王辰中國(guó)工程院院士、中日醫(yī)院院長(zhǎng)

焦雅輝國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)

彭明強(qiáng)中日醫(yī)院副院長(zhǎng)

賈存波中日醫(yī)院醫(yī)改和醫(yī)療發(fā)展辦公室主任

盧清君國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委遠(yuǎn)程醫(yī)療管理與培訓(xùn)中心辦公室主任、中日醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)兼遠(yuǎn)程醫(yī)療中心主任

劉鵬中日醫(yī)院副院長(zhǎng)兼中日醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)

新一輪醫(yī)療服務(wù)體系生態(tài)重構(gòu)，中日醫(yī)院作為新型基本細(xì)胞“發(fā)育”范本，為醫(yī)療環(huán)境衍化生成稀缺應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)。

“中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展和方向，正在發(fā)生這樣的改變。”一開場(chǎng)，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝便坦誠(chéng)布公。

2017年11月5日上午，第十一屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)“案例公開課：?？漆t(yī)聯(lián)之魅——中日醫(yī)院專場(chǎng)”分論壇現(xiàn)場(chǎng)，在中日醫(yī)院副院長(zhǎng)彭明強(qiáng)的主持下，數(shù)百位盯緊2017年關(guān)鍵詞“醫(yī)聯(lián)體”的醫(yī)屆管理專家共同到來，論道“醫(yī)聯(lián)之魅”。

醫(yī)療服務(wù)體系基本細(xì)胞演繹更替

“過去，中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的基本單元和細(xì)胞是每一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但從今年開始，隨著我國(guó)未來醫(yī)療資源布局的變化，醫(yī)療服務(wù)體系的基本細(xì)胞將衍化為醫(yī)聯(lián)體。”焦雅輝指出。

未來每一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再是單獨(dú)的個(gè)體，不再各自為戰(zhàn)、單打獨(dú)斗。相反，公立醫(yī)院、非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大三甲、基層衛(wèi)生室，綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院，承擔(dān)急危重癥的三級(jí)醫(yī)院及承擔(dān)疾病康復(fù)、護(hù)理慢性病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大家會(huì)緊密聯(lián)系在一起，在新醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制——即以醫(yī)聯(lián)體為基本細(xì)胞的醫(yī)療服務(wù)體系下，共同為患者服務(wù)。

但在體系衍化初期，各地探索創(chuàng)新與偏差共存。

如屬于醫(yī)聯(lián)體四種模式之一城市醫(yī)療集團(tuán)類的深圳羅湖集團(tuán)，其社區(qū)和醫(yī)院院辦院管，實(shí)現(xiàn)人財(cái)物緊密統(tǒng)一管理的模式，在中國(guó)實(shí)際上很難復(fù)制。焦雅輝指出，應(yīng)著重關(guān)注其將醫(yī)保用于健康教育和疾病預(yù)防的公衛(wèi)部分，從而獲得醫(yī)保結(jié)余收益、醫(yī)院提質(zhì)減負(fù)與居民健康的良性循環(huán)。

同樣，第四種醫(yī)聯(lián)體模式遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)目前也存在它的突出癥結(jié)：即收費(fèi)政策和報(bào)銷政策兩大問題，成為制約其發(fā)展的最重要政策瓶頸。

統(tǒng)觀醫(yī)聯(lián)體四種模式，目前全國(guó)發(fā)展最快的為?？坡?lián)盟，“首先它需求相對(duì)較大，而且從各個(gè)醫(yī)院來講，不像形成城市醫(yī)療集團(tuán)這樣一個(gè)緊密型醫(yī)聯(lián)體瓶頸較多，?？坡?lián)盟更多是一種學(xué)術(shù)上或者技術(shù)上的聯(lián)合，大家共同發(fā)展，然后形成補(bǔ)位發(fā)展模式?！?/p>

而以上三種模式，中日醫(yī)院均有所實(shí)踐：從2016年率先提出在全國(guó)成立專科醫(yī)聯(lián)體，到“國(guó)家呼吸臨床研究中心·中日醫(yī)院呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體”的成立，獲國(guó)家主管部門首肯，為國(guó)家制定《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào)）提供實(shí)踐依據(jù)；再到從區(qū)域醫(yī)聯(lián)體（朝陽(yáng)區(qū)東部醫(yī)聯(lián)體）、?？漆t(yī)聯(lián)體到專病醫(yī)聯(lián)體（毛發(fā)專病醫(yī)聯(lián)體、上頸椎專病醫(yī)聯(lián)體）的探索延展，以及中日醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)業(yè)務(wù)的開展，中日醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系基本細(xì)胞構(gòu)建法中經(jīng)驗(yàn)豐富。

扭正醫(yī)聯(lián)體利益思路

一直以來，社會(huì)對(duì)醫(yī)聯(lián)體廣為詬病即在于其為大醫(yī)院跑馬圈地鑿實(shí)了官方路徑和名義，而事實(shí)也的確如此，焦雅輝坦承，“到各地調(diào)研，看到很多縣醫(yī)院門口掛滿了全國(guó)各大醫(yī)院各種各樣的牌子?！?/p>

這在一定程度上證實(shí)了大醫(yī)院確實(shí)在無序地進(jìn)行醫(yī)療資源擴(kuò)張，在劃分占據(jù)各自的勢(shì)力范圍。而這一現(xiàn)象的根源實(shí)際上在于醫(yī)聯(lián)體各方利益訴求沒有找到完美的平衡博弈點(diǎn)。

因此，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)之初，牽頭單位義利觀的梳理很重要，中國(guó)工程院院士、中日醫(yī)院院長(zhǎng)王辰多次重復(fù)，“先義后利，利為義取，義利并舉，行之長(zhǎng)遠(yuǎn)”。義為先，絕非為了構(gòu)建而構(gòu)建。

立足于醫(yī)療資源量不足、資源結(jié)構(gòu)碎片化、地區(qū)分布不均衡、醫(yī)生水平非同質(zhì)的?？漆t(yī)療現(xiàn)狀，中日呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體從整合資源做起，意圖逐漸構(gòu)建起從分級(jí)診療到臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、臨床研究，再到從預(yù)防到疾病終末期完整的防、診、治、康復(fù)完整體系，最終實(shí)現(xiàn)照護(hù)患者、發(fā)展學(xué)科的最終目標(biāo)。

在宏大藍(lán)圖中，目前看來中日醫(yī)院是單方的價(jià)值投入奉獻(xiàn)者，而眾成員單位將在牽頭單位的幫扶下日益汲取中日醫(yī)院呼吸?？浦B(yǎng)分不斷壯大。

行之長(zhǎng)遠(yuǎn)，實(shí)實(shí)在在的利益共同體背后，將是中日醫(yī)院治療疑難危重病質(zhì)量的提升和日益昭著的行業(yè)帶動(dòng)力和影響力，相較于跑馬圈地劃歸的臨時(shí)江山，王辰的義利并舉顯然才是當(dāng)下醫(yī)聯(lián)體發(fā)展須首先扭正的思路。

其次是創(chuàng)建專科醫(yī)聯(lián)體的學(xué)科選擇，王辰認(rèn)為，醫(yī)院選擇牽頭?？漆t(yī)聯(lián)體的學(xué)科一定要居業(yè)內(nèi)領(lǐng)銜地位，這也是?？漆t(yī)聯(lián)體內(nèi)所有成員單位能夠統(tǒng)一聚集的唯一內(nèi)動(dòng)因。

提升醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動(dòng)效率

當(dāng)阻礙醫(yī)聯(lián)體通暢的利益分配機(jī)制的大山移除后，第二步即提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部運(yùn)作效率。

對(duì)此，中日醫(yī)院一方面“扎根土地”，細(xì)化每一項(xiàng)聯(lián)動(dòng)流程：打通轉(zhuǎn)診通道、規(guī)范診療質(zhì)量、同質(zhì)專科醫(yī)生、加強(qiáng)臨床研究、建立協(xié)同機(jī)制；另一方面，利用遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)的滲透力，互聯(lián)互通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)每一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至每一位醫(yī)生。

以轉(zhuǎn)診為例，中日醫(yī)院醫(yī)改和醫(yī)療發(fā)展辦公室主任賈存波介紹道，一旦基層病患符合轉(zhuǎn)診指征，可與中日醫(yī)院轉(zhuǎn)診總負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，然后在分診醫(yī)師的分流下，安排患者住院；出院時(shí)，責(zé)任醫(yī)生填寫病歷小結(jié)；最終中日醫(yī)院整理患者出院小結(jié)反饋于原醫(yī)院轉(zhuǎn)診醫(yī)師，供其學(xué)習(xí)討論。

此外，轉(zhuǎn)診過程中還實(shí)行嚴(yán)格質(zhì)量控制，如王辰院長(zhǎng)親自抽查病歷，各病區(qū)主任負(fù)責(zé)具體質(zhì)控，定期召開工作會(huì)議等。

在同質(zhì)?？漆t(yī)生方面，中日醫(yī)院作為呼吸專科醫(yī)聯(lián)體的牽頭單位，也利用自身優(yōu)勢(shì)構(gòu)建起了自上而下的教學(xué)培養(yǎng)體系，除遠(yuǎn)程培訓(xùn)、線上直播、轉(zhuǎn)播等方式外，還開設(shè)了針對(duì)專項(xiàng)技術(shù)的短期實(shí)體培訓(xùn)班，面向高年資主治的?？漆t(yī)聯(lián)體精英培訓(xùn)班，以及時(shí)間分別不等的短期進(jìn)修、專修、專培、PCCM培訓(xùn)等不同培訓(xùn)項(xiàng)目。

此外，中日醫(yī)院還在呼吸專科醫(yī)聯(lián)體下成立了肺栓塞與肺血管病防治、慢阻肺等相關(guān)協(xié)作組。其中“幸福呼吸”全國(guó)慢阻肺分級(jí)診療推廣項(xiàng)目，即是一個(gè)以呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體為依托，在全國(guó)八個(gè)省份設(shè)立重點(diǎn)示范區(qū)，深入探索慢阻肺病分級(jí)診療的實(shí)施路徑的典型案例。

總結(jié)中日醫(yī)院呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體背后的工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，賈存波提及三點(diǎn)最為深刻的建設(shè)體會(huì)，一是專科醫(yī)聯(lián)體主導(dǎo)醫(yī)院的學(xué)術(shù)引領(lǐng)作用；二是主體牽頭醫(yī)院的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)，呼喚同道的血性和奮發(fā)，才能共同發(fā)展；三是政府層面的重視，相關(guān)政策的出臺(tái)推動(dòng)。

除了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)規(guī)范細(xì)致的以上各類硬動(dòng)作，中日醫(yī)院還為其添加了所有骨架間的潤(rùn)滑劑——即遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)的高效率高標(biāo)準(zhǔn)滲透融合。如通過開展遠(yuǎn)程查房等線上培訓(xùn)，倒逼首診醫(yī)院提升基層診療規(guī)范、保證基層診療質(zhì)量，從而逐步增強(qiáng)基層醫(yī)療實(shí)力。

但這些還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委遠(yuǎn)程醫(yī)療管理與培訓(xùn)中心辦公室主任、中日醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)兼遠(yuǎn)程醫(yī)療中心主任盧清君看來，“最終當(dāng)借助大數(shù)據(jù)匯聚的所有信息完全標(biāo)準(zhǔn)化時(shí)，科研工作才是最大的受惠者?！?/p>

專業(yè)資質(zhì)管理是遠(yuǎn)程醫(yī)療的基石，要尤其注重基層醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)規(guī)范以保障數(shù)據(jù)質(zhì)量，而數(shù)據(jù)規(guī)范則是下一步人工智能的基礎(chǔ)，盧清君強(qiáng)調(diào)。

目前，中日醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)通過物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)把二、三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院相關(guān)診療設(shè)備聯(lián)合起來?；颊咴谥腥蔗t(yī)院門診做了確診，回到社區(qū)接受治療時(shí)，可遠(yuǎn)程監(jiān)控其是否真正遵守醫(yī)囑。

“如果因沒有嚴(yán)格遵守醫(yī)囑而導(dǎo)致治療效果不良，那么互聯(lián)網(wǎng)就會(huì)自動(dòng)記錄該情況，從而督促醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。”盧清君說。

繼而，他表示，“后期當(dāng)無數(shù)這樣的數(shù)據(jù)、診療規(guī)范統(tǒng)一完善后，它們會(huì)在業(yè)務(wù)協(xié)同模式下，最終形成臨床決策知識(shí)系統(tǒng)，繼而附設(shè)到每位醫(yī)生的手機(jī)終端或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作站，從而為基層醫(yī)生的現(xiàn)場(chǎng)決策提供幫助?！?/p>

完善聯(lián)動(dòng)內(nèi)生機(jī)制

在中日醫(yī)院副院長(zhǎng)兼中日醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)劉鵬看來，牽頭醫(yī)聯(lián)體建設(shè)一方面需要醫(yī)院對(duì)外有強(qiáng)大。支撐把控力，另一方面實(shí)際上對(duì)醫(yī)院自身也提出了嚴(yán)苛要求。

一方面是三級(jí)醫(yī)師查房制度導(dǎo)致現(xiàn)下多數(shù)醫(yī)院內(nèi)部縱向不通、橫向不聯(lián)，另一方面是跨地域、跨學(xué)科的醫(yī)療聯(lián)合體組建明確為政治任務(wù)。兩方矛盾下，劉鵬認(rèn)為，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制或是打破醫(yī)院內(nèi)部失聯(lián)，甚至整個(gè)醫(yī)聯(lián)體聯(lián)而不通的必要舉措。

“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的普及、推行，最終將有利于?？漆t(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院、科室對(duì)科室的醫(yī)聯(lián)之責(zé)真正落實(shí)到醫(yī)生對(duì)醫(yī)生的層面上”，真正實(shí)現(xiàn)大家一直期許的“以患者為中心”。

2016年9月，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制在中日醫(yī)院正式啟動(dòng)后，其8-12月臨床人均績(jī)效增幅較前7個(gè)月增加8.83個(gè)百分點(diǎn)，床位使用率增加6.96個(gè)百分點(diǎn)，平均住院日降低2.35個(gè)百分點(diǎn)。

但僅就現(xiàn)狀而言，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制在國(guó)內(nèi)推廣難度很大，目前，中日醫(yī)院也僅走完了科室層面改革的初級(jí)階段。劉鵬坦言。

“往深處發(fā)展它會(huì)涉及到醫(yī)院體制、人事制度變革，再往深度發(fā)展，將涉及醫(yī)政管理，甚至許多與政策互相矛盾的事情?！?/p>

結(jié)合自身實(shí)踐，劉鵬認(rèn)為，改革初期要強(qiáng)調(diào)科主任領(lǐng)導(dǎo)的必要性，同時(shí)落地主診制實(shí)施的配套措施：如床位全院統(tǒng)一調(diào)配、精細(xì)化績(jī)效管理、護(hù)理垂直管理、人事崗位制度改革等。

主診醫(yī)師的考評(píng)應(yīng)從從醫(yī)、教、研等多個(gè)方面對(duì)各診療組進(jìn)行年度工作考核，從而逐步建立起主診醫(yī)師管理體系，進(jìn)而在完成初級(jí)階段科室層面改革的基礎(chǔ)上，向涉及人事體制及醫(yī)政管理改革的中級(jí)階段和國(guó)家層面體制改革的高級(jí)階段邁進(jìn)。

2017年11月5日上午，中日醫(yī)院管理層在中日醫(yī)院專場(chǎng)論壇中分享了他們的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

坦然迎接醫(yī)聯(lián)體整體績(jī)效考核

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院即將迎來由單個(gè)績(jī)效考核向整體績(jī)效考核的轉(zhuǎn)變，焦雅輝透露。

在“一榮俱榮，一損俱損”的新考核模式下，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要更加務(wù)實(shí)：比如提升基層服務(wù)能力，在醫(yī)聯(lián)體中實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，要“避免基層門診成為?？漆t(yī)生戰(zhàn)場(chǎng)”這樣的誤區(qū)，資源下沉可通過“?？乒步ā⑴R床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、教學(xué)查房、科研和項(xiàng)目協(xié)作”實(shí)現(xiàn)。

同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人力資源要實(shí)現(xiàn)有序流動(dòng)，即在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)生不需要辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更和備案手續(xù)，但僅限相對(duì)緊密的城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域的專業(yè)聯(lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，目前對(duì)該政策仍不適用。

此外，醫(yī)聯(lián)體大潮洶涌而來，針對(duì)“縣醫(yī)院將來都不設(shè)檢驗(yàn)科，不設(shè)影像科，實(shí)行資源共享利用第三方的服務(wù)”的做法，焦雅輝特別提示，城市綜合三級(jí)醫(yī)院和縣醫(yī)院還須守好自己的位置，五臟俱全，醫(yī)藥護(hù)技，內(nèi)外婦兒急診全部具備。

“縣醫(yī)院和城市三級(jí)醫(yī)院絕對(duì)不能取消支撐學(xué)科，這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備的標(biāo)準(zhǔn)，它的功能定位也決定了它必須有這樣的技術(shù)支撐”，焦雅輝再次提示區(qū)域醫(yī)共體在落地執(zhí)行過程中要避免這樣的偏差。

此外，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的資源布局和醫(yī)保支付政策兩大推進(jìn)體系中，焦雅輝也特別提到后者的配套改革將成為未來醫(yī)聯(lián)體有序運(yùn)行的關(guān)鍵。

現(xiàn)在全國(guó)多地醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取總額控制法。比如，對(duì)某一個(gè)醫(yī)院總額控制，甚至對(duì)某一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也有總額控制。“那未來如果患者下沉到基層首診，超過了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的控制總額，是否患者需要拒收？”

在其他國(guó)家，分級(jí)診療就診格局是通過醫(yī)保來實(shí)現(xiàn)的?！暗覀儑?guó)家因?yàn)榛鶎幽芰Σ蛔?，全科醫(yī)生數(shù)量不夠，素質(zhì)不高，還不敢采取強(qiáng)制的分級(jí)診療，所以必須采取柔性的政策?！钡谠撨^程中，如果這些柔性政策不配套相應(yīng)政策，如醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整到位、醫(yī)保的支付方式適應(yīng)性的調(diào)整等，則醫(yī)聯(lián)體很難正常運(yùn)行下去。