王吉選，胡艷紅，張宏偉，彭 晨

(1.唐山市第二醫(yī)院 ICU，河北 唐山 063000；2. 唐山市協(xié)和醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，河北 唐山 063000)

C反應(yīng)蛋白(CRP)是存在于血漿中的一種急性反應(yīng)蛋白，也是一種炎癥的標(biāo)志物[1]，在急性創(chuàng)傷、感染、炎性疾病以及腫瘤性疾病時，在炎癥因子尤其是IL-6的刺激下由肝細(xì)胞產(chǎn)生。近年來大量研究表明CRP在急性心肌梗死、肺栓塞、肺癌、結(jié)直腸癌、食管癌等患者的發(fā)病及預(yù)后方面起著重要作用。深靜脈血栓(DVT)是深靜脈腔內(nèi)血液超正常凝集，導(dǎo)致靜脈循環(huán)障礙，造成深靜脈功能不全，為臨床外科手術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一[2]。重癥創(chuàng)傷骨折患者常為多發(fā)性骨折，合并多發(fā)性損傷，目前關(guān)于CRP與重癥創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的關(guān)系尚無討論。我們通過回顧性分析2015年6月至2017年6月在河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷ICU接受治療的重癥創(chuàng)傷患者的臨床資料，探討術(shù)前CRP值與重癥創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后并發(fā)下肢DVT之間的相互關(guān)系，為重癥骨創(chuàng)傷患者術(shù)后發(fā)生DVT的預(yù)防和治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月1日至2017年6月30日在唐山市第二醫(yī)院ICU收治手術(shù)的329例重癥創(chuàng)傷骨折患者，大部分為多發(fā)骨折患者，合并肋骨骨折、胸部外傷、腹部外傷、顱骨骨折及面部骨折等。所有病例臨床資料完整，其中151例術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓，178例未出現(xiàn)下肢靜脈血栓，血栓總發(fā)生率為45.9%。男246例，女83例；年齡14～88歲，<40歲者173例，≥40歲者156例；吸煙者224例，不吸煙者105例；患有高血壓者46例，患糖尿病者29例，患冠心病者47例；體重指數(shù)(BMI)按照WHO BMI標(biāo)準(zhǔn)，>25 kg/m2為超重共174例，≤25 kg/m2者155例；開放性外傷患者77例，閉合性外傷患者252例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

遵照2012年發(fā)布的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)患肢腫脹、疼痛，活動后加重，抬高后減輕，靜脈血栓部位壓痛；(2)血漿D-二聚體>500 μg/L；(3)多普勒超聲檢查及深靜脈造影明確診斷。

1.3 方 法

取患者入院第一天清晨空腹靜脈血5 mL，分離血清，采用高敏感乳膠增強(qiáng)免疫比濁法檢測CRP含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件，臨界值確定使用ROC曲線進(jìn)行分析，對重癥創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后并發(fā)下肢DVT的影響因素分析采用單因素分析，對經(jīng)單因素分析有意義的變量應(yīng)用多因素Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CPR臨界值的確定

使用ROC曲線進(jìn)行分析，曲線下面積值為0.715(P<0.01)，具有準(zhǔn)確性。尤登指數(shù)=敏感性+特異性-1，該指數(shù)的最大值即為最佳臨界值，結(jié)果最佳臨界值為33.95 mg/L。見圖1。

分為高CRP組(CRP≥33.95 mg/L)與低CRP組(CRP<33.95 mg/L)再分析。

圖1 CRP臨界值的確定Fig 1 Cut off values of CRP in ROC curves

2.2 重癥創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后并發(fā)下肢DVT影響因素的單因素分析

將年齡，吸煙史，高血壓病史，糖尿病史，冠心病史，BMI，開放性創(chuàng)傷、CRP等指標(biāo)采用單因素分析比較不同組間的下肢DVT發(fā)生率，結(jié)果顯示重癥創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后并發(fā)下肢DVT與年齡、糖尿病史、冠心病史、BMI、CRP相關(guān)。見表1。

2.3 重癥創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后并發(fā)下肢DVT影響因素的多因素分析

為除外各因素之間的相互影響作用，對經(jīng)單因素分析有意義的變量(年齡、糖尿病史、冠心病史、BMI、CRP)應(yīng)用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)上述變量均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。以上各因素均為影響重癥創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的獨(dú)立因素。見表2。

表1重癥創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓相關(guān)因素的單因素分析

Tab 1 Single factor analysis of the related factors in patients with severe traumatic fractures who developed lower extremity deep venous thrombosis postoperatively

因素 發(fā)生DVT例數(shù)未發(fā)生DVT例數(shù)發(fā)生率(%)P年齡(歲)<406910439．88≥40827452．560．021吸煙史有10811648．21無436240．950．449高血壓史有232350．00無12815545．230．450糖尿病史有191065．52無13216844．000．026冠心病史有341372．34無11716541．490．000BMI(kg/m2)>25987656．32≤255310234．190．000開放傷是294837．66否12213048．410．098CRP高772178．57低7415732．030．000

表2重癥創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓相關(guān)因素的多因素分析

Tab 2 Multiple factors analysis of related factors in patients with severe traumatic fractures who developed lower extremity deep venous thrombosis postoperatively

因素Exp(B)95%CIP年齡2．3131．2524-4．27180．007糖尿病史20．0716．2777-64．17130．000冠心病史5．9812．5900-13．81160．002BMI9．0514．5312-18．07910．000CRP27．34712．5843-59．42810．000

3 討 論

骨創(chuàng)傷后的患者機(jī)體受到刺激后肢體制動以及局部腫脹等因素導(dǎo)致靜脈血液循環(huán)流速減慢，血管壁損傷，血液處于高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致血液瘀滯，血栓形成[4-5]。少數(shù)血栓能局限于形成部位或者自行消退，而大多數(shù)經(jīng)體循環(huán)流動到肢體的深靜脈中，最常見的為下肢DVT。一旦血栓脫落可引起肺栓塞，危及生命，有些晚期可以遺留靜脈炎綜合征，影響患者的康復(fù)及生命安全。重癥創(chuàng)傷骨折患者大多為多發(fā)骨折，甚至合并胸部骨折、顱骨骨折、面部骨折等，因此發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險較一般骨折明顯增大。

曾有研究表明CRP作為炎癥介質(zhì)與DVT的發(fā)生發(fā)展有著密切的聯(lián)系[6-8]。血栓形成的產(chǎn)物可以引起炎癥反應(yīng)，同時炎癥反應(yīng)又促進(jìn)高凝狀態(tài)，炎癥因子在DVT的形成中起了至關(guān)重要的作用。CRP作為一種炎癥反應(yīng)蛋白，其血清檢測的增高可能反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的激活，它啟動機(jī)體的凝血瀑布反應(yīng)，并且通過激活補(bǔ)體，啟動外源性凝血機(jī)制，加速血栓的進(jìn)一步形成。但是CRP在很多病理情況下均可以出現(xiàn)增高，尤其我們分析的重癥創(chuàng)傷骨折患者，常合并有多處損傷，如何能說明術(shù)前CRP的值與重癥創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT二者之間有單獨(dú)聯(lián)系，這個問題值尚需進(jìn)一步探討。

眾所周知，骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT與很多因素相關(guān)(比如年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、心臟病、BMI、骨折部位、是否服用抗凝藥物、臥床時間、以及一些炎癥指標(biāo)等)。有文獻(xiàn)報道，年齡增高對DVT的形成有重要影響[9-10]，高齡的患者常有合并癥發(fā)生，血管的功能出現(xiàn)退化，血液粘稠度增加，血流減慢，病情對于創(chuàng)傷的承受能力減弱，術(shù)后臥床時間也較年輕人延長，因此成為骨折術(shù)后發(fā)生DVT的高危人群。李錫生等[11]在探討一般骨折患者術(shù)后出現(xiàn)DVT的研究中發(fā)現(xiàn)年齡>60歲發(fā)生DVT的風(fēng)險是普通人群的2.016倍，是術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立危險因素?？紤]到我們選取的為重癥創(chuàng)傷患者，合并多發(fā)骨折，因此年齡上我們以40歲為分界，經(jīng)過單因素及多因素分析顯示，>40歲的患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的幾率明顯增高，并且是重癥創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的獨(dú)立影響因素。Hossain等[12]認(rèn)為吸煙對血管結(jié)構(gòu)及血液粘稠度具有影響，是DVT形成的危險因素。還有研究指出高血壓、糖尿病、冠心病對患者血流變有明顯的影響，損傷血管壁，使血液處于高凝的狀態(tài)，也是深靜脈血栓形成的危險因素[13-14]。

本項研究選取了重癥骨折患者的一般狀況指標(biāo)(年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、心臟病、BMI、是否開放性損傷以及術(shù)前CRP)，通過術(shù)前對重癥骨折患者進(jìn)行評估，來預(yù)測患者術(shù)后出現(xiàn)DVT的風(fēng)險性。通過單因素分析我們發(fā)現(xiàn)患者的年齡、糖尿病史、冠心病史、BMI、CRP是重癥創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后并發(fā)下肢DVT的影響因素。高血壓病史、是否開放傷并不能作為重癥創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后并發(fā)DVT的評估指標(biāo)。雖然我們證明了CRP是重癥創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后并發(fā)下肢DVT的影響因素，但是重癥創(chuàng)傷骨折患者病情重，并且可能合并除骨折外的其他損傷，術(shù)前很有可能出現(xiàn)炎癥指標(biāo)增高的情況，因此往往下肢DVT的發(fā)生是由多種因素相互影響發(fā)生的結(jié)果，很少由單一因素引起。為了除外各混雜因素之間的相互干擾，我們又將這些可能影響因素進(jìn)行多因素分析，找出能夠影響重癥創(chuàng)傷患者術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立影響因素。通過研究我們發(fā)現(xiàn)，不但術(shù)前CRP是重癥創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后并發(fā)下肢DVT的獨(dú)立危險因素，而且年齡、糖尿病史、冠心病史、BMI也是其獨(dú)立危險因素。

本研究結(jié)果提示，對于年齡>40歲，糖尿病病史、冠心病病史的患者，尤其是術(shù)前CRP高于33.95 mg/L的患者是重癥創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的預(yù)防重點(diǎn)。

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