理想是，通過三級醫(yī)院取消門診這一杠桿，讓不同醫(yī)療機構各司其職；而現(xiàn)實中，卻遭遇三級醫(yī)院放不下與基層醫(yī)療機構接不住的尷尬。

“三級醫(yī)院將逐步取消普通門診”的消息在傳出之初，就炸開了鍋。

“應該就不像現(xiàn)在這樣忙死忙活了吧！”“醫(yī)院可能不再需要這么多的醫(yī)生。”“都來基層醫(yī)療機構，我們能忙得過來嗎，收入會不會像大醫(yī)院專家？”……醫(yī)療界觀點繁多，站位多樣。

雖然爭議不斷，但是事實上，各地市早有動作，只是程度不同而已。

例如，貴州取消便民門診，要求診間每半天門診量不得超過40人；東莞三級醫(yī)院和鎮(zhèn)街醫(yī)院要逐步壓縮和關停普通門診，僅保留?？?專家)門診；青海減少醫(yī)院25%的門診量；北京引導三級公立醫(yī)院逐步減少普通門診；上海三級醫(yī)院和?？漆t(yī)院將不設門診；天津三級公立醫(yī)院取消門診現(xiàn)場掛號，采取預約放號，以控制門診量。

理想：不同醫(yī)療各司其職

談三級醫(yī)院將逐步取消普通門診，必須回溯其背后的初衷，即分級診療的落地。這與中國的國情是分不開的。

在國外，一般是80%的醫(yī)療服務由基層提供，大醫(yī)院僅提供20%；而我國，卻倒了過來，80%的醫(yī)療服務由大醫(yī)院提供，基層醫(yī)療成了配角。這種“倒金字塔”結構，成為醫(yī)改挺進深水區(qū)后不得不搬開的石頭。

這也預示著大醫(yī)院發(fā)展進入了增速換擋期，大規(guī)模擴張式的發(fā)展已然成為歷史，專注于疑難重癥將是新業(yè)態(tài)。

多年來，依靠醫(yī)保報銷優(yōu)惠等措施引導市民到社區(qū)醫(yī)院首診，效果并不明顯。此次直接從結構上砍掉大醫(yī)院普通門診業(yè)務的政策，也未嘗不是破釜沉舟的一種探索。

打造沒有普通門診的三級醫(yī)院，在很多業(yè)內人士看來，幾乎是“不可能完成的任務”。他們認為，一旦取消門診，三級醫(yī)院的損失誰來補償？如果醫(yī)院通過調整醫(yī)療服務價格來填補缺口，勢必造成住院費用的提高，也勢必帶來患者的抱怨。

政策的支持方則認為，國外先例比比皆是，在很多國家的醫(yī)院都沒有門診樓，多是以急診和住院部的形式為患者提供醫(yī)療服務。況且，三級醫(yī)院不設門診，只做疑難雜癥患者的診療，更有利于推動醫(yī)生成為社會人，將會給社會辦醫(yī)帶來機遇。

現(xiàn)實：放下與接住間存尷尬

不少業(yè)內人士提出質疑，取消三級醫(yī)院門診就能分級診療了嗎？未免有些紙上談兵了。從三級醫(yī)院門診體量、患者的就醫(yī)習慣、基層醫(yī)療機構的短板以及醫(yī)生的成長等方面拿出了不容小覷的依據(jù)。

從供給方分析，首先，對于三級醫(yī)院來說，其一，意味著在藥品零加成后，又將失去一個重要的收益來源，這一損失將如何補償？其二，若僅能專注于疑難重癥，三級醫(yī)院勢必要精減人員，控制成本，年輕醫(yī)生如何成長，經驗豐富的醫(yī)生如何留得住，也給醫(yī)院帶來挑戰(zhàn)。

其次，由于患者的剛性需求仍在，取消三級醫(yī)院普通門診帶來的缺口，按照規(guī)劃，勢必要轉移到基層醫(yī)療機構，然而當下基層醫(yī)療機構更是沉珂重重。

第一，基層醫(yī)療機構全科醫(yī)生的缺口是巨大的。即使是資源比較豐富的上海，目前社區(qū)醫(yī)院中能達到全科醫(yī)生水平的僅有3000多人，缺口達5000多人?；鶎俞t(yī)生的數(shù)量缺口短期內幾乎不可能補足。

第二，基藥的限制也為不同醫(yī)療機構間留下了溝壑，能否滿足患者的醫(yī)療需求值得懷疑。

第三，由于長期以來的缺醫(yī)少藥，設備落后，患者對基層醫(yī)療機構的信任大打折扣，也是一大障礙。

從需求方分析，老百姓對健康需求的注重日益增長，生病時多考慮享受更有保障的醫(yī)療服務，因此到基層就診的意愿并不強烈。另外，長期形成的生病了先到醫(yī)院門診就醫(yī)的習慣，也會增加取消三級醫(yī)院普通門診實施起來的困難。

國務院醫(yī)改專家咨詢委員會委員劉國恩曾表示，無論是從大醫(yī)院的利益關系來看，還是從老百姓已經形成的就醫(yī)意識來看，取消三級醫(yī)院普通門診短期內實施起來都是困難的，需要一段時間來適應和調整。但不管怎樣，這個目標是必須明確的。

多邊動態(tài)平衡：讓配套設施先登臺

不少業(yè)內人士曾發(fā)聲表示，分級診療的推行，決定著醫(yī)改的成敗。切掉三級醫(yī)院普通門診這塊蛋糕，有利于分級診療的推行，將是大勢所趨，不同的只是各地的進度和時間問題。

一個事物的發(fā)展，有了明確的方向，有了清晰的阻力點。接下來，讓配套設施跟上，讓眾多未成熟的條件走向成熟，才是成為多邊動態(tài)平衡的關鍵。

取消普通門診后，三級醫(yī)院不僅經濟上有所損失，富余人員的安排也將是一大難題。湘雅醫(yī)院的做法或許值得借鑒。

湘雅醫(yī)院與湘雅萍礦合作醫(yī)院、湘雅博愛康復醫(yī)院以及湘雅常德醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體。讓醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體內部多點執(zhí)業(yè)，合作醫(yī)院給予醫(yī)生一部分報酬，這樣既解決了醫(yī)生薪酬問題，又最大程度上保障了人才不流失。

與此同時，三級醫(yī)院可獲得醫(yī)聯(lián)體內部的疑難重癥患者，提高效率、縮減成本，在一定程度上也可減少運營壓力。

在另一個層面，患者是不聽行政指揮的，得讓他們自愿，這也倒逼提高二級及以下醫(yī)療機構的醫(yī)療水平。關閉大醫(yī)院門診，就意味著要增加基層醫(yī)院的門診?；鶎拥媚芙拥米?，要有醫(yī)生、設施、藥品等。深圳社康中心的一些做法或許值得參考。

在深圳，首先，財政帶路，去基層首診。提高社康中心的門診補助標準，逐步降低或取消三級醫(yī)院的門診補助標準，但提高其住院補助標準。

在人才方面，大力培養(yǎng)全科醫(yī)學人才；規(guī)定全科醫(yī)生年薪不低于同級?？漆t(yī)生，還可“超崗”聘副高以上職稱；在社康設立?？漆t(yī)生工作室，專家進社康有專項補助，規(guī)培畢業(yè)生進社康也可享受補助。