李闊

【摘要】目的：探討經尿道等離子前列腺剜除術（ TUKEP）與經尿道鈥激光前列腺剜除術（HoLEP）治療良性前列腺增生（ BPH）的療效。方法：回顧性分析我院2015年1月-2017年6月在我院接受TUPKEP或HoLEP手術治療的BPH患者68例的臨床資料，比較兩種手術方法的手術時間、術前后血紅蛋白變化、術后膀胱沖洗及留置尿管時間、術后住院時間、手術并發(fā)癥及近期療效等，并進行統(tǒng)計學分析;結果：HoLEP組手術時間長于TUKEP組，但在術中血紅蛋白下降量、術后膀胱沖洗時間、尿管留管時間、術后住院時間及合并癥數量方面，無顯著差異。結論：HoLEP與TUKEP治療BPH的近期療效相似，均有安全、微創(chuàng)、合并癥少，術后恢復快等優(yōu)點，值得推廣。

【關鍵詞】前列腺剜除;等離子;鈥激光

良性前列腺增生（BPH）是引起老年男性排尿障礙的主要疾病，男性60歲時50%出現增生，80歲時達83%，其中半數人有中到重度下尿路癥狀[1]，近年來經尿道前列腺剜除技術被廣泛引用于臨床，并初步顯現出其優(yōu)勢，有成為治BPH的新的金標準趨勢。本研究通過回顧2015年1月-2017年6月期間在我院接受經尿道前列腺等離子剜除術（TUKEP）或經尿道鈥激光剜除術（HoLEP）治療的BPH患者68例的臨床資料，初步評價兩種手術方式的可行性及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

68例患者根據手術方式的不同分TUKEP組（36例）和HoLEP組（32例）。入選者均有手術治療適應癥、年齡≥50歲，前列腺體積≥40ml，國際前列腺癥狀評分（IPSS≥20分，膀胱殘余尿量（RUV）≥50ml，最大尿流率（Qmax）≤15ml/s。術前行相關檢查基本排除前列腺癌、膀胱逼尿肌功能異常、尿道狹窄、無前列腺2次手術及膀胱結石等。兩組術前一般資料在年齡、前列腺體積、IPSS、RUV、Qmax、內科合并癥上無統(tǒng)計學差異。

1.2 手術方法

兩組手術患者均取截石位，連續(xù)硬膜外阻滯或全麻下手術，灌洗液用0.9%氯化鈉溶液。TUKEP組：應用Gylus等離子電切鏡，電切功率200W，電凝功率100W。利用等離子電切環(huán)在精阜近端的尿道黏膜電切一小切口，并逐漸加深，找到增生腺體與外科包膜的間隙，沿外科包膜面向膀胱頸逆行剝離中葉，在12點處切一溝作為標記，然后分別在逆時針和順時針方向沿外科包膜剜除兩側葉，在組織完全游離前快速切碎用ELLiK沖洗器收集前列腺組織碎塊。HoLEP組：應用瑞科恩鈥激光機，經尿道置入鈥激光切除鏡鞘，置入500μm光纖。設定鈥激光功率為80W（能量2.0 J、頻率40 Hz），以上述TUKEP剜除過程，分三葉以鏡鞘推剝方式與激光的爆破切割效應將前列腺推入膀胱;再用組織粉碎器粉碎并吸出膀胱內的前列腺組織，術后2組均留置F22三腔氣囊導尿管，前列腺組織稱重后送病檢。

1.3 觀察指標

圍術期指標包括：手術時間、血紅蛋白下降水平（術前、術后第1天晨）、膀胱沖洗時間（沖洗液清亮后停止），術后尿管留置時間，術后住院時間。術后3、6個月、1年進行隨訪，每次測定IPSS、QOL、Qmax、PRV，記錄并發(fā)癥變化情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料用x±s表示，兩組間計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

與TUKEP組相比，HoLEP組手術時間長，術中沖洗液用量多，但術中血紅蛋白下降量、術后膀胱沖洗時間、留置導尿管及住院時間均無明顯差異（表1）。術后3個月、6個月及1年隨訪，兩組IPSS、QOL評分、Qmax及RUV較術自身前均改善明顯，但兩組間比較無統(tǒng)計學差異;兩組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（表2）。術后前列腺窩出血2例經保守及尿管氣囊壓迫治療好轉，未行輸血及2次手術止血治療;術后TUKEP組并發(fā)尿道中段狹窄l例，尿道外口狹窄l例，HoLEP組尿道外口狹窄l例，經尿道擴張及外口切開治療后好轉。l例組織粉碎器損傷膀胱粘膜，但未穿孔，延長留置尿管3天。術后本組尿失禁5例，經盆底肌群訓練及針灸理療等方法治療，隨訪4例半年內恢復，l例1年后恢復，均為暫時性尿失禁。l例組織粉碎器損傷膀胱粘膜，但未穿孔，延長留置尿管3天。兩組均無死亡、永久性尿失禁、直腸損傷、經尿道電切綜合征（TURS）及術后出血行輸血、二手術等嚴重合并癥。

3 討論

經尿道前列腺電切術（TURP）是治療BPH國內外均認可的金標準[2]，主要適用于治療前列腺體積在80ml以下的BPH患者，隨著腺體增大，手術時間延長，出血多，經尿道電切綜合征（TURS）等風險明顯增加，需輸血幾率約2%～5%，尿失禁約1%～2.2%，膀胱頸攣縮約4%，尿道狹窄約3.8%[3]。離子雙極電切系統(tǒng)切割時組織表面溫度為40℃～70℃，熱穿透度為0.5～l.Omm;其通過雙極電極，在局部構成回路，電流不通過人體，采用生理鹽水為術中沖洗液，術中TURS發(fā)生率減少，拓寬了手術適應癥，降低了手術風險[4]。我國學者在此基礎上進一步提出TUKEP，其模仿手指剜除前列腺的方法，以鏡鞘推剝?yōu)橹?，將增生的腺體與外科包膜剝離，等離子電切環(huán)僅需用于打斷少數相連的纖維條索及血管，具有出血少，組織切除徹底，復發(fā)率低優(yōu)點[5]。鈥激光是一種安全高效的脈沖式激光，波長為位于水的吸收峰值范圍內，具有極佳的切割、汽化功能;鈥激光對人體組織的穿透深度僅為0.4mm，對其周圍組織產生的熱損傷高度局限，HoLEP主要通過鈥激光的爆破力量，分離腺體與包膜間的連接，而極少用鏡鞘撬剝增生的腺體，是進行前列腺剜除的理想工具，同時鈥激光能治療多種合并疾病，如腫瘤、狹窄、結石等[6]。

術后尿失禁是前列腺剜除術的嚴重并發(fā)癥。本組患者術后尿失禁5例，經盆底肌群訓練等方法治療1年后全部恢復，均為暫時性尿失禁。國內外報道尿失禁發(fā)生率高低不等，Krambeck等[7]報道1065例HoLEP術，尿失禁發(fā)生率1.41%;陳斌等[8]報道123例TUKEP，17例尿失禁，分析其解剖原因可能為術前前列腺增生腺體較大，剜除后前列腺窩空虛，尿道壓力顯著降低，而尿道外括約肌暫時性功能失調導致。手術原因可因內括約肌破壞，鏡鞘撬動壓迫外括約肌，造成其機械損傷引起，而較粗的等離子電切鏡鞘及剜除方式導致TUKEP更易引起暫時性尿失禁。

筆者的體會：①經尿道剜除術對于較大前列腺有優(yōu)勢，包膜及腺體易分離，遇到粘連嚴重分界不清者可選擇TUPEK，易于避免包膜穿破及止血;②術中注意適量保留膀胱頸部及前列腺尖部粘膜，避免局部反復高能量電凝及燒灼，以鏡鞘剜除腺體時盡量避免以外括約肌為支點，避免括約肌熱及機械損傷，預防尿失禁發(fā)生，并在術后早期常規(guī)開始行盆低肌訓練。

綜上所述經尿道鈥激光及等離子前列腺剜除術治療BPH有以下幾點優(yōu)勢：切除效率高，出血少，包膜穿孔及電切綜合癥合并癥少;組織穿透度淺，熱損傷小，術后永久性尿失禁少，勃起功能基本不受影響;血凝固層薄、組織結痂輕，術后出血幾率小，住院時間短，兩種剜除方法效果均滿意，近期療效相當，均有安全、微創(chuàng)、恢復快等優(yōu)點，值得推廣。鑒于本研究屬短期小樣本回顧性分析，觀點難免偏頗，有待大樣本前瞻性隨機對照試驗來證實。

參考文獻

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[6]邵光峰，袁明振，馬永濤等，經尿道鈥激光前列腺剜除術治療良性前列腺增生的臨床應用及評價[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，S （14）：13-16.

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[8]陳斌，鄭嘉欣，張開顏等，經尿道前列腺剜除術與電切術治療不同質量良性前列腺增生的前瞻性研究[J].中華泌尿外科雜志，2013， 34 （08）：608-612.