劉 丹，夏志軍

隨著現(xiàn)在女性對(duì)盆底功能認(rèn)識(shí)逐漸加深，目前對(duì)產(chǎn)后盆底功能和健康全面恢復(fù)已經(jīng)提到重要的地位，相關(guān)調(diào)查顯示，產(chǎn)后女性盆底功能障礙的發(fā)生率最高可達(dá)41%左右［1］，妊娠和分娩是引起FPFD的獨(dú)立高危因素［2］。且臨床上對(duì)于圍產(chǎn)期女性生活質(zhì)量的重視程度增大，產(chǎn)后女性的功能恢復(fù)成為近些年研究的熱點(diǎn)之一。有效的產(chǎn)后盆底康復(fù)能夠改善盆底功能狀況，預(yù)防和治療盆底功能障礙性疾病。隨著研究的深入，盆底功能的維護(hù)和康復(fù)的時(shí)機(jī)選擇更應(yīng)該進(jìn)行前移，不僅是產(chǎn)后應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，甚至有必要在孕前、孕期采取措施進(jìn)行預(yù)防。

1 盆底功能及相關(guān)障礙性疾病的認(rèn)知

女性的盆底是托扶盆底器官的肌肉及結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，是維持消化、泌尿、生殖末端結(jié)構(gòu)的重要組成部分，正常的盆底功能依賴于完整的肌肉、結(jié)締組織和神經(jīng)分布的相互復(fù)雜作用，是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡系統(tǒng)。

盆底功能障礙性疾?。╢emale pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD）是指各種原因造成的盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、退化、損傷及功能障礙所誘發(fā)的疾病，臨床表現(xiàn)包括：盆底器官脫垂 （pelvic organ prolapse，POP）、各種類型尿失禁、直腸出口障礙等排便功能異常、性功能障礙、慢性疼痛等［3］。這類疾病雖非致命，但卻是影響女性身心健康和生活質(zhì)量的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。嚴(yán)重的盆底功能障礙性疾病可以引起患者焦慮、抑郁，甚至造成勞動(dòng)能力和社交能力喪失，降低生活質(zhì)量。一項(xiàng)關(guān)于美國(guó)7924例非孕期婦女的體檢和調(diào)查研究顯示，其盆底功能障礙的發(fā)病率為25%，其中包括17.1%的尿失禁，9.4%的糞失禁和2.9%的盆腔器官脫垂，且其發(fā)生率自2005年—2010 年無(wú)顯著變化［4］。 李琳等［5］對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)19 024例成年女性進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)：成年婦女總體尿失禁發(fā)病率為30.9%，且隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增加；年齡、妊娠和分娩等是重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 妊娠和分娩對(duì)盆底功能的影響

2.1 妊娠時(shí)期盆底泌尿生理變化 20世紀(jì)中期，整體理論的提出與先后出現(xiàn)的吊床理論及“三個(gè)水平”學(xué)說(shuō)一并，徹底更新了學(xué)者們對(duì)于盆底的認(rèn)識(shí)，盆底肌肉與筋膜、韌帶等組織如同“吊橋”支撐著盆腔，妊娠期間體重增加，盆腹腔內(nèi)壓力增高，肛提肌等盆底肌群處于一種超負(fù)荷的收縮狀態(tài)，導(dǎo)致肌肉無(wú)力，影響盆底臟器的血流和其支配的神經(jīng)；相關(guān)研究表明孕期體重增加和分娩時(shí)高BMI等都將顯著增加產(chǎn)后POP及壓力性尿失禁 （stress urinary inconvenience，SUI）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6］。

孕期各類激素以及膠原蛋白的含量也發(fā)生著相應(yīng)的變化。輸尿管、膀胱、尿道的張力隨著孕激素和松弛素的增高而降低，這是尿失禁發(fā)生的一個(gè)高危因素。孕期分泌的胎盤激素促進(jìn)了盆底韌帶的膠原溶解，很多報(bào)道發(fā)現(xiàn)，存在SUI癥狀的女性，總的膠原蛋白含量是下降的，膠原蛋白拉伸性能的降低和含量的減少，降低了盆底組織的彈力與支持力［7］，促使關(guān)節(jié)、骨盆韌帶松弛，皮膚彈性降低，是引起圍產(chǎn)期女性肌肉關(guān)節(jié)疼痛、恥骨聯(lián)合分離以及妊娠紋的主要原因。

綜上，孕期子宮的增大，胎兒重量的增加，圍產(chǎn)期體重變化，雌激素、孕激素、膠原蛋白水平的變化等都會(huì)導(dǎo)致盆底組織和括約肌功能降低，從而出現(xiàn)POP和SUI等。

2.2 分娩對(duì)盆底功能的影響 女性分娩會(huì)損傷盆底筋膜、肌肉等盆底支持組織，造成其功能障礙，從而引起FPFD。分娩次數(shù)越多，其損傷程度逐漸增加。自然分娩過(guò)程中，隨著產(chǎn)程的啟動(dòng)和進(jìn)展，作用于胎兒先露部位的產(chǎn)力不斷增加，持續(xù)的擠壓母體盆底組織，軟產(chǎn)道及周圍的組織極度擴(kuò)張，肌肉張力顯著增大，直接或間接地破壞盆底相關(guān)器官、結(jié)締組織、筋膜等支持結(jié)構(gòu)［8］，引起其發(fā)生機(jī)械性或暴露性變形，這種變形會(huì)損傷盆底的整體結(jié)構(gòu)以及供應(yīng)這些結(jié)構(gòu)的神經(jīng)和血管。而這些改變可能導(dǎo)致相應(yīng)盆底組織功能暫時(shí)或持久的缺陷，這是產(chǎn)后FPFD的發(fā)病基礎(chǔ)。

當(dāng)然，關(guān)于剖宮產(chǎn)和陰道分娩對(duì)盆底功能的影響，學(xué)術(shù)界中仍然存在爭(zhēng)議及探討。有調(diào)查結(jié)果顯示陰道分娩女性產(chǎn)后發(fā)生脫垂的概率是剖宮產(chǎn)的1.2倍，剖宮產(chǎn)能夠降低5%～10%左右產(chǎn)后發(fā)生尿失禁的概率［9］。然而近些年的多項(xiàng)研究表明在產(chǎn)后42 d兩種分娩方式的盆底肌力沒(méi)有顯著性差異［10］。因此，針對(duì)于此的大數(shù)據(jù)、長(zhǎng)期的調(diào)查研究還有待進(jìn)行。

2.3 孕期采取的預(yù)防措施 妊娠和分娩過(guò)程是盆底功能障礙性疾病發(fā)病的重要因素，圍產(chǎn)期恰好是預(yù)防盆底功能障礙性疾病的特殊有利時(shí)機(jī)。孕期合理的控制孕婦及胎兒體重的增長(zhǎng)，能夠防止因腹壓增加，導(dǎo)致的脂肪在組織間隙內(nèi)不斷積累，使盆底肌肉的緊張度降低，最終引發(fā)盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。

同時(shí)，孕期進(jìn)行盆底功能康復(fù)訓(xùn)練可減少因妊娠及分娩對(duì)盆底肌的傷害已經(jīng)得到多數(shù)學(xué)者的支持，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師委員會(huì)（ACOG）指出，應(yīng)鼓勵(lì)低危孕婦參加規(guī)律的盆底肌肉鍛煉。王曉陽(yáng)等［11］的研究說(shuō)明孕16 W開(kāi)始行Kegel盆底肌鍛煉能有效預(yù)防孕晚期SUI發(fā)病率，并增加產(chǎn)后婦女的盆底肌力，減少妊娠及分娩對(duì)盆底肌力的損害。但目前無(wú)孕期使用電刺激聯(lián)合生物反饋進(jìn)行盆底肌鍛煉的報(bào)道，其安全性有待進(jìn)一步研究。

3 產(chǎn)后盆底康復(fù)治療研究現(xiàn)狀

3.1 產(chǎn)后康復(fù)時(shí)機(jī)的選擇 除上文提到的孕期有效的盆底肌鍛煉能夠有效預(yù)防產(chǎn)后的盆底功能損害外，產(chǎn)后更是防治盆底功能障礙性疾病的重要階段和最佳時(shí)機(jī)，醫(yī)師更應(yīng)該重視產(chǎn)婦的整體評(píng)估，為產(chǎn)婦在產(chǎn)后這一階段提供全面的、系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)，楊素勉等［12］認(rèn)為，產(chǎn)后的盆底肌肉鍛煉應(yīng)從產(chǎn)后次日開(kāi)始，且每天堅(jiān)持；胡曉軍等［13］也提出，女性無(wú)論分娩后是否存在FPFD的相關(guān)癥狀，都應(yīng)該在產(chǎn)后1 W開(kāi)始進(jìn)行正確的盆底肌肉鍛煉，并長(zhǎng)期堅(jiān)持，可有效改善盆底肌力和避免盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。但是受傳統(tǒng)觀念的影響，大部分女性在生產(chǎn)之后都處于靜養(yǎng)狀態(tài)，部分患者會(huì)因存在癥狀于產(chǎn)后的6～7 W后開(kāi)始進(jìn)行規(guī)律的盆底康復(fù)鍛煉。實(shí)際上孕期結(jié)合產(chǎn)后鍛煉、產(chǎn)后盡早進(jìn)行鍛煉已經(jīng)受到很多學(xué)者公認(rèn)，但目前在產(chǎn)前指導(dǎo)孕婦進(jìn)行盆底肌鍛煉的國(guó)內(nèi)報(bào)道幾乎沒(méi)有，與如何提高女性的依從性一起，均有待進(jìn)一步探究。

3.2 產(chǎn)后康復(fù)方式 對(duì)于盆底功能障礙性疾病的治療，臨床上主要采取非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方式，手術(shù)治療的療效顯著，但成本較高，產(chǎn)后婦女以中青年居多，手術(shù)治療對(duì)其身心影響巨大，因此針對(duì)輕中程度的患者，更傾向選擇非手術(shù)治療，其主要包括自我功能鍛煉及行為指導(dǎo)鍛煉、藥物治療、中醫(yī)針灸、手法按摩、盆底磁刺激、生物反饋電刺激等。

3.2.1 自我功能鍛煉及行為指導(dǎo)鍛煉 自我功能鍛煉及行為指導(dǎo)鍛煉目前常采用的有Kegel運(yùn)動(dòng)，陰道負(fù)重訓(xùn)練等。由于這些訓(xùn)練簡(jiǎn)單方便，不限制地點(diǎn)和條件，多作為盆底康復(fù)治療的輔助治療方法。

3.2.2 藥物治療 對(duì)盆底功能恢復(fù)有療效的藥物包括雌激素、去甲腎上腺素再攝取抑制劑、α-腎上腺能激動(dòng)劑等，這些藥物主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)，通過(guò)副交感、交感以及內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)，控制膀胱、尿道及直腸等盆底器官，但因服藥期間會(huì)出現(xiàn)惡心、疲勞、口干、失眠等不良反應(yīng)，目前在臨床已很少應(yīng)用。

3.2.3 中醫(yī)診治 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女性盆底功能障礙性疾病的病因病機(jī)主要是先天不足、腎氣虧虛，女性分娩時(shí)損傷氣血加重腎氣虧虛，或由于身體虛弱、肺氣不足等原因致?。?4］，通常選擇補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷、補(bǔ)腎益精、調(diào)和沖任等方式改善產(chǎn)后引起的FPFD。其方法包括口服中藥、針灸、患部熏蒸及穴位手法按摩等。手法按摩目前已得到越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)同，這種方式可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)氣血、補(bǔ)虛弱，舒筋通絡(luò)、活血祛瘀，增強(qiáng)小腹肌力，可促進(jìn)盆腔及下肢的血液循環(huán)及新陳代謝，從而促進(jìn)盆底康復(fù)。當(dāng)然目前中醫(yī)學(xué)手段作用于產(chǎn)后女性盆底功能障礙性疾病的研究尚缺乏報(bào)道，且多配合生物反饋電刺激治療等物理療法，由此看來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療方式選擇上將會(huì)有美好而廣闊的前景。

3.2.4 盆底磁刺激 磁刺激是一種新型刺激盆底神經(jīng)系統(tǒng)的方法，目前多采用“椅子樣式”，患者治療時(shí)僅需坐在治療椅上即可，不會(huì)引起子宮、卵巢、激素的分泌、血細(xì)胞計(jì)數(shù)等方面的變化，無(wú)疼痛感，也無(wú)須在肛門或陰道內(nèi)置入電極，是一種更加便捷、無(wú)創(chuàng)、安全、無(wú)不良反應(yīng)的治療方法。

然而，目前對(duì)于磁刺激的臨床應(yīng)用方面還存在爭(zhēng)議，部分研究表明磁刺激對(duì)于尿失禁方面具有顯著療效［15］，以 WALLIS［16］為首的一些研究則認(rèn)為磁刺激對(duì)尿失禁的治療效果欠佳，且關(guān)于最佳的磁刺激頻率仍未達(dá)成共識(shí)，筆者認(rèn)為，盆底磁刺激可以加強(qiáng)盆底肌肉的活性，從而加強(qiáng)對(duì)尿道、陰道壁和膀胱的支持作用，對(duì)產(chǎn)后女性尿失禁、陰道松弛等癥狀將會(huì)有一定的改善，當(dāng)然這些方面仍需要更多的臨床研究來(lái)闡明。

3.2.5 生物反饋及電刺激治療 目前產(chǎn)后女性多采用盆底肌肉訓(xùn)練+生物反饋+功能性電刺激綜合治療來(lái)改善盆底功能，其療效更為顯著，具有并發(fā)癥少、風(fēng)險(xiǎn)低、費(fèi)用少等優(yōu)勢(shì)，生物反饋技術(shù)，可以幫助做出精確的判斷、評(píng)估肌纖維受損程度，以及盆底肌肌力強(qiáng)度，從而因人而異，制定個(gè)體化的治療方案。電刺激能夠喚醒損傷的神經(jīng)肌肉，恢復(fù)肌肉的彈性和支撐力，患者可以根據(jù)反饋信號(hào)進(jìn)行正確的自我鍛煉，從而達(dá)到理想的治療效果［17］。產(chǎn)后女性出現(xiàn)的FPFD，可以通過(guò)以上方式，增強(qiáng)盆底肌肉力量，加強(qiáng)對(duì)盆底支持結(jié)構(gòu)的訓(xùn)練，改善局部神經(jīng)血管的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)其功能恢復(fù)，預(yù)防盆底支持結(jié)構(gòu)的缺陷和損傷，改善和治療各種盆底功能障礙性疾病。陳玉芬等［18］選取35例產(chǎn)后尿失禁產(chǎn)婦，使用法國(guó)PHENIX系列神經(jīng)肌肉刺激治療儀對(duì)產(chǎn)后女性進(jìn)行盆底肌低頻電刺激聯(lián)合生物反饋康復(fù)治療，結(jié)果表明80%產(chǎn)婦尿失禁癥狀消失、20%產(chǎn)婦尿失禁癥狀明顯改善。李環(huán)等［19］的研究表明盆底肌電刺激治療能改善產(chǎn)后女性盆底器官功能障礙，提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。Tugtepe等［20］的研究也表明上述方法是一種很有前途的恢復(fù)產(chǎn)后女性盆底功能的選擇。

綜上所述，女性盆底功能發(fā)生退變和受損影響最大的環(huán)節(jié)應(yīng)該是妊娠與分娩過(guò)程，這是盆底功能變化的 “分水嶺”，應(yīng)該給予足夠的重視和臨床干預(yù)，圍產(chǎn)期不僅是盆底功能障礙性疾病比較集中發(fā)病高峰時(shí)間段，同時(shí)也是防治該類疾病的重要階段和理想時(shí)機(jī)。維護(hù)和改善產(chǎn)后的盆底功能對(duì)于女性的一生將是極為重要的，它是生活質(zhì)量保持和提高的關(guān)鍵措施，孕前、孕期及產(chǎn)后早期開(kāi)始的、持續(xù)性的盆底功能鍛煉能夠預(yù)防孕產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。