古麗娜爾·白托拉，鄭穎穎，馬翔，馬依彤

近年來隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，世界范圍內(nèi)急性心肌梗死發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已成為全球第一大因病死亡原因。慢性心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等原因引起的心肌結(jié)構(gòu)及功能改變。據(jù)統(tǒng)計，約20%的急性心肌梗死患者在入院時即會出現(xiàn)急性心力衰竭且死亡風險較高，而存活患者出院后亦會發(fā)展為慢性心力衰竭［1］。慢性心力衰竭患者常需要反復住院，生活質(zhì)量下降，給患者家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。本研究旨在分析急性前壁心肌梗死患者出院后慢性心力衰竭的影響因素，以期為有效改善急性前壁心肌梗死患者預后提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014—2015年新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的急性前壁心肌梗死患者167例，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［2］中的急性前壁心肌梗死診斷標準，Killip分級Ⅰ級［3］。排除標準：（1）發(fā)生急性心肌梗死機械性并發(fā)癥者；（2）合并其他器質(zhì)性心臟病者，如心臟瓣膜疾病、心肌疾病、先天性心臟病；（3）合并惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全者；（4）心肌梗死后出現(xiàn)心源性休克、急性心力衰竭者；（5）有心肌梗死病史及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）史者。

1.2 PCI 所有患者經(jīng)橈動脈或股動脈途徑行冠狀動脈造影及PCI，由具有介入資質(zhì)的醫(yī)師置入藥物洗脫支架。對于發(fā)病12 h內(nèi)或新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的急性前壁心肌梗死患者行直接PCI；對于發(fā)病超過24 h未行早期灌注的急性前壁心肌梗死患者，當出現(xiàn)再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或繼發(fā)心肌缺血、嚴重室性心律失常時行急診PCI。

1.3 觀察指標 比較兩組患者臨床特征，包括性別、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病發(fā)生情況、高血壓發(fā)生情況、吸煙情況、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史、胸痛發(fā)作至就診時間、胸痛發(fā)作至閉塞血管開通時間、冠狀動脈病變支數(shù)、入院時血肌酐水平、入院時三酰甘油水平、入院時心功能指標、住院期間新發(fā)心律失常情況、出院時血壓、出院時心率、出院時N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平及PCI后無復流情況。連續(xù)或累積吸煙時間＞6個月定義為吸煙。入院后48 h內(nèi)采用GE Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀檢測心功能指標，包括左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD），并計算室壁運動積分（wall motion score，WMS）。PCI后血管造影顯示TIMI血流分級＜3級但無遠端動脈阻塞證據(jù)［4］定義為無復流。

1.4 隨訪 所有患者出院后通過門診或電話隨訪12個月，每2個月至少隨訪1次，隨訪期間進行冠心病相關知識宣教，包括非藥物干預（改變生活方式、戒煙禁酒、控制體質(zhì)量等）、藥物干預及心血管危險因素防控措施。記錄所有患者隨訪期間慢性心力衰竭發(fā)生情況，將美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級Ⅱ～Ⅳ級定義為慢性心力衰竭。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；急性前壁心肌梗死患者出院后慢性心力衰竭的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 本組共153例患者完成隨訪，隨訪率為91.92%；14例失訪患者中1例因再發(fā)心肌梗死死亡、13例地址或聯(lián)系方式有誤。發(fā)生慢性心力衰竭41例（心力衰竭組），未發(fā)生慢性心力衰竭112例（無心力衰竭組）。

2.2 兩組患者臨床特征比較 兩組患者性別、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、吸煙率、COPD病史、冠狀動脈病變支數(shù)，入院時血肌酐水平、三酰甘油水平、LVEF、LVEDD、LVESD，住院期間新發(fā)心律失常者所占比例，出院時收縮壓、舒張壓、心率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者胸痛發(fā)作至就診時間、胸痛發(fā)作至閉塞血管開通時間、入院時WMS、出院時NT-proBNP水平及PCI后無復流發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 將表1中有統(tǒng)計學差異的指標作為自變量，將出院后慢性心力衰竭作為因變量（變量賦值見表2）進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，胸痛發(fā)作至就診時間、胸痛發(fā)作至閉塞血管開通時間、入院時WMS及PCI后無復流是急性前壁心肌梗死患者出院后慢性心力衰竭的影響因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

心力衰竭是多種心臟疾病的終末階段，其5年存活率與惡性腫瘤相似，心肌梗死后心力衰發(fā)生率較高。既往研究結(jié)果顯示，發(fā)病4 h內(nèi)行急診PCI的急性前壁心肌梗死患者5年病死率和心力衰竭發(fā)生風險較發(fā)病4 h后行急診PCI的急性前壁心肌梗死患者降低31%［5］。本研究結(jié)果顯示，胸痛發(fā)作至就診時間、胸痛發(fā)作至閉塞血管開通時間是急性前壁心肌梗死患者出院后慢性心力衰竭的影響因素，提示發(fā)病至救治時間越短患者慢性心力衰竭發(fā)生風險越低，分析其原因可能為冠狀動脈閉塞20～30 min時部分心肌組織發(fā)生壞死，閉塞3 h后約60%的心肌組織發(fā)生壞死，閉塞6 h后約70%心肌組織發(fā)生壞死，故隨著胸痛發(fā)作至就診時間、胸痛發(fā)作至閉塞血管開通時間延長，心肌壞死面積增大、心力衰竭發(fā)生率升高［6］。因此，早期、快速開通梗死相關動脈可降低急性前壁心肌梗死患者出院后慢性心力衰竭發(fā)生風險。

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 急性前壁心肌梗死患者出院后慢性心力衰竭影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of post-discharge chronic heart failure in patients with acute anterior myocardial infarction

表1 兩組患者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical features between the two groups

WMS是評估心肌缺血或梗死范圍的常用臨床指標，可反映室壁運動異常程度及范圍。WMS越高提示室壁運動越差，心肌缺血或梗死面積越大、患者預后越差［7］；此外，WMS還可評估存活心肌數(shù)量，而存活心肌數(shù)量直接影響急性心肌梗死患者預后［8］。本研究結(jié)果顯示，WMS是急性前壁心肌梗死患者出院后慢性心力衰竭的影響因素。因此，對于入院時WMS較高的急性前壁心肌梗死患者應采取相應措施以預防慢性心力衰竭的發(fā)生。

本研究結(jié)果還顯示，PCI后無復流是急性前壁心肌梗死患者出院后慢性心力衰竭的影響因素，與ABIDI等［9］研究結(jié)果相一致。無復流是指罪犯血管再通后心肌組織無灌注現(xiàn)象，其主要原因為心肌微血管閉塞［10］，可加重心肌缺血程度、擴大心肌梗死面積、加快心室重構(gòu)，進而導致心力衰竭［11］。既往研究結(jié)果顯示，PCI后無復流患者6個月病死率為27.7%，5年病死率為18.2%［12］。

姚晶等［13］研究結(jié)果顯示，與冠狀動脈單支病變患者相比，多支病變患者心血管事件發(fā)生率（包括心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克等）及病死率較高，長期預后較差，分析其原因主要為冠狀動脈多支病變患者除罪犯血管外還存在其他血管病變，心肌因得不到有效灌注而出現(xiàn)功能障礙，故患者預后較差。但本研究結(jié)果顯示，兩組患者冠狀動脈病變支數(shù)間無差異，分析其原因可能與本研究樣本量小有關。

綜上所述，胸痛發(fā)作至就診時間、胸痛發(fā)作至閉塞血管開通時間、入院時WMS及PCI后無復流是急性前壁心肌梗死患者出院后慢性心力衰竭的影響因素，應引起臨床重視。

作者貢獻：古麗娜爾·白托拉、鄭穎穎、馬翔、馬依彤進行文章的構(gòu)思與設計，結(jié)果分析與解釋；古麗娜爾·白托拉、鄭穎穎進行研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理、分析；馬翔、馬依彤進行論文修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校；馬依彤對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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