聞春月 陳文莉

【摘要】目的：探討問題解決療法對維持性血液透析患者生存質(zhì)量的影響。方法：選擇在我院透析中心維持性血液透析（ MHD）3個(gè)月以上患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各40例，對照組實(shí)施常規(guī)治療，干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上加以問題解決療法干預(yù)，干預(yù)周期為3個(gè)月，使用腎病生存質(zhì)量量表（KDQOL-SF^TM量表）比較干預(yù)前后2組患者生存質(zhì)量水平。結(jié)果：干預(yù)三個(gè)月后，干預(yù)組生存質(zhì)量總評分高于干預(yù)前及對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中在心理健康領(lǐng)域的評分增長顯著。結(jié)論：問題解決療法可以改善維持性血液透析患者生存質(zhì)量，可能是通過提高患者的應(yīng)對技巧及解決問題的能力，提高心理健康相關(guān)領(lǐng)域的生存質(zhì)量有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】問題解決療法;血液透析;生存質(zhì)量;KDQOL-SF^TM量表

終末期腎?。‥nd stage renal disease，ESRD）是威脅人類健康的重要疾病之一，由于腎源的限制，血液透析和腹膜透析成為主要的治療手段，近年來隨著腹透和血透技術(shù)的不斷改進(jìn)，透析患者生存率越來越高，有效改善透析患者的生存質(zhì)量成為臨床工作者愈發(fā)關(guān)注的問題。生存質(zhì)量是一個(gè)綜合性的評價(jià)指標(biāo)，評測生存質(zhì)量有利于判斷ESRD患者的治療效果，掌握患者生理、心理、社會等各方面的綜合情況，從而選擇正確的治療方案，并能判斷患者的預(yù)后[1]。KDQOL_SF^TM量表是國際上一種專門用于評估透析和腎臟病患者生存質(zhì)量的量化表，其結(jié)果能比較合理和全面地反映透析患者的生存質(zhì)量[2]。問題解決療法（Problem-solving Therapy，PST）旨在增進(jìn)患者的問題解決能力，建立良好的人際關(guān)系，培養(yǎng)積極的社會適應(yīng)能力，是一種短程心理治療理論技術(shù)[3]。本研究將PST應(yīng)用到MHD患者的干預(yù)中，對其生存質(zhì)量起到積極影響，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 對象與方法

我院血透中心MHD患者80例，其中男44例，女36例，年齡20～60歲，平均年齡（50.12±14.23）歲，透析齡（33.14±16.62）月。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～60周歲;意識清楚;臨床診斷為慢性腎臟病5期且行規(guī)律血液透析治療>3個(gè)月;有閱讀能力且自愿參加并簽署知情同意書。將80例MHD患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各40例，對照組實(shí)施常規(guī)治療，干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上加以PST干預(yù)，干預(yù)周期為3個(gè)月，并使用KDQOL_SF^TM量表分別評估干預(yù)前后2組患者生存質(zhì)量水平。PST干預(yù)：成立由腎臟病?？漆t(yī)師和護(hù)士組成的教育指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)（其中醫(yī)生2名，營養(yǎng)師1名，護(hù)士8人），經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)PST干預(yù)流程及操作規(guī)范，分工協(xié)作，共同管理干預(yù)組患者。具體操作分為以下六個(gè)步驟： （1）向患者介紹治療的目的與PST在慢性病中的應(yīng)用，取得患者的信任與配合，解釋日常問題、壓力、情緒、疾病的癥狀、病人的應(yīng)對反應(yīng)之間的聯(lián)系;（2）界定問題和確立目標(biāo)：研究者通過與患者的深入訪談，了解患者心理、生理及家庭社會狀況，并詳細(xì)了解每位患者當(dāng)下透析方案、水鹽控制情況、營養(yǎng)狀態(tài)、鈣磷代謝問題、血管通路維護(hù)情況、常見并發(fā)癥的控制狀態(tài)等，根據(jù)每位患者的情況，指導(dǎo)患者列出希望得到解決的問題，如果問題多于一個(gè)，選擇當(dāng)前最重要的一個(gè);如果認(rèn)為這個(gè)問題太大，將其分解為若干個(gè)相對獨(dú)立的部分，將它們按問題解決的重要程度排序，先關(guān)注最為重要的部分。確立目標(biāo)，研究者積極引導(dǎo)協(xié)助患者確定自己的目標(biāo)，包括近期達(dá)到的目標(biāo)和長遠(yuǎn)目標(biāo)，目標(biāo)的確立要遵從適度原則，不能定的太高，以致無法達(dá)到而灰心失望，也不能定的太低，以致解決問題的效果不明顯。（3）集思廣益解決方案：研究者召集患者及其家屬、病友、醫(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)士組成一個(gè)小組，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行討論，將大家思路打開，從而產(chǎn)生盡可能多的解決方案。（4）評估和選擇解決方案：確立最優(yōu)方案，研究者與研究對象對產(chǎn)生的每一個(gè)解決方案進(jìn)行評價(jià)，指出各個(gè)方案的優(yōu)缺點(diǎn)，可能帶來的益處及會遇到的障礙，以一個(gè)可行方案為基礎(chǔ)，匯總其他方案的可取之處，形成一個(gè)最優(yōu)方案。（5）實(shí)施方案：研究者將最優(yōu)方案分解成幾個(gè)實(shí)施步驟，每完成一個(gè)步驟，就打勾，直到所有步驟全部完成，在這個(gè)過程中，患者積極參與，醫(yī)護(hù)與家屬鼓勵(lì)患者堅(jiān)定付諸實(shí)施。（6）評估方案：評估初效，調(diào)整方案并反饋到下一次行動中。

1.2 KDQOL-SF^TM表內(nèi)容及評估方法

KDQOL-SFlM表包含11個(gè)領(lǐng)域43項(xiàng)的腎臟病和透析相關(guān)生存質(zhì)量（ KDTA）和8個(gè)領(lǐng)域共36項(xiàng)一般健康相關(guān)生存質(zhì)量（SF-36）兩部分，其中KDTA包括：癥狀與不適（SPL）、腎臟病對日常生活的影響（EKD）、腎臟病給生活帶來的負(fù)擔(dān)（BKD）、工作狀況（ws）、認(rèn)知功能（CF）、社交質(zhì)量（QSI）、性功能（SF）、睡眠（ Sleep）、社會支持（SoS）、透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)（DSE）、患者滿意度1項(xiàng)。SF-36包括：體能（PF）、體力所致的工作和生活受限（RP）、情感所致的工作和生活的影響（RE）、社會功能（SocF）、情感狀況（EWB）、疼痛（Pain）、精力狀況（Energ），總體健康狀況（GH）[2]。生存質(zhì)量的評分按照KDQOL_SFlMl.2量表的計(jì)分規(guī)則[2]，經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換計(jì)算量表的原始得分，再計(jì)算總分和各個(gè)領(lǐng)域的最終得分，范圍0～100分，分值越高，代表生存質(zhì)量越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，2組計(jì)量資料之間的比較組間采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前對照組、干預(yù)組生存質(zhì)量總評分及各領(lǐng)域評分相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后對照組、干預(yù)組生存質(zhì)量總評分相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）：干預(yù)組干預(yù)前后生存質(zhì)量總評分相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體各領(lǐng)域評分見表1。

3 討論

與ESRD相關(guān)的治療方案通常導(dǎo)致患者生活方式的改變，同時(shí)對患者和照顧者也有極高要求。透析治療的獨(dú)特性給患者帶來了各種挑戰(zhàn)，包括改變?nèi)粘Ｋ吣Ｊ健嬍?、液體攝入限制、藥物服用依從以及社會角色和關(guān)系的改變。對透析患者來說，無法解決與治療相關(guān)的一些變化可能會帶來致命的后果。如果不能發(fā)展出更適應(yīng)的應(yīng)對方式，則更有可能繼續(xù)經(jīng)歷心理痛苦的癥狀，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量[4]。PST提供了一個(gè)理論基礎(chǔ)，使臨床醫(yī)生能夠幫助患者識別更適應(yīng)的應(yīng)對方式，從而使患者能夠有效地應(yīng)對這些挑戰(zhàn)。PST還增進(jìn)了患者與臨床工作者間的相互信任和尊重，許多透析患者能夠在出現(xiàn)不良應(yīng)對或生活質(zhì)量下降的情況下，與管轄醫(yī)生建立關(guān)系，增加早期干預(yù)的機(jī)會。干預(yù)后干預(yù)組生存質(zhì)量總評分高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明PST可以有效提高患者生存質(zhì)量。從表l可以看出干預(yù)后干預(yù)組在CF、QSI、SoS、EWB、RE、SocF領(lǐng)域評分較對照組增長且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因是接受PST干預(yù)的患者比未接受PST的患者更有可能從積極的方向感知問題，對所面臨的問題有更清楚的認(rèn)知，并使用積極的應(yīng)對技巧，從而提高M(jìn)HD患者解決問題的能力和心理健康相關(guān)的生活質(zhì)量。同時(shí)PST極大的發(fā)揮了患者主觀能動性，鼓勵(lì)患者在出現(xiàn)問題后積極主動尋求幫助，尋求解決辦法，主動與家屬及醫(yī)務(wù)人員溝通聯(lián)系，這都有利于患者心理健康、情感相關(guān)的生活質(zhì)量的改善。有研究發(fā)現(xiàn)對維持性血液透析患者實(shí)施個(gè)體化干預(yù)的同時(shí)，對患者及其主要家庭成員實(shí)施集體化干預(yù)，能更好的改善患者的生存質(zhì)量[5]。這說明MHD患者與其照顧者保持有效的溝通是有必要的，而PST恰巧提供了這一機(jī)會。本次研究通過PST干預(yù)療法，從患者現(xiàn)實(shí)問題的解決和正常的社會適應(yīng)入手，注重來訪者解決問題能力的發(fā)展和主動應(yīng)對現(xiàn)實(shí)的心理經(jīng)驗(yàn)的積累，提高患者的應(yīng)對能力，在一定程度上有效控制了患者的臨床癥狀，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量。本研究通過3個(gè)月的PST干預(yù)，40例MHD患者生存質(zhì)量總評分明顯升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明PST能在一定程度上提高M(jìn)HD患者生存質(zhì)量，可以臨床推廣應(yīng)用。本研究是小樣本、單中心、短周期干預(yù)，亦有一定的局限性，未來在不同的人群中進(jìn)行大規(guī)模的試驗(yàn)是有必要的，未來的研究應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，以觀察問題解決療法對MHD患者遠(yuǎn)期效果。

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