王銀芳

【摘要】目的：探討?？谱o(hù)理小組在全盆廓清術(shù)患者圍手術(shù)期綜合護(hù)理的應(yīng)用。方法：通過各?？谱o(hù)理小組對(duì)12例全盆廓清術(shù)手術(shù)患者實(shí)施全程監(jiān)控管理。結(jié)果：在?？谱o(hù)理小組綜合干預(yù)下，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：專科護(hù)理小組全程參與手術(shù)患者的質(zhì)量管理，減少并發(fā)癥，提高患者的護(hù)理質(zhì)量，縮短病程減少患者住院時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】專科護(hù)理小組;全盆廓清術(shù);綜合護(hù)理

《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》中指出要依法加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，全面提升臨床護(hù)理服務(wù)能力，加快?？谱o(hù)理骨干培養(yǎng)，不斷提高護(hù)理科學(xué)管理水平[1]。?？谱o(hù)士（ Clinical Nurse SpecialisCNS）是指具有某一?？祁I(lǐng)域的工作經(jīng)歷，并經(jīng)過系統(tǒng)化的該領(lǐng)域理論和實(shí)踐的職業(yè)培訓(xùn)，具有相應(yīng)資格證書，能熟練運(yùn)用?？谱o(hù)理知識(shí)和技術(shù)，并為服務(wù)對(duì)象提供專業(yè)化服務(wù)的專家型護(hù)士[2]。專科護(hù)士在加快?？苹⑻岣咦o(hù)理質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用等方面起著重要的作用。我院護(hù)理部自2008年起相繼成立了手術(shù)室、疼痛、造口、營養(yǎng)、管道、靜脈輸液、心理、靜脈血栓等多個(gè)領(lǐng)域以?？谱o(hù)士為組長臨床實(shí)踐護(hù)士為組員的專科護(hù)理小組。在臨床護(hù)理實(shí)踐中。在提高護(hù)士護(hù)理質(zhì)量、減少護(hù)理不良事件的發(fā)生、增強(qiáng)患者滿意度等方面取得了顯著的成效。全盆廓清術(shù)即全盆腔臟器切除術(shù)（Total Pelvic Exenteration）是指切除盆腔腫瘤及盆腔全部臟器的一種手術(shù)方式，包括盆腔腫塊、內(nèi)生殖器官、膀胱、遠(yuǎn)側(cè)輸尿管、及部分乙狀結(jié)腸、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、盆底腹膜、提肛肌及外陰，并做消化道及尿路重建。該手術(shù)能在一定程度上提高晚期盆腔腫瘤患者的生存率，被認(rèn)為適用于盆腔腫瘤復(fù)發(fā)、放療后并發(fā)癥、腫瘤姑息性治療伴有嚴(yán)重盆腔癥狀者，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移被視為該術(shù)士的禁忌癥。我院2015年至今己完成12例此類手術(shù)，現(xiàn)將?？菩〗M對(duì)其圍術(shù)期綜合護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者均為女性，年齡30-74歲，平均年齡52歲，宮頸癌復(fù)發(fā)5例，卵巢癌復(fù)發(fā)4例，子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)3例。12例均因腫瘤綜合治療后未控制，侵犯直腸膀胱所致。手術(shù)范圍包括：切除所有女性生殖器官、膀胱、直腸和（或）部分乙狀結(jié)腸、陰道、尿道和部分提肛肌等。術(shù)中留置胃腸減壓管，術(shù)后留置腹腔（盆腔）引流管，會(huì)陰部留置引流管，切口留置負(fù)壓引流管及兩個(gè)永久性造口，一個(gè)造口為結(jié)腸造口，一個(gè)回腸代膀胱造口。本組手術(shù)時(shí)間6～9.5h，平均7.4h。術(shù)中出血200～2000ml，平均600ml，無術(shù)中死亡。術(shù)后12例均順利度過麻醉蘇醒期安全返回病房。本組病例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，1例出現(xiàn)腹部切口感染，1例泌尿造瘺口周圍皮膚皮疹，l例發(fā)生不完全腸梗阻，予以及時(shí)、有效治療與護(hù)理，12例均順利出院，住院時(shí)間21-27天，平均24天。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前心理護(hù)理

患者在得知腫瘤綜合治療無效復(fù)發(fā)后，精神受到嚴(yán)重打擊，特別是大小便異常對(duì)生活造成的不便，患者迫切需要解決這方面的問題，對(duì)于生存的渴望，由于手術(shù)的不確定性等諸多方面的原因，導(dǎo)致患者常常會(huì)有絕望、恐懼、抵觸、緊張、焦慮甚至抑郁的心理狀態(tài)。心理護(hù)理小組加強(qiáng)與患者的交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，與手術(shù)?？菩〗M共同利用相關(guān)專業(yè)知識(shí)通過宣傳手冊(cè)、典型案例的照片等方式對(duì)患者及其家屬進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前宣教，增強(qiáng)患者的信任感及安全感。術(shù)前一天手術(shù)巡回護(hù)士訪視手術(shù)患者，對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，包括患者性別、年齡、身高、體重、皮膚情況、飲食與食欲、活動(dòng)情況、大小便控制情況、精神狀態(tài)、藥物治療及手術(shù)時(shí)間、手術(shù)困難程度和術(shù)中失血量等因素。詳細(xì)講解患者提出的手術(shù)相關(guān)問題，交流過程中，語言通俗易懂，少用醫(yī)學(xué)術(shù)語，使患者對(duì)手術(shù)有個(gè)初步的了解。

2.2 手術(shù)配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

（1）認(rèn)真核對(duì)患者信息，介紹手術(shù)間環(huán)境及手術(shù)注意事項(xiàng)，減輕患者緊張焦慮的情緒。進(jìn)行每項(xiàng)操作前，向患者解釋其目的。

（2）協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行深靜脈置管，開通靜脈通路并妥善固定管路，防止滑脫。輸入體內(nèi)的液體除紅細(xì)胞及需低溫保存的藥物外均使用輸液加溫器，加溫器調(diào)節(jié)的范圍為34-38℃，減少術(shù)中低體溫對(duì)患者的損害。同時(shí)在輸液器的莫非氏滴管上安裝輸液報(bào)警器，可以有效的提醒醫(yī)護(hù)人員及時(shí)更換液體，減輕工作量。

（3）術(shù)中用物的準(zhǔn)備將所需的儀器設(shè)備開機(jī)檢測(cè)使其處于備用狀態(tài)?；颊呷轫樌?，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同將患者安置截石位狀態(tài)的手術(shù)體位。由于手術(shù)時(shí)間較長，可使用馬鐙型氣動(dòng)腳架截石位體位用具，能夠避免患者長時(shí)間的下肢壓迫，并且能夠隨時(shí)根據(jù)手術(shù)需要改變下肢的體位，方便手術(shù)醫(yī)生的操作，減輕巡回護(hù)士的工作量，對(duì)于降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生率也有顯著效果。

（4）術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程密切關(guān)注手術(shù)輸液量、失血量，術(shù)中使用保溫毯對(duì)患者進(jìn)行保暖，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的喜好卡，配合手術(shù)醫(yī)生提供合適型號(hào)的吻合器、切割閉合器、輸尿管支架等貴重的一次性用物。

（5）手術(shù)結(jié)束后，及時(shí)覆蓋被褥、調(diào)高手術(shù)間溫度、更換濕漉的手術(shù)床單等，填寫各類清單記錄單。完成患者離室前三方核查，整理各類管路，將患者衣服穿戴整齊保護(hù)患者隱私，妥善約束后運(yùn)送至麻醉復(fù)蘇室。

2.2.2 器械護(hù)士的配合

（1）手術(shù)通道的建立常規(guī)消毒鋪巾由于使用馬鐙型氣動(dòng)腳架體位用具，傳統(tǒng)的截石位腳套不能滿足手術(shù)鋪巾的要求，所以手術(shù)室對(duì)這一類手術(shù)鋪巾進(jìn)行了改進(jìn)，器械護(hù)士將中單對(duì)折打開橫向傳遞給助手，由助手將中單鋪在患者大腿的根部，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的腳套，再進(jìn)行常規(guī)鋪巾。

（2）器械的管理由于手術(shù)分腹部和會(huì)陰部兩手術(shù)組進(jìn)行，所以器械護(hù)士鋪設(shè)兩個(gè)無菌器械臺(tái)，兩個(gè)部位的手術(shù)用物不得混用，分開進(jìn)行清點(diǎn)。手中使用過紗布、紗墊、紗條分別放入相應(yīng)的輔料桶內(nèi)，以便清點(diǎn)。會(huì)陰部手術(shù)醫(yī)生如果要進(jìn)行腹部手術(shù)則更換衣服、手套，防止交叉感染。

（3）術(shù)中嚴(yán)格進(jìn)行無菌、無瘤技術(shù)的操作術(shù)中接觸過瘤體或疑被腫瘤污染的紗條、器械應(yīng)立即用更換;瘤體切除或腸管斷開時(shí)，應(yīng)用紗條或紗墊保護(hù)，防止脫落的腫瘤或腸管內(nèi)容物污染手術(shù)野;切下的標(biāo)本用彎盤或者手術(shù)巾接遞;關(guān)腹前用5%聚維酮消毒液100 ml與42℃蒸餾水400ml按照1：4的比例混合均勻浸泡創(chuàng)面，再用38～ 42℃蒸餾水1500～ 3000ml沖洗術(shù)野，滯留3min左右后吸盡，反復(fù)沖洗3次后所有手術(shù)人員更換手套，器械護(hù)士清洗器械，更換輔料，切口周圍加蓋無菌手術(shù)巾。

2.3 手術(shù)后麻醉恢復(fù)室（PACU）護(hù)理

麻醉恢復(fù)室護(hù)理是圍術(shù)期中非常重要的環(huán)節(jié)之一，患者進(jìn)入麻醉恢復(fù)室后，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者病情，采取有預(yù)見性的個(gè)性化護(hù)理。為減輕術(shù)中低體溫對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的損害，在棉被下面使用充氣毛毯覆蓋除頭部以外全身，充氣加溫儀溫度調(diào)節(jié)至38℃，加熱泵入毛毯內(nèi)的空氣給予患者保溫護(hù)理。對(duì)出現(xiàn)躁動(dòng)的患者妥善約束，防止患者墜床，管路拔出的意外事件發(fā)生，觀察3 0min后，由麻醉醫(yī)生協(xié)同工人送至ICU。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后造口的觀察護(hù)理

造口將伴隨病人的余生，掌握造口自我護(hù)理方法是提高病人生活質(zhì)量的關(guān)鍵。術(shù)后腹壁分別有結(jié)腸代膀胱造口和結(jié)腸造口，術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用松緊適宜的腹帶，防止切口裂開。因兩個(gè)造口與手術(shù)切口位置較近，且分泌物含大量細(xì)菌，影響切口的愈合，予紅外線照射2次/天，30min/次以促進(jìn)切口愈合?；颊叻祷夭》考葱铏z查瘺口大小、形狀和顏色。造口護(hù)士可通過文字、圖片、段視頻的方法向病人及其家屬示范造口袋的更換方法、固定方式及造口周圍皮膚的護(hù)理技巧等，教會(huì)患者及家屬認(rèn)識(shí)和判斷造口及周圍皮膚的正常和異常情況，分階段進(jìn)行造口護(hù)理指導(dǎo)，逐步讓患者及家屬掌握造口自我護(hù)理方法。

3.2 營養(yǎng)支持

患者術(shù)中行腸道手術(shù)，均需禁食，且惡性腫瘤患者由于進(jìn)食嚴(yán)重減少、食物消化吸收障礙及腫瘤代謝所致的營養(yǎng)流失增加三者共同作用，最終導(dǎo)致患者的營養(yǎng)需求不能滿足而產(chǎn)生營養(yǎng)不良[3]。營養(yǎng)支持護(hù)理小組配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估，與醫(yī)生共同制定營養(yǎng)計(jì)劃，給予中心靜脈高營養(yǎng)支持，減少消耗，保證足夠的營養(yǎng)，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，指導(dǎo)病房護(hù)士妥善固定營養(yǎng)管，避免脫管打折;輸注過程中注意并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理[4]。

3.3 管道護(hù)理

術(shù)中留置各類引流管，如果脫管，可能會(huì)有出血、感染、腸瘺等并發(fā)癥的出現(xiàn)。管路小組對(duì)各類管路標(biāo)識(shí)的粘貼進(jìn)行系統(tǒng)化規(guī)范化設(shè)計(jì)，不同部位管路的標(biāo)簽使用特定顏色的標(biāo)簽，常用的標(biāo)簽邊框顏色分別為導(dǎo)尿管一紫色，盆腔引流管一棕色，腹腔引流管一綠色，負(fù)壓引流管一天藍(lán)色，胸腔引流管一紅色，標(biāo)簽上印有各管路名稱、日期、時(shí)間、護(hù)士簽名部位。特殊部位的標(biāo)簽可以使用深藍(lán)色的備用標(biāo)簽，標(biāo)簽上的管路名稱由護(hù)士根據(jù)引流部位使用不會(huì)褪色的記號(hào)筆或圓珠筆填寫。手術(shù)結(jié)束后護(hù)士將各類管路的標(biāo)識(shí)粘貼在各個(gè)管路的顯著位置，導(dǎo)尿管標(biāo)簽粘貼于導(dǎo)尿管的氣囊注水端，其他各類標(biāo)簽粘貼于距離引流管切口和引流裝置接口處5cm或5cm以上的位置。術(shù)后對(duì)患者及家屬進(jìn)行管道風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、固定材質(zhì)的選擇、固定方法、健康宣教等方面進(jìn)行指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)予以糾正，避免脫管意外事件的發(fā)生。

3.4 血栓預(yù)防護(hù)理

靜脈血栓是婦科惡性腫瘤手術(shù)的常見并發(fā)癥，是指血液在靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，阻礙靜脈腔，從而引發(fā)相應(yīng)部位的功能障礙疾病，其中下肢是出現(xiàn)靜脈血栓的好發(fā)部位[5]。血栓預(yù)防護(hù)理小組使用深靜脈血栓（DVT） Wells臨床評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。術(shù)前測(cè)量患者雙下肢大小腿腿圍，指導(dǎo)患者購買合適型號(hào)的防靜脈曲張的彈力襪。術(shù)后返回病房觀察患者雙下肢皮膚的顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，協(xié)助家屬為患者穿上彈力襪。每天測(cè)量腿圍與術(shù)前的記錄進(jìn)行對(duì)比，予氣壓泵治療預(yù)防下肢深靜脈血栓，2次/天，30min/次觀察無無水腫，皮膚破損等異常情況，向患者及家屬宣教預(yù)防下肢靜脈血栓的重要性，指導(dǎo)患者早日下床活動(dòng)，加強(qiáng)雙下肢活動(dòng)，并預(yù)防跌倒。

3.5 疼痛護(hù)理

癌痛是癌癥患者的常見癥狀，會(huì)對(duì)患者的生活造成一定的影響。疼痛管理小組護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行藥物治療，給藥方法參照WHO三階梯止痛原則，詳細(xì)講解止痛藥物的具體使用方法。并結(jié)合中藥熱敷、穴位貼敷、針灸等中醫(yī)治療手段緩解疼痛。病房環(huán)境應(yīng)舒適安靜，鼓勵(lì)患者通過聊天、聽音樂、看書等方式分散注意力，精神放松達(dá)到緩解癌痛的效果。手術(shù)患者術(shù)后常規(guī)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA）鎮(zhèn)痛，保持管道通暢，藥物泵入量要嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，對(duì)家屬進(jìn)行宣教指導(dǎo)，如鎮(zhèn)痛泵報(bào)警、連接管阻塞、脫出等情況應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)護(hù)人員處理。PCIA鎮(zhèn)痛也會(huì)產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、靜脈炎等[6]，嚴(yán)密觀察患者生命體征和鎮(zhèn)痛泵使用出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

3.6 壓瘡護(hù)理

壓瘡小組給予預(yù)防壓瘡的相關(guān)宣教，根據(jù)壓瘡評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，協(xié)助并指導(dǎo)家屬每2小時(shí)更換體位一次，協(xié)助患者床上活動(dòng)及翻身時(shí)避免推、拉、拖等動(dòng)作，保持床鋪平整、清潔、干燥，察患者受壓部位的皮膚情況。對(duì)經(jīng)常受壓部位，如骶尾部等受壓部位涂敷減壓膜預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

4 小結(jié)

TPE是一種手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，但對(duì)患者的生存狀況的改變有重要的意義。通過專科小組的綜合護(hù)理，充分利用各個(gè)專科小組在特定領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)為患者提供高質(zhì)量全方面的護(hù)理，幫助其他的護(hù)理人員提高業(yè)務(wù)水平從而到達(dá)提高對(duì)患者的護(hù)理質(zhì)量的目的。

參考文獻(xiàn)

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