李 靜 陳 艷 孫 璇

隨著護理學專業(yè)一級學科地位的確立,傳統(tǒng)的臨床教學法已不適應當代護理發(fā)展的需求[1]。以問題為基礎(chǔ)的教學法(problem-based learning,PBL)也稱以問題為基礎(chǔ)的學習法,于1969年由美國神經(jīng)病學教授Barrows首創(chuàng)[2],最早應用于美國西余大學醫(yī)學院的綜合課程,在國外教學改革中取得了顯著成效[3-4]。20世紀90年代末,我國開始引入PBL教學法[5],該教學法通過提出問題-建立假設-查閱資料-確立假設-總結(jié)反思[6],引導和啟發(fā)護理專業(yè)實習生(以下簡稱實習護生)更有針對性地學習?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》指出“十三五”期間要大力培養(yǎng)臨床護理人才[7]。實習護生作為未來臨床護理隊伍的主力軍,臨床護理帶教的質(zhì)量將影響到實習護生畢業(yè)后從事臨床護理工作的態(tài)度及質(zhì)量。本系統(tǒng)評價旨在評價PBL教學法對臨床護理帶教的效果,為今后的臨床護理帶教提供依據(jù)及參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

以中文檢索詞“PBL教學法”“基于問題學習的方法”“護理教育”“護理帶教”“臨床實習”“實踐”“學習效果”檢索萬方、中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)及中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)。以英文檢索詞 “problem-based learning”“active learning”“experiential learning”“nursing education”“nursing student”“practice”“clinical nursing education”檢索Cochrane圖書館、Pubmed及 Medline。中文數(shù)據(jù)庫以CNKI為例,以“PBL教學法AND護理教育”為檢索式進行計算機檢索;英文數(shù)據(jù)庫以Pubmed為例,以 “problem-based learning AND nursing education”為檢索式進行計算機檢索。檢索時限為從建庫到2017年4月。文獻檢索包括4個步驟:①檢索Cochrance圖書館相關(guān)系統(tǒng)評價;②檢索Pubmed、Medline、CNKI等中、英文數(shù)據(jù)庫相關(guān)原始文獻,閱讀文題、摘要以及關(guān)鍵詞,以進一步確定檢索詞;③通過所有的檢索詞進行數(shù)據(jù)庫檢索,如果文題、摘要初步符合納入標準,則閱讀全文;④通過初步納入文獻后的參考文獻進一步檢索。

1.2 文獻篩選標準

納入標準:①研究對象為進入臨床實習的全日制護理專業(yè)本科生或?qū)？粕?②試驗組采用PBL教學,對照組采用傳統(tǒng)教學(主要以臨床教師進行理論講授和操作示范為主);③主要結(jié)局指標包括實習護生理論考核成績、操作技能考核成績、評判性思維能力及解決問題能力;④研究設計為隨機對照試驗(RCT)。排除標準:①綜述文獻;②原始研究設計不嚴謹,重要資料交代不清且聯(lián)系作者未回復者;③原始數(shù)據(jù)不完整,無法轉(zhuǎn)化、利用的文獻;④重復收錄的文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價

2名研究者按照Cochrane干預系統(tǒng)評價手冊質(zhì)量評價標準[8]對納入的文獻進行質(zhì)量評價。主要包括:①隨機方法是否正確;②是否做到分配隱藏;③是否采用盲法;④是否報道退出或失訪對象;⑤是否采用意向性治療分析(intention to treat analysis,ITT);⑥是否考慮基線可比性。完全滿足上述標準,發(fā)生偏倚可能最小為A級;部分滿足上述標準,發(fā)生偏倚可能中等為B級;完全不滿足上述標準,發(fā)生偏倚可能高者為C級。2名研究者獨立根據(jù)上述質(zhì)量評價標準對文獻進行質(zhì)量評價,對有分歧的評價結(jié)果,將咨詢第3名研究者。

1.4 資料提取

采用統(tǒng)一設置的表格進行資料提取:①納入文獻的基本資料,即作者、發(fā)表年限、樣本量等;②納入文獻的干預內(nèi)容;③納入文獻的質(zhì)量評級;④結(jié)局指標和結(jié)論。

1.5 資料分析

采用Rev Man 5.3軟件對資料進行Meta分析。首先進行卡方檢驗確定各研究間是否存在異質(zhì)性,當P＞0.1或I2＜50%時,經(jīng)判斷各研究間為同質(zhì)性,選用固定效應模型進行分析;當P＜0.1或I2＞50%時,經(jīng)判斷各研究間為異質(zhì)性,選用隨機效應模型進行分析,如果無法判斷異質(zhì)性的來源,則僅對研究進行描述性分析和比較。二分類變量資料選擇相對危險度(relative risk,RR)作為效應量;連續(xù)性變量資料如采用相同測量工具,則選擇加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)作為效應量;如采用不同測量工具,則選擇標準化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)作為效應量。各效應量均計算95%可信區(qū)間(confidence intervals,CI)。對納入的文獻進行漏斗圖分析,檢驗有無發(fā)表性偏倚。同時,對檢驗結(jié)果進行敏感性分析,評價Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果與納入文獻的一般情況

初步檢索得到相關(guān)文獻522篇,剔除重復發(fā)表的文獻276篇,經(jīng)閱讀文題和摘要后排除不符合納入標準的文獻198篇,得到可能符合標準的文獻48篇。進一步閱讀全文后,排除36篇文獻,最終納入12篇文獻[9-20],共計1 201名全日制護理專業(yè)本科或?qū)？茖嵙暽鸀檠芯繉ο?。試驗組采取的帶教方法為PBL教學法,對照組采取的帶教方法為傳統(tǒng)教學法。結(jié)局指標主要集中在理論考核成績、操作技能考核成績、評判性思維能力及解決問題能力4方面。納入文獻的一般情況見表1。

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價

按照Cochrance干預系統(tǒng)評價手冊質(zhì)量評價標準[8]對納入文獻進行質(zhì)量評價。納入的12篇文獻均為RCT,6篇文獻[9-11,13,15,17]報告了隨機分組的具體方法,主要為隨機數(shù)字表法和分層隨機法,其余研究雖提及隨機但未描述具體方法。所有納入研究均未有盲法、分配隱藏方案的描述,但均無退出或失訪。12篇文獻試驗組和對照組之間基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。最終經(jīng)2名研究者評定,文獻的質(zhì)量均為B級。納入文獻的質(zhì)量評價見表2。

表1 納入文獻的一般情況

表2 納入文獻的質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 實習護生理論考核成績

有10篇納入文獻[9-13,15-17,19-20]比較了2組實習護生間理論考核成績,共計889名實習護生。各研究間存在明顯的異質(zhì)性(I2=99%,P＜0.01)。Meta分析結(jié)果提示,PBL教學法能夠提高實習護生的理論考核成績[WMD=6.94,95%CI(3.38～10.51),P＜0.01]。見圖1。

2.3.2 實習護生操作技能考核成績

有7篇納入文獻[9,11-12,14-15,17,19]比較了2組實習護生間操作技能考核成績,共計648名實習護生。各研究間存在明顯異質(zhì)性(I2=97%,P＜0.01)。Meta分析結(jié)果提示,PBL教學法能夠提高實習護生的操作技能考核成績[WMD=5.59,95%CI(2.85～8.33),P＜0.01]。見圖2。

2.3.3 實習護生評判性思維能力

有4篇納入文獻[9,11-12,15]比較了2組實習護生間評判性思維能力,共計416名實習護生。各研究間存在異質(zhì)性(I2=91%,P＜0.05)。Meta分析結(jié)果提示,PBL教學法能夠提高實習護生的評判性思維能力[RR=1.61,95%CI(1.07～2.42),P＜0.05]。見圖3。

2.3.4 實習護生解決問題能力

有1篇納入文獻[18]比較了2組實習護生間解決問題能力,共計246名實習護生。其結(jié)果提示,PBL教學法能夠提高實習護生的解決問題能力[WMD=18.8,95%CI(17.67～19.93),P＜0.01]。

圖1 2組實習護生理論考核成績的Meta分析

圖2 2組實習護生操作技能考核成績的Meta分析

圖3 2組實習護生評判性思維能力的Meta分析

2.3.5 漏斗圖分析

以實習護生理論考核成績?yōu)榻Y(jié)局指標,對10篇納入文獻[9-13,15-17,19-20]進行漏斗圖分析。由圖4可知,漏斗圖不完全對稱,提示存在發(fā)表性偏倚,這可能與研究方法學質(zhì)量差、陽性研究結(jié)果較陰性研究結(jié)果更容易發(fā)表有關(guān)。其他結(jié)局指標因納入文獻少于10篇,故未進行漏斗圖分析。

圖4 PBL教學法對臨床護理帶教有效性的漏斗圖

2.3.6 敏感性分析

本研究針對實習護生理論考核成績、操作技能考核成績及評判性思維能力進行敏感性分析,剔除樣本量較大的納入文獻[15]后,Meta分析結(jié)果基本一致,說明結(jié)果較為穩(wěn)定可靠。

2.3.7 研究結(jié)果的證據(jù)質(zhì)量評價

采用GRADE系統(tǒng)[21]對結(jié)局指標的證據(jù)質(zhì)量進行評價,本系統(tǒng)評價中4項結(jié)果分別屬于中級、低級證據(jù)。由于PBL教學難以做到臨床教師和實習護生雙盲,所以偏倚風險評估時均選擇“否”?！袄碚摽己顺煽儭焙汀安僮骷寄芸己顺煽儭睘橹屑壻|(zhì)量證據(jù),偏倚風險由原始資料未進行分配方案隱藏和盲法以及隨機分組方法不清楚導致?！霸u判性思維能力”和“解決問題能力”為低級質(zhì)量證據(jù),因涉及主觀評定,而原始資料未進行分配方案隱藏和盲法,且隨機分組方法不清楚,所以結(jié)果可能產(chǎn)生大的偏倚風險。

3 討論

3.1 PBL教學法對臨床護理帶教的影響

本研究Meta分析結(jié)果顯示,PBL教學法可提高實習護生的理論、操作技能以及評判性思維能力,這與李江等[22-24]的研究結(jié)果相一致。傳統(tǒng)的帶教方法是以臨床教師講授為主,直接將專業(yè)知識和臨床的經(jīng)驗性總結(jié)傳授給實習護生,實習護生被動地學習,不利于調(diào)動實習護生主動學習的積極性,更不利于培養(yǎng)實習護生不盲目崇尚權(quán)威的意識。將PBL教學法應用于臨床護理帶教中,通過給予既定的問題,讓實習護生通過觀察、分析、整理、匯報等步驟學習,最終構(gòu)建自己的知識網(wǎng)絡體系。這不僅提高了實習護生理論知識及實踐技能,還提高了實習護生解決問題的能力,減少了對臨床教師的依賴性;實習護生將自己的所見、所感轉(zhuǎn)化為以問題為基礎(chǔ)的學習,相互探究解答,臨床教師進行引導,提高了實習護生評判性思維能力。Applin等[25-27]研究發(fā)現(xiàn),PBL教學法在激發(fā)護生潛能、培養(yǎng)護生循證護理理念以及提高護生綜合能力方面具有重要意義。但有調(diào)查[5]發(fā)現(xiàn)護生在剛接觸該帶教方法時,有時會感到心理和能力準備不充分,這可能與我國大部分護生習慣于傳統(tǒng)的灌輸式、填鴨式教學有關(guān)。因此,這就要求臨床教師做好充足的帶教前準備,以幫助實習護生更好地進入角色。

3.2 本研究的局限性

本研究存在一定局限性:①納入研究的方法學質(zhì)量普遍較低,僅有6篇描述了隨機分組的具體方法,所有納入研究均未有盲法、分配隱藏方案的描述,一定程度上降低了研究結(jié)果的客觀性;②盡管本研究檢索了相關(guān)的中、英文數(shù)據(jù)庫,經(jīng)嚴格評價后符合納入標準的外文文獻較少,考慮到國內(nèi)外文化對研究結(jié)果的影響,本研究僅納入國內(nèi)的研究進行分析,這也不可避免地使研究結(jié)論的得出和推廣受到一定限制;③本研究在評價PBL教學法對臨床護理帶教的效果時,未了解實習護生的真實感受,這一定程度上降低了研究結(jié)果的說服性;④本研究僅有1項研究比較了2組實習護生的解決問題能力,這不能排除偏倚較大對研究結(jié)果的影響;⑤圖1、圖2及圖3顯示,各研究間有較高的異質(zhì)性,這可能與理論、操作考核及評判性思維能力評價的內(nèi)容及評價方法不同有關(guān),本研究未對各個變量進行詳細的亞組分析,故研究結(jié)果需做進一步的研究探討。因此,建議在未來的研究中開展大樣本、高質(zhì)量的隨機對照試驗,以確保結(jié)論的可靠性;進一步比較國內(nèi)外的研究情況;進行實習護生PBL教學實習體驗的質(zhì)性研究,了解和探討PBL教學法在臨床護理帶教中實習護生的真實感受及體驗。

4 結(jié)論

PBL教學采用以問題為基礎(chǔ)的引導式、啟發(fā)式教學,注重培養(yǎng)護生的問題意識,提高其發(fā)現(xiàn)、分析以及解決問題的能力,最大限度地達到頭腦風暴的效果[28],不失為未來臨床護理帶教的發(fā)展方向[29]。但臨床護理工作繁忙,各級教學醫(yī)院中能運用PBL教學法帶教的臨床教師明顯不足。在今后的臨床護理教學中,建議開展PBL教學相關(guān)培訓,努力創(chuàng)造適合PBL教學的帶教環(huán)境,確保PBL教學在臨床護理帶教中的推廣。同時,臨床教師應結(jié)合實際將多種教學法綜合應用到護理帶教中。這就需要臨床教師進一步總結(jié)經(jīng)驗,探索符合中國教育背景下的臨床護理帶教體系,從而為臨床輸送更多的高技能護理人才。

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