趙書嫣 綜述,彭云珠,趙 玲 審校

(昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 650032)

先天性心血管疾病(congenital heart disease,CHD)簡(jiǎn)稱先心病，是出生時(shí)即存在的心臟血管結(jié)構(gòu)或功能的異常，是最常見的先天性缺陷，病種繁多[1]。危重先心病(critical congenital heart disease,CCHD)為在出生1年內(nèi)需要經(jīng)過(guò)外科手術(shù)或內(nèi)科介入治療糾正的先心病，主要包括：左心發(fā)育不良綜合征(hypoplastic left heart syndrome,HLHS)，法洛四聯(lián)癥(tetralogy of fallot，TOF)，肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔完整(pulmonary atresia and intact ventricle septum,PA/VS)，完全性肺靜脈異位引流(total anomalous pulmonary venous connection,TAPVC)，永存動(dòng)脈干(persistent truncus arterosus,PTA)，三尖瓣閉鎖(tricuspid atresia)，完全性的大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(transposition of the great arteries,TOA )這七大CCHD篩查目標(biāo)。其中有部分危及生命的CCHD需在出生后盡快手術(shù)治療，例如動(dòng)脈導(dǎo)管依賴先心病，此類先心病患兒出生后可無(wú)明顯癥狀及臨床體征，臨床上新生兒早期漏診率可高達(dá)25%[2-3]。漏診的患兒往往發(fā)展為重度紫紺，重癥肺高壓、心衰及心源性休克、甚至發(fā)生猝死。CHD特別是CCHD不僅損害嬰兒的身心健康、阻礙其生長(zhǎng)發(fā)育，還給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和保健壓力[4]，因此CHD的及時(shí)診斷和治療極其重要[5]。篩查是提高CHD診斷率的有效方法。血樣飽和儀(pulse oximetry，POX)篩查作為一種具有高度特異性，中度敏感性及良好的成本效益的CHD篩查方法，適用于國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生院。通過(guò)對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行血樣飽和CHD篩查培訓(xùn)可以提高CHD診斷率。本篇綜述將對(duì)國(guó)內(nèi)CHD篩查及培訓(xùn)現(xiàn)狀做一簡(jiǎn)介。

1 CHD發(fā)病率高、診斷率低但病死率高

CHD是最常見的出生缺陷[6]。在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，據(jù)估計(jì)每1 000個(gè)新生兒中就有8～9個(gè)新生兒患有CHD(發(fā)病率約1%)。其中CCHD占新生兒發(fā)病率1/3[7]。我國(guó)作為世界上人口最多的國(guó)家，每年新增CHD患兒估計(jì)約12～15萬(wàn)例[8]。CHD流行病學(xué)的調(diào)查已在發(fā)達(dá)城區(qū)開展：2013-2014年北京市調(diào)查得CHD發(fā)病率為10.47‰，其中CCHD占1.44‰[9],2001年3月至2015 年2 月在懷化地區(qū)出生的學(xué)齡前及學(xué)齡兒童中調(diào)查得CHD的發(fā)病率達(dá)6．67 ‰[10]。2008-2012年廣東省報(bào)道CHD發(fā)病率為5.4%[11]。從以上結(jié)果可看出CHD發(fā)病率高主要原因可能在于現(xiàn)代社會(huì)隨著母親孕齡、妊娠期基本患病率及環(huán)境暴露因素的增加，CHD的患病率呈上升趨勢(shì)[6]。然而目前我國(guó)研究主要著眼于CHD發(fā)病率的調(diào)查，而對(duì)危及新生兒生命的CCHD發(fā)病率關(guān)注較少。

CHD的診斷率低，據(jù)報(bào)道CHD的產(chǎn)前診斷率只有50%，更有約30%CCHD患兒未得到診斷就已離開醫(yī)院[12]。這可能與產(chǎn)婦提前出院及產(chǎn)前超聲開展不足有關(guān)。有研究表明我國(guó)上海在出院前無(wú)癥狀的CHD患兒中，CCHD漏診率達(dá)71.02%[13]。CHD危害嚴(yán)重，是新生兒致死和致殘的首要原因。CCHD患兒往往在早期發(fā)展為艾森曼格綜合征而喪失手術(shù)時(shí)機(jī)。CCHD患兒的住院費(fèi)用占所有CHD患兒的27%(約一千五百億美元)，如果重癥CHD的診斷被延誤會(huì)產(chǎn)生更高的住院費(fèi)用[12]。因此需提高CHD篩查，特別是CCHD篩查的意識(shí)[6]。美國(guó)疾控中心報(bào)道CHD占嬰兒病死率的6%～10%，占總體出生缺陷死亡的24%。1999-2006年間，在美國(guó)有13 000例兒童死于CHD[5]。CHD亦是我國(guó)嬰兒及5歲以下兒童死亡的首要原因[14]。2013-2014北京市CHD嬰兒期病死率高達(dá)19.31‰[8]。導(dǎo)致嬰兒死亡的前3位CHD分別為：左心發(fā)育不良綜合征(HLHS)、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(TOA)和TOF[9]，所以應(yīng)常規(guī)進(jìn)行新生兒及嬰兒的CHD篩查，對(duì)CCHD則必須篩查。在我國(guó)還未常規(guī)實(shí)行CHD的篩查。

2 我國(guó)農(nóng)村CHD篩查保健意識(shí)低，潛在人數(shù)多

雖然先心發(fā)病率高且危害嚴(yán)重，但在我國(guó)尤其是基層地區(qū)對(duì)CHD篩查及預(yù)防的意識(shí)不強(qiáng)。在邊遠(yuǎn)及少數(shù)民族地區(qū)，CHD的知曉情況更差。西藏地區(qū)婦女對(duì)出生缺陷的知曉率僅為5.6%～70.4%[16]。還有研究表示農(nóng)村地區(qū)文化程度低，出生缺陷相關(guān)知識(shí)的掌握情況越差，參與預(yù)防出生缺陷的行為不積極[17]。這使CHD漏診的情況更嚴(yán)重，阻礙了CHD的早期治療，從而給當(dāng)?shù)卣畮?lái)更高的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此加強(qiáng)CHD篩查意識(shí)的教育迫在眉睫。一方面可通過(guò)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)生的CHD篩查的培訓(xùn)，可以提高基層醫(yī)生對(duì)CHD的基本診療技能；另一方面還可通過(guò)已接受過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生對(duì)基層群眾進(jìn)行CHD知識(shí)的健康教育，從而提高基層群眾的CHD篩查意識(shí)[18]。

由于CHD篩查意識(shí)薄弱導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)CHD檢出率低。2000年北京市0～2歲城區(qū)CHD的患病率6.93‰，明顯高于農(nóng)村2.12‰[14]。2008-2012年山西圍生期城鎮(zhèn)CHD發(fā)生率由2008年的6.5/萬(wàn)上升到12.0/萬(wàn)，其中城鎮(zhèn)上升趨勢(shì)更明顯[17]。造成農(nóng)村與城鎮(zhèn)CHD檢出率差異的原因，除篩查意識(shí)弱之外還在于農(nóng)村地區(qū)篩查技術(shù)落后，超聲設(shè)備缺乏及診斷技術(shù)的落后。城市地區(qū)借助三維超聲、血氧飽和儀、CT甚至心血管造影技術(shù)等手段等均有利于CHD的篩出。農(nóng)村CHD診斷率低的原因還在于農(nóng)村的保健機(jī)制不健全，基層醫(yī)生CHD診治能力低，導(dǎo)致CHD兒童(特別是需要急診手術(shù)的CCHD)在得以診斷之前就已死亡[18]。綜上所述農(nóng)村CHD篩出率低，但農(nóng)村地區(qū)CHD患兒潛在人數(shù)巨大，CHD篩查的重點(diǎn)更應(yīng)放在農(nóng)村及相關(guān)基層醫(yī)院。

3 心臟聽診篩查CHD特異性低

雜音是CHD最常見的臨床表現(xiàn)，但心臟雜音大多不典型。生理性雜音在嬰兒、青少年甚至成年人都很常見，有研究顯示，8～12歲的青少年50%都會(huì)出現(xiàn)雜音[18]。很多CCHD不會(huì)出現(xiàn)明顯的雜音，特別是有些患有動(dòng)脈導(dǎo)管依賴型的CHD，在動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉之前，體格檢查不能發(fā)現(xiàn)包括嚴(yán)重紫紺及其他明顯的臨床體征[19]。房間隔缺損經(jīng)常缺乏雜音，甚至大的室間隔缺損患兒也不能聽到明顯的心臟雜音。有研究表示對(duì)于聽診來(lái)說(shuō)，接近一半的CCHD患兒出生時(shí)缺少心臟雜音。單純心臟雜音在CHD中靈敏度為79.03%,特異性為38.63%[18]。因此僅僅依靠心臟聽診進(jìn)行CHD篩查是不可靠的，加之醫(yī)生對(duì)心臟聽診的主觀判斷會(huì)影響篩查結(jié)果[19]。因此現(xiàn)在多不推薦僅用聽診器進(jìn)行CHD的篩查，而提倡聽診與臨床表現(xiàn)結(jié)合血氧飽和儀，僅使用這兩項(xiàng)指標(biāo)就可篩查出95.2%的CCHD和92.1%的CHD[20]。

4 心臟超聲培訓(xùn)可提高CHD診斷率，但基層醫(yī)院暫不具備開展超聲篩查條件

超聲為CHD診斷的金指標(biāo)，產(chǎn)前心臟超聲在兒科心臟病學(xué)發(fā)揮著越來(lái)越發(fā)重要的作用[21]，但操作易產(chǎn)生誤差，100%探測(cè)出心臟解剖異常是不可能的。產(chǎn)前CHD診斷率報(bào)道不統(tǒng)一，大多數(shù)研究顯示診斷率為25%～30%。在教學(xué)醫(yī)院產(chǎn)前心臟超聲CHD診斷率可以達(dá)71%～100%，但在非教學(xué)醫(yī)院只有0～39%[22]。

現(xiàn)有醫(yī)生進(jìn)行超聲培訓(xùn)的文獻(xiàn)：中國(guó)南方4個(gè)縣市分別對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道衛(wèi)生院的超聲工作人員進(jìn)行胎兒心臟超聲的培訓(xùn)，對(duì)縣級(jí)或市級(jí)婦幼保健院的超聲工作人員進(jìn)行胎兒加新生兒超聲心動(dòng)圖檢查的培訓(xùn)[23]。湖南省對(duì)從事胎兒超聲工作5 年以上或從事婦產(chǎn)科超聲工作3 年以上的超聲醫(yī)師也進(jìn)行胎兒超聲培訓(xùn)[20]。培訓(xùn)后二者CHD的檢出率較培訓(xùn)前明顯提高。亦有研究表明縣、鄉(xiāng)超聲人員經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)后能基本掌握復(fù)雜CHD的篩查技術(shù)[21]。因此基層醫(yī)院超聲醫(yī)師診斷水平的提高的確有助于提高CHD的診斷率，使異常胎兒得到及時(shí)正確的處理。

然而心臟超聲篩查尤其是產(chǎn)前CHD篩查在基層醫(yī)院不具有實(shí)踐性。(1)我國(guó)基層地區(qū)CHD有發(fā)病率高、診治水平低、醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高的特點(diǎn)[22]。(2)大部分基層醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前超聲篩查沒有設(shè)備支持，有的基層醫(yī)院甚至沒有心臟超聲機(jī)。從超聲醫(yī)生技術(shù)水平來(lái)看，大部分基層醫(yī)院的醫(yī)生不具備給新生兒做彩超的能力，而心臟彩超培訓(xùn)需要至少6個(gè)月及更長(zhǎng)的時(shí)間。因此受到儀器設(shè)備及醫(yī)生水平的限制，鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院暫時(shí)不具備開展胎兒心臟篩查工作的條件，應(yīng)建議在縣、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展胎兒CHD及產(chǎn)前重癥CHD的篩查工作[23]。

5 基層醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行以血氧飽和度檢測(cè)為基礎(chǔ)的培訓(xùn)及CHD篩查

近年來(lái)美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家掀起了用血氧飽和儀進(jìn)行CHD篩查的熱潮。在2009年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AAP)首先發(fā)表了一份進(jìn)行脈搏血氧飽和儀CHD篩查的科學(xué)聲明并任命了專家小組進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)收集及研究[24]。 接著在2011年美國(guó)健康與人類服務(wù)部采用了新生兒及兒童遺傳疾病咨詢委員將關(guān)于血樣飽和篩查加入到統(tǒng)一的新生兒篩查項(xiàng)目(RUSP)中去的建議[25]。從此美國(guó)各地州紛紛開展了各種試點(diǎn)工作，而且在各政府部門的支持下，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及婦幼保健部門將CHD篩查列為新生兒篩查的常規(guī)組成部分[24]。

POX可以用于CHD篩查的原因主要為：該種篩查方法具有高度特異性和中度的敏感性，符合普遍篩查的要求。2007年THANGARATINAM等[26]研究顯示對(duì)于CHD，POX篩查敏感性為63.0%,特異性99.8%。2012年THANGARATINAM等[27]更新研究顯示,脈搏血氧儀篩查CCHD的敏感性為76.50%,特異性為99.90%。在中國(guó)也有研究表明血氧飽和儀的使用加上臨床評(píng)估可有效地檢測(cè)出絕大部分的新生兒CHD(93.2%)[13]。另外，METHLOUTHI等[28]研究發(fā)現(xiàn)在出生24 h后到出院前這段時(shí)間篩查還可提高特異性降低假陽(yáng)性率。

血氧儀篩查除了能夠用于CHD篩查外還可以檢出一些以血氧飽和度降低為特征并且需要緊急就醫(yī)治療的疾病(0.25%)如新生兒膿毒癥和呼吸問(wèn)題等[29]。在發(fā)展中國(guó)家，呼吸道疾病和感染導(dǎo)致的新生兒病死率最高，因此，使用脈搏血氧使這些疾病得到及時(shí)就診，降低新生兒病死率。

血氧飽和度儀還具有簡(jiǎn)單易學(xué)，方便攜帶，經(jīng)濟(jì)成本效益好等優(yōu)點(diǎn)。(1)POX操作簡(jiǎn)單，通過(guò)簡(jiǎn)單的培訓(xùn)，基層醫(yī)生便可掌握使用方法，而且每次篩查僅需7～10 min的時(shí)間[29]，相比心臟彩超，POX大大縮短了篩查及培訓(xùn)時(shí)間。(2)POX體積小方便移動(dòng)，在遵循滅菌原則的前提下可重復(fù)利用，更適用于篩查。(3)血樣氧飽儀成本低，篩查一次為0.07美元而進(jìn)行一次超聲篩查至少需要28.9美元，節(jié)省人力與金錢，因此POX篩查具有良好的經(jīng)濟(jì)成本效益[30]。

在中國(guó)，黃國(guó)英[2]教授首先提出在6～7 h內(nèi)利用7項(xiàng)CHD篩查指標(biāo)進(jìn)行CHD評(píng)估，包括家族史、特殊面容、呼吸急促、紫紺、其他先天異常、心臟雜音及POX篩查[31]。篩查中任何一項(xiàng)陽(yáng)性即行超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)于沒有陽(yáng)性項(xiàng)目者，1年內(nèi)進(jìn)行回訪[25]。隨著研究進(jìn)展，黃國(guó)英教授于2014年發(fā)表于柳葉刀雜志的文章指出,新生兒脈搏血氧儀作為成熟、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛的手段,能用于早期篩查CHD。并指出在24～72 h內(nèi)采用心臟聽診和經(jīng)皮血氧飽和度兩項(xiàng)指標(biāo)就可篩查出絕大部分CHD，特別對(duì)于CCHD敏感度達(dá)93.06%、特異度97.98%。

基層醫(yī)院要更有效利用上述篩查方式，有研究提出社區(qū)和基層應(yīng)建立以POX為基礎(chǔ)的篩查模型[13,32]。并有研究更進(jìn)一步提出了以三級(jí)醫(yī)院為主導(dǎo)的CHD篩查培訓(xùn)模式：區(qū)縣二級(jí)醫(yī)院由三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行超聲培訓(xùn)，社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)兒科和兒童保健科醫(yī)生在三級(jí)甲等醫(yī)院指導(dǎo)下，由區(qū)縣二級(jí)醫(yī)院兒科醫(yī)生培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：CHD的概念、發(fā)病機(jī)制、癥狀、體征和臨床診斷技能(重點(diǎn)在于POX結(jié)合心臟雜音的CHD篩查法)。此CHD篩查、診斷評(píng)估體系可應(yīng)用于我國(guó)廣大基層醫(yī)院，并可動(dòng)員心內(nèi)科，婦產(chǎn)科及婦幼保健人員加入。將POX結(jié)合心臟聽診的篩查方法推廣至社區(qū)基層醫(yī)院，有利于CHD及CCHD篩查的早期診斷，拯救更多嬰幼兒[33]。

6 展 望

CHD篩查是基層地區(qū)CHD最簡(jiǎn)便有效、經(jīng)濟(jì)安全的手段。使用POX篩查CHD特別是重癥CHD意義重大，但由于農(nóng)村基層地區(qū)重視不足及基層地區(qū)經(jīng)濟(jì)困難，現(xiàn)缺乏對(duì)POX篩查的大數(shù)據(jù)研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)這種篩查方法的靈敏度和特異度?，F(xiàn)應(yīng)加強(qiáng)使用POX進(jìn)行CHD篩查意識(shí)的宣傳，讓基層地區(qū)及政府意識(shí)到此篩查方法的重要性，以開展有關(guān)血氧飽和儀CHD篩查在我國(guó)農(nóng)村的實(shí)際應(yīng)用評(píng)估，經(jīng)濟(jì)效益研究，從而更進(jìn)一步總結(jié)出真正適用于基層醫(yī)生的CHD篩查模式及體系。進(jìn)行CHD篩查培訓(xùn)是提高CHD意識(shí)的重要手段，CHD篩查培訓(xùn)研究同樣不容忽視。

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