣、先城鎮(zhèn)后農(nóng)村、先職工后居民，逐步擴大實施范圍，開展城鄉(xiāng)及職工、居民統(tǒng)籌業(yè)務(wù)。

3.1.3 加強各項制度的銜接

長期護理保險應(yīng)該與其他保障制度相互銜接、相互補充[4]。具體而言，護理保險的保障范圍應(yīng)與醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險區(qū)分和配合,加強長期護理保險與醫(yī)療保險的協(xié)調(diào)銜接。在農(nóng)村護理保險制度不完善的情況下，為農(nóng)村老人提供護理救助。

3.2 明確我國長期護理保險制度的框架和內(nèi)容

3.2.1 長期護理保險的模式

我國長期護理保險的模式應(yīng)該選擇以社會保險為主體。這是因為在老年護理需求日益增長的背景下，國家有責任通過社會保險方式來提高老年人的生活質(zhì)量。除此以外，在我國老年長期護理制度的探索中，老年“星光計劃”因籌資難和效益低難以維繼，商業(yè)護理保險因成本高和服務(wù)不足而難以推廣。因此，只有社會化的長期護理保險才能解決資金籌集難的問題，實現(xiàn)風險共擔。同時，要充分發(fā)揮商業(yè)護理保險的補充作用，因為社會保險和商業(yè)保險本身就是對立統(tǒng)一的關(guān)系，商業(yè)保險的發(fā)展有助于滿足高收入老人多樣化的護理需求。

3.2.2 長期護理保險責任人及對象

(1)保險責任人。由于我國現(xiàn)階段還不能建立全國統(tǒng)一的長護制度，因此，將各市作為保險責任人，實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，既能發(fā)揮各地政府的主動性和創(chuàng)造性，提高社會治理能力，又能為今后護理制度的省級乃至全國統(tǒng)籌打下基礎(chǔ)。同時，中央及省級政府應(yīng)在法律法規(guī)的制定及政策的協(xié)調(diào)上發(fā)揮積極作用，在護理保險資金的籌集上承擔相應(yīng)的財政責任。

(2)保險對象。我國長護制度應(yīng)遵從“護理保險遵從醫(yī)療保險”的原則，規(guī)定16歲以上參加醫(yī)療保險的職工和居民都要參加護理保險。值得注意的是，參保人只有滿足相應(yīng)的年齡條件和健康標準才能享受護理保險的相關(guān)待遇。因此，在受益對象的確定上，應(yīng)分為兩類人群，一類是65歲以上(包括65歲)的老年人，另一類是65歲以下的生活無法自理的殘疾人和患特定疾病的人。

3.2.3 長期護理保險籌資方式及財務(wù)機制

(1)籌資方式。我國長期護理保險制度應(yīng)該建立政府補貼、保險繳費和使用者負擔的“三源合一”的籌資機制。具體的籌資方式主要有兩種:一是城市試點并推廣與農(nóng)村護理救助政策相結(jié)合。具體而言，在試點城市，將職工醫(yī)療保險2%的個人賬戶劃入長護社會統(tǒng)籌賬戶，按城市居民繳費1%在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險另立長護社會統(tǒng)籌賬戶；在推廣城市，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶劃入長護保險的比例為1%-2%，城市居民繳費仍為1%，待醫(yī)療保險個人賬戶劃撥長護基金支付平衡后，將城市職工和居民費率統(tǒng)一為1%[5]。二是城市職工醫(yī)療保險個人賬戶劃撥與城鄉(xiāng)居民財政、個人負擔相結(jié)合。對于城市職工，其護理保險費由醫(yī)保個人賬戶劃入資金來負擔。而城鄉(xiāng)居民的護理保險費以城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入為基數(shù)，財政補貼和個人各負擔一半。而繳費有困難的群體，可以申請政府全額補貼保費[6]。

(2)財務(wù)機制。我國長期護理保險的資金籌集模式應(yīng)采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，這與德國和日本的制度實踐不無關(guān)系。具體原因還有：護理保險風險不具備一定發(fā)生的可能性，醫(yī)療保險個人賬戶的有用性備受爭議；追求護理基金的長期平衡難度較大，基金投資運營風險大，完全積累制的優(yōu)點凸顯不大。

3.2.4 長期護理保險給付方式

在給付方式上，應(yīng)采取以服務(wù)給付為主、以現(xiàn)金補貼為輔的方式，對于實施服務(wù)給付困難的地區(qū)適當提供一定的現(xiàn)金給付[7]。雖然東部和西部地區(qū)在護理服務(wù)消費能力及護理服務(wù)機構(gòu)上有較大差異，但是，老年“星光計劃”在西部也有一定的作用，并且隨著西部養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的增加，在西部地區(qū)提供護理服務(wù)也具有一定的可能性，而且服務(wù)給付和現(xiàn)金補貼的結(jié)合實現(xiàn)了兩種給付方式的優(yōu)勢互補，保證了長護制度的公平性。在護理服務(wù)的提供上，以涵蓋生活照料護理和醫(yī)療護理的基本護理服務(wù)為主，如負責照顧上廁所、吃飯、穿衣、服藥、換藥等。

3.2.5 長期護理保險待遇給付

我國長期護理保險待遇給付應(yīng)遵從“按護理等級來支付補償費用”和“以居家護理為主”的原則。一方面，不同護理等級所提供的護理服務(wù)內(nèi)容、護理時間不同，護理保險所支付的護理服務(wù)費用也不同;另一方面，可借鑒青島市根據(jù)不同護理類型劃分不同的報銷比例的經(jīng)驗，適當提高居家護理的支付比例，引導參保人優(yōu)先選擇居家護理。

3.3 完善長期護理保險制度的配套措施

3.3.1 進行長期護理保險費率測算

從目前的兩種籌資方式來看，雖然短期內(nèi)城鎮(zhèn)職工護理保險費通過調(diào)整醫(yī)療保險個人賬戶結(jié)構(gòu)來籌集，但從長期來看，長期護理保險通過相應(yīng)的費率籌資是必然趨勢。因此，要推進我國長護制度的實施，相關(guān)部門必須通過相關(guān)的調(diào)查和測算，確定合理的保險費率，并根據(jù)我國老齡化發(fā)展的趨勢，適時調(diào)整費率。

3.3.2 建立長期護理保險受益對象等級評定體系

首先，應(yīng)建立獨立于社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的第三方護理等級評定機構(gòu)，負責確定申請者能否享受護理保險及其護理等級；其次，在評定過程中，采用適用全國的包括日常生活行動能力和日常生活利用工具能力指標的《日常生活能力評定量表》，對老年人健康狀況進行評估；最后，根據(jù)等級的不同，確定相應(yīng)的護理服務(wù)內(nèi)容、護理時間和護理補償額。

3.3.3 加強機構(gòu)和服務(wù)隊伍建設(shè)

雖然居家護理是護理保險待遇給付的主要形式，但機構(gòu)護理可以減輕家人照護老人的壓力，也能滿足老人較高層次的護理需求。因此，要想充分發(fā)揮機構(gòu)護理對長護保險制度的支撐作用，就必須大力發(fā)展民辦機構(gòu)，尤其是加快融生活照料與疾病護理于一體的養(yǎng)護機構(gòu)的建設(shè)。護理服務(wù)隊伍建設(shè)要多元化，將正式照護與非正式照護資源完美結(jié)合。具體而言，既要充分發(fā)揮護理員、醫(yī)生、護士、康復(fù)師及社會工作者等專業(yè)護理人員的作用，也要積極調(diào)動家庭成員、街坊鄰里、社區(qū)老護員、志愿者(也包括在“時間儲蓄銀行”制度下提供護理服務(wù)的青年人及健康老人)參與護理服務(wù)的積極性，并對正式照護和非正式照護員都要進行不同層次的護理培訓。

[1] 姜日進，李芳.中國建立長期護理保險制度的發(fā)展思路:以青島市長期護理保險制度為例[J].社會福利,2016(3):44-46.

[2] 袁彩霞.青島市長期醫(yī)療護理保險制度述論[J].勞動保障世界,2013(8):4-5.

[3] 高春蘭，果碩.老年長期護理保險給付對象的等級評定體系研究:以日本和韓國經(jīng)驗為例[J].社會建設(shè),2015(4):25-33.

[4] 劉軍帥.基于青島經(jīng)驗對長期護理保險的思考[J].中國醫(yī)院院長,2016(6)：74-80.

[5] 戴衛(wèi)東.中國長期護理保險制度構(gòu)建研究[M].北京:人民出版社，2012：223-225.

[6] 鄧大松，郭婷.中國長期護理保險制度構(gòu)建淺析:以青島市為例[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2015(10):33-37.

[7] 魯於，楊翠迎.我國長期護理保險制度構(gòu)建研究回顧與評述[J].社會保障研究,2016(4):98-105.