孫 峰，寧同波，崔 皓

(1.威海市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，山東 威海 264400；2.威海市中心醫(yī)院 手術(shù)室， 山東 威海 264400)

1 臨床資料

患者，男，49歲，因“左眼視力下降伴頭痛1月余”于2015年10月2日來(lái)威海市中心醫(yī)院眼科就診，行鞍區(qū)MRI檢查示：右側(cè)顳頂部顱板下梭形異常信號(hào)，硬膜外血腫？幕上腦室積水、擴(kuò)張。遂以“右側(cè)顳頂部硬膜外血腫、腦積水”收入威海市中心醫(yī)院神經(jīng)外科。追問(wèn)病史，自訴20余年前頭部外傷，當(dāng)時(shí)無(wú)特別不適，未處置。無(wú)高血壓、糖尿病、肝炎結(jié)核病史。查體：除雙眼視力下降外未見(jiàn)陽(yáng)性體征。完善檢查：頭CT示：右側(cè)顳頂部顱板下梭形密度影，符合硬膜外血腫鈣化，側(cè)腦室積水?dāng)U張(圖1)。全麻下行“開(kāi)顱血腫清除術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)顱骨內(nèi)板反應(yīng)性增生，硬膜下一骨化性腫物與硬腦膜粘連緊密，十字切開(kāi)硬膜予以剝離，見(jiàn)腫物外壁似龜甲狀，分塊切除，見(jiàn)腫物內(nèi)容物呈“綠豆沙”樣(圖2)，分塊挖出，內(nèi)見(jiàn)混有鈣化塊。腫物內(nèi)側(cè)壁鈣化與蛛網(wǎng)膜無(wú)粘連，分塊切除。腦組織受壓明顯，萎縮較重，搏動(dòng)尚可。術(shù)中病理示壞死組織。術(shù)中診斷硬膜下血腫鈣化。術(shù)后病理回報(bào)陳舊性血腫伴鈣化(圖3)。術(shù)后患者自覺(jué)雙眼視力較前稍有改善，未再頭痛，但出現(xiàn)癲癇大發(fā)作1次，給予苯巴比妥、地西泮對(duì)癥治療，后康復(fù)出院。隨訪2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年無(wú)癲癇發(fā)作及其他頭部不適。

2 討 論

圖1 右顳頂混雜密度影，側(cè)腦室擴(kuò)大Fig 1 CT: A huge convex lesion mixed density over the right parieto-temporal area with ventriculomegaly

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma, CSDH)是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，好發(fā)于小兒及老年人，占顱內(nèi)血腫的10%，占硬膜下血腫的25%[1]，但鈣化型的CSDH少見(jiàn)，約占慢性硬膜下血腫的0.3%～2.7%[2-3]。

鈣化型CSDH往往病史較長(zhǎng)，癥狀出現(xiàn)較晚，呈進(jìn)行性加重。此需要相應(yīng)的代償機(jī)制緩解顱內(nèi)壓不斷增高，如老年人腦萎縮使顱腔容積相對(duì)增大，分析本例患者，雙側(cè)腦室擴(kuò)張是其代償因素。該患者顱腦CT雙側(cè)腦室擴(kuò)張，非腦積水及腦萎縮表現(xiàn)，且患者無(wú)顱高壓癥狀，綜合考慮為患者自然生理表現(xiàn)，大的腦室為血腫占位提供了緩沖空間。

A: 術(shù)中切開(kāi)腫物；B: 取出的腫物內(nèi)容物圖2 內(nèi)容物呈爛泥樣改變Fig 2 Brown mud-like content

鈣化型CSDH的CT可表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形、半月形或梭形低或等或高密度影，部分內(nèi)有環(huán)形分隔或條狀高密度影，中線結(jié)構(gòu)不同移位，側(cè)腦室受壓變形，大部分內(nèi)膜呈高密度影[4]。本例首診醫(yī)師根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為典型硬膜外血腫表現(xiàn)為“凸透鏡形”，硬膜下血腫表現(xiàn)為“新月形”，導(dǎo)致未能準(zhǔn)確診斷。因此，臨床工作中應(yīng)注意病例的復(fù)雜性，對(duì)于形狀不規(guī)則，密度不均勻的硬膜下血腫應(yīng)結(jié)合患者的發(fā)病原因及CT增強(qiáng)掃描或磁共振檢查以明確[5]。

鈣化型CSDH首選骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，單純鉆孔引流術(shù)幾乎無(wú)效[6]，已機(jī)化的血腫粘連重，引流術(shù)術(shù)后易出現(xiàn)血腫殘留、出血、癲癇、復(fù)發(fā)等，需清除分隔和切除血腫包膜。本例患者誤診選擇開(kāi)顱手術(shù)，未影響治療效果。術(shù)后出現(xiàn)癲癇并發(fā)癥，可能與血腫清除腦組織移位有關(guān)。

[1] 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].第1版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:442-444.

[2] Lplikcioglu AC, Akkas O, Sungur R. Ossified chronic subdural hematoma: case report[J]. J Trauma,1991,31(2):272-275.

[3] Yang HZ, Tseng SH, Chen Y,et al. Calcified chronic subdural hematoma—casereport[J]. Tzu Chi Med J,2004,16(4):261-265.

[4] 呂春雷,孫麗軍,齊兆鵬,等.外傷史為10年的慢性硬膜下血腫機(jī)化一例報(bào)道[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(11):1171.

[5] 林斌,何俊,魏平波.機(jī)化型慢性硬膜下血腫1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中外醫(yī)學(xué)研究, 2013,11(18):154-155.

[6] 馮瑪靜,高樹(shù)山,呂中華,等.手術(shù)治療機(jī)化型慢性硬膜下血腫的探討[J].浙江創(chuàng)傷外科,2012,17(3):380-381.