楊洪清，羅飏，馬俊，吳俊超，楊國(guó)華，楊靜清

急性缺血性卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的急危重癥之一，也是最常見(jiàn)的卒中類型［1-2］，靜脈溶栓療法是其超早期標(biāo)準(zhǔn)治療方案。近年來(lái)隨著研究深入，靜脈溶栓治療急性缺血性卒中的時(shí)間窗及年齡范圍進(jìn)一步擴(kuò)大［3-4］，但目前急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療后抗血小板治療時(shí)機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一推薦意見(jiàn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，溶栓治療后24 h后行抗血小板治療可降低患者自發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)；但也有學(xué)者認(rèn)為，靜脈溶栓后1 h內(nèi)口服抗血小板聚集藥物并未增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)［5-6］。王素潔等［7］研究結(jié)果顯示，后循環(huán)急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后即刻行抗血小板治療的有效率高于24 h后行抗血小板治療者。目前，有關(guān)急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后24 h內(nèi)或24 h后啟動(dòng)抗血小板治療對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)影響的對(duì)比研究報(bào)道較少。本研究比較了靜脈溶栓治療后不同抗血小板治療時(shí)機(jī)對(duì)急性缺血性卒中患者凝血功能及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病至入院時(shí)間≤4.5 h；（2）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分≤25分；（3）溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)（Hemorrhage After Thrombolysis，HAT）評(píng)分≤2分，或HAT評(píng)分為3～5分但側(cè)支循環(huán)代償良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重臟器功能不全、惡性腫瘤者；（2）采用動(dòng)脈溶栓、介入或外科手術(shù)治療者；（3）重癥腦梗死患者；（4）入院時(shí)凝血功能指標(biāo)、肝功能指標(biāo)及心肌酶異常者；（5）有靜脈溶栓治療禁忌證者。

1.2 一般資料 選取2014年5月—2016年5月老河口市一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性缺血性卒中患者100例，均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［8］中的急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT和磁共振彌散加權(quán)成像（MRI-DWI）確診。將所有患者隨機(jī)分為早期組和晚期組，每組50例。兩組患者性別、年齡、血管危險(xiǎn)因素、入院前藥物使用情況、入院時(shí)血壓、卒中病因?qū)W分型、卒中位置、發(fā)病至入院時(shí)間、頸動(dòng)脈狹窄率、斑塊面積、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）及入院時(shí)NIHSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。本研究經(jīng)老河口市一醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 入院后兩組患者均給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、降脂、穩(wěn)定斑塊、改善微循環(huán)等基礎(chǔ)治療，并在此基礎(chǔ)上給予靜脈溶栓治療，具體如下：注射用阿替普酶〔Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG公司（德國(guó)）生產(chǎn)〕0.9 mg/kg（最大劑量不超過(guò)90 mg），先將總劑量的10%于1 min內(nèi)靜脈推注完畢，剩余劑量于1 h內(nèi)勻速靜脈泵注。早期組患者于溶栓治療后24 h內(nèi)給予抗血小板治療，晚期組患者于溶栓治療后24 h后給予抗血小板治療，具體如下：阿司匹林腸溶片〔Bayer Vital GmbH公司（德國(guó)）生產(chǎn)〕100 mg/晚，餐后服用。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者入院時(shí)血脂指標(biāo)、空腹血糖（FBG）及同型半胱氨酸（Hcy）水平。（2）比較兩組患者溶栓后1 d血管再閉塞發(fā)生率和溶栓后3 d顱內(nèi)出血發(fā)生率。（3）比較兩組患者溶栓前及溶栓后3 d、7 d凝血功能指標(biāo)，采用血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)（PLT）、平均血小板體積（MPV）及血小板分布寬度（PDW）；采用凝固法檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）及纖維蛋白原（FIB），采用免疫比濁法檢測(cè)D-二聚體（D-D），使用STA Compact全自動(dòng)血凝儀及其配套試劑盒（法國(guó)STAGO公司生產(chǎn)）。（4）分別評(píng)估兩組患者溶栓前及溶栓后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月NIHSS評(píng)分和改良Rankin量表（mRS）評(píng)分，其中NIHSS評(píng)分越高表明患者神經(jīng)功能損傷程度越重，mRS評(píng)分越高表明患者預(yù)后越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x ±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院時(shí)血脂指標(biāo)、FBG、Hcy水平 兩組患者入院時(shí)三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、FBG、Hcy水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2）。

2.2 溶栓后1 d血管再閉塞發(fā)生率和溶栓后3 d顱內(nèi)出血發(fā)生率 早期組患者溶栓后1 d血管再閉塞發(fā)生率為4%（2/50），溶栓后3 d顱內(nèi)出血發(fā)生率為4%（2/50）；晚期組患者溶栓后1 d血管再閉塞發(fā)生率為6%（3/50），溶栓后3 d顱內(nèi)出血發(fā)生率為2%（1/50）。兩組患者溶栓后1 d血管再閉塞發(fā)生率和溶栓后3 d顱內(nèi)出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為0.210、0.343，P＞0.05）。

表2 兩組患者入院時(shí)血脂指標(biāo)、FBG、Hcy水平比較（x±s）Table 2 Comparison of blood lipid index，F(xiàn)BG and Hcy between the two groups at admission

2.3 凝血功能指標(biāo) 兩組患者溶栓前和溶栓后7 d PLT、MPV、PDW、PT、APTT、TT、FIB、D-D及溶栓后3 d PLT、MPV、PDW、D-D比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；早期組患者溶栓后3 d PT、APTT、TT長(zhǎng)于晚期組，F(xiàn)IB低于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.4 NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分 兩組患者溶栓前及溶栓后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表4）。

3 討論

抗血小板治療是急性缺血性卒中患者的主要治療措施之一?！吨袊?guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［8］和《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》［9］均指出，無(wú)靜脈溶栓治療適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的急性缺血性卒中患者發(fā)病后應(yīng)盡快給予阿司匹林150～300 mg/d口服治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)），急性期后可適當(dāng)將劑量降至50～150 mg。《2013 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南》［10］不推薦采用阿替普酶靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者溶栓后24 h內(nèi)行抗血小板治療（Ⅲ類推薦、C級(jí)證據(jù)），但《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［8］將急性缺血性卒中患者采用阿替普酶靜脈溶栓治療后24 h后行抗血小板治療作為Ⅰ類推薦、B級(jí)證據(jù)，表明兩個(gè)指南對(duì)急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療后抗血小板治療時(shí)機(jī)推薦意見(jiàn)并不統(tǒng)一。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表3 兩組患者溶栓前后凝血功能指標(biāo)比較（x±s）Table 3 Comparison of index of coagulation function between the two groups before and after intravenous thrombolysis

表4 兩組患者溶栓前后NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分比較（x±s，分）Table 4 Comparison of NIHSS score and mRS score between the two groups before and after intravenous thrombolysis

本研究比較了靜脈溶栓治療后不同抗血小板治療時(shí)機(jī)對(duì)急性缺血性卒中患者凝血功能及預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，兩組患者溶栓治療后1 d血管再閉塞率、溶栓后3 d顱內(nèi)出血發(fā)生率間無(wú)差異，溶栓前及溶栓后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分間無(wú)差異，提示靜脈溶栓治療后早期啟動(dòng)抗血小板治療對(duì)急性缺血性卒中患者預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯影響，分析其原因可能與本組患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低、樣本量較小有關(guān)。王歡等［5］研究結(jié)果顯示，出血風(fēng)險(xiǎn)較低的卒中患者在靜脈溶栓后1 h內(nèi)行抗血小板治療并不會(huì)增加溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究進(jìn)一步比較兩組患者凝血功能指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，早期組患者溶栓后3 d PT、APTT、TT長(zhǎng)于晚期組，F(xiàn)IB低于晚期組，提示靜脈溶栓治療后早期啟動(dòng)抗血小板治療可能引起凝血功能指標(biāo)改變，應(yīng)警惕潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，與溶栓治療24 h后給予抗血小板治療相比，溶栓治療后24 h內(nèi)給予抗血小板治療對(duì)急性缺血性卒中患者預(yù)后無(wú)明顯影響，反之可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療后24 h內(nèi)啟動(dòng)抗血小板治療可能并不合適，還應(yīng)堅(jiān)持在24 h后啟動(dòng)抗血小板治療，除非有更為嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

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