孫 峰，寧同波，崔 皓

(1.威海市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，山東 威海 264400；2.威海市中心醫(yī)院 手術(shù)室， 山東 威海 264400)

1 臨床資料

患者，男，49歲，因“左眼視力下降伴頭痛1月余”于2015年10月2日來威海市中心醫(yī)院眼科就診，行鞍區(qū)MRI檢查示：右側(cè)顳頂部顱板下梭形異常信號(hào)，硬膜外血腫？幕上腦室積水、擴(kuò)張。遂以“右側(cè)顳頂部硬膜外血腫、腦積水”收入威海市中心醫(yī)院神經(jīng)外科。追問病史，自訴20余年前頭部外傷，當(dāng)時(shí)無特別不適，未處置。無高血壓、糖尿病、肝炎結(jié)核病史。查體：除雙眼視力下降外未見陽性體征。完善檢查：頭CT示：右側(cè)顳頂部顱板下梭形密度影，符合硬膜外血腫鈣化，側(cè)腦室積水?dāng)U張(圖1)。全麻下行“開顱血腫清除術(shù)”，術(shù)中見顱骨內(nèi)板反應(yīng)性增生，硬膜下一骨化性腫物與硬腦膜粘連緊密，十字切開硬膜予以剝離，見腫物外壁似龜甲狀，分塊切除，見腫物內(nèi)容物呈“綠豆沙”樣(圖2)，分塊挖出，內(nèi)見混有鈣化塊。腫物內(nèi)側(cè)壁鈣化與蛛網(wǎng)膜無粘連，分塊切除。腦組織受壓明顯，萎縮較重，搏動(dòng)尚可。術(shù)中病理示壞死組織。術(shù)中診斷硬膜下血腫鈣化。術(shù)后病理回報(bào)陳舊性血腫伴鈣化(圖3)。術(shù)后患者自覺雙眼視力較前稍有改善，未再頭痛，但出現(xiàn)癲癇大發(fā)作1次，給予苯巴比妥、地西泮對(duì)癥治療，后康復(fù)出院。隨訪2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年無癲癇發(fā)作及其他頭部不適。

2 討 論

圖1 右顳頂混雜密度影，側(cè)腦室擴(kuò)大Fig 1 CT: A huge convex lesion mixed density over the right parieto-temporal area with ventriculomegaly

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma, CSDH)是神經(jīng)外科常見疾病，好發(fā)于小兒及老年人，占顱內(nèi)血腫的10%，占硬膜下血腫的25%[1]，但鈣化型的CSDH少見，約占慢性硬膜下血腫的0.3%～2.7%[2-3]。

鈣化型CSDH往往病史較長，癥狀出現(xiàn)較晚，呈進(jìn)行性加重。此需要相應(yīng)的代償機(jī)制緩解顱內(nèi)壓不斷增高，如老年人腦萎縮使顱腔容積相對(duì)增大，分析本例患者，雙側(cè)腦室擴(kuò)張是其代償因素。該患者顱腦CT雙側(cè)腦室擴(kuò)張，非腦積水及腦萎縮表現(xiàn)，且患者無顱高壓癥狀，綜合考慮為患者自然生理表現(xiàn)，大的腦室為血腫占位提供了緩沖空間。

A: 術(shù)中切開腫物；B: 取出的腫物內(nèi)容物圖2 內(nèi)容物呈爛泥樣改變Fig 2 Brown mud-like content

鈣化型CSDH的CT可表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形、半月形或梭形低或等或高密度影，部分內(nèi)有環(huán)形分隔或條狀高密度影，中線結(jié)構(gòu)不同移位，側(cè)腦室受壓變形，大部分內(nèi)膜呈高密度影[4]。本例首診醫(yī)師根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為典型硬膜外血腫表現(xiàn)為“凸透鏡形”，硬膜下血腫表現(xiàn)為“新月形”，導(dǎo)致未能準(zhǔn)確診斷。因此，臨床工作中應(yīng)注意病例的復(fù)雜性，對(duì)于形狀不規(guī)則，密度不均勻的硬膜下血腫應(yīng)結(jié)合患者的發(fā)病原因及CT增強(qiáng)掃描或磁共振檢查以明確[5]。

鈣化型CSDH首選骨瓣開顱血腫清除術(shù)，單純鉆孔引流術(shù)幾乎無效[6]，已機(jī)化的血腫粘連重，引流術(shù)術(shù)后易出現(xiàn)血腫殘留、出血、癲癇、復(fù)發(fā)等，需清除分隔和切除血腫包膜。本例患者誤診選擇開顱手術(shù)，未影響治療效果。術(shù)后出現(xiàn)癲癇并發(fā)癥，可能與血腫清除腦組織移位有關(guān)。

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